張愛民，張 濤，李日恒，楊季紅，陳 治

（河北大學附屬醫(yī)院普外科，河北 保定 071000）

脾切除術后門靜脈血栓形成的診斷及治療策略

張愛民，張 濤，李日恒，楊季紅，陳 治

（河北大學附屬醫(yī)院普外科，河北 保定 071000）

目的 探討脾切除術后門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）成因及診斷和治療策略。方法 回顧分析河北大學附屬醫(yī)院普外科2010年1月至2013年1月，16例脾切除術后PVT形成患者的臨床及影像學資料并對其進行分析、總結。結果 135例患者脾切除術后有16例（11.85%）發(fā)生PVT，所有患者均經彩色多普勒超聲及增強CT檢查確診。對比術前術后門靜脈直徑（1.53±0.19）cm vs （0.91±0.19）cm、脾靜脈直徑（1.36±0.27）cm vs （0.75±0.19）cm、門靜脈血流速度（10.33±1.98）cm/s vs （13.56±2.31）cm/s，血栓組較非血栓組差異有統計學意義。結論 術前門靜脈直徑及血流速度對于預測術后PVT形成有指導作用。PVT一經確診，及時抗凝祛聚治療，介入治療也不失為一種較好的選擇手段。

門靜脈血栓；脾切除；治療

脾切除術廣泛應用于脾外傷、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或惡性的（如淋巴肉瘤）腫瘤、囊腫、胃體部癌、肝內型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進等疾病。術后可能出現的并發(fā)癥包括出血、繼發(fā)性感染、急性胰腺炎、爆發(fā)性脾切除術后感染以及門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）并門靜脈炎。以PVT較為嚴重，其發(fā)生率15.6%～40%[1-3]。各家報道不一，究其原因及處理方法仍尚待研究，迫切需要研究和開發(fā)PVT的早期預測指標來指導臨床工作，并進行行之有效的針對性治療。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

脾切除病例135例，男性85例，女性50例，平均年齡48歲，所有研究對象均經其家屬知情同意后參加本研究。術前均行彩超及腹部CT檢查，血栓組行門靜脈超聲及腹部增強CT檢查，記錄門靜脈、脾靜脈直徑及血流速度。脾切除原因見表1，最常見的病因主要是門靜脈高壓。血栓組與非血栓組間一般資料，如性別、年齡、平均病程比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 脾切除原因及術后門靜脈血栓形成的數據分析

1.2 超聲的觀察測定

術前l(fā) d及術后l周分別行彩色多普勒超聲檢查觀察門靜脈血流情況，測量時為保證精確性，應反復測量3次最大門靜脈、脾靜脈血流速度及門靜脈主干、脾靜脈直徑，并取其平均值。

1.3 治療措施

保守治療：低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射1次/12小時，尿激酶50×104U/d，靜脈微量泵入，2.1 mL/h?？诜c溶阿司匹林抗血小板聚集，適當應用丹參川芎嗪、低分子右旋糖酐等祛聚藥物。加強保肝：禁用對肝臟功能有損害的藥物，靜脈應用舒肝寧注射液、還原性谷胱甘肽或異甘草酸鎂保肝。對于無明顯感染跡象患者不常規(guī)預防性應用抗生素，并根據臨床表象不同給以對癥治療。在2012年后的患者采用門靜脈經皮穿刺置管，用微量泵尿激酶進行早期持續(xù)溶栓效果明顯。

1.4 統計學方法

數據用SPSS13.0統計軟件包分析，結果以均數±標差表示，組間均數的比較以t檢驗進行統計分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門靜脈血栓形成的表現

（1）以非特異性消化道癥狀為主，包括惡心、食欲減低、納差等共13例。（2）其中11例患者出現不同程度的發(fā)熱，體溫波動于37.5～39.8℃，熱型不固定，持續(xù)時間一般為1～2周，以出現血栓后1周體溫最高。（3）10例患者出現腹部脹滿不適，腹脹以上腹部為主，移動性濁音陽性者2例。（4）腹痛，主要表現為持續(xù)性鈍痛，以上腹部為主，1例患者伴發(fā)腸系膜上靜脈血栓，出現腹膜刺激征。（5）化驗檢查：16例術后當天/術后第1天即可出現血小板升高，（450～1 300）×109/L，峰值在7～15 d。

2.2 門靜脈血栓形成的影像學特點

出現PVT形成的患者均經門靜脈系統超聲或增強CT檢查明確診斷。表現為門靜脈、殘余脾靜脈或腸系膜上靜脈內徑增寬并探及實質性回聲，血流變細，完全阻塞時血流信號消失，栓塞遠端靜脈擴張。增強CT提示CT典型征象是門靜脈腔內出現不強化低密度條狀或塊狀病灶。（圖1—2）

圖1 超聲顯示門靜脈內血栓形成

圖2 增強CT顯示門靜脈內血栓形成

2.3 門靜脈、脾靜脈直徑、門靜脈血流速度在血栓組及非血栓組術前術后的差異比較

血栓組術前門靜脈直徑（1.53±0.19）cm較非血栓組（0.91±0.19）cm增粗明顯（P＜0.05）。血栓組術前脾靜脈直徑（1.36±0.27）cm較非血栓組（0.75±0.19）cm增粗明顯。血栓組患者（n=16）術前門靜脈流速為（10.33±1.98）cm/s，非血栓組（n=119）術前門靜脈血流流速為（13.65±2.31）cm/s，2組差異有統計學意義（P＜0.05）。（表2—3）。

門靜脈血流流速與直徑的關系：16例患者術前門靜脈最大流速為9.80～18.60 cm/s，直徑1.30～2.20 cm，平均（1.53±0.19）cm，門靜脈最大流速與直徑的相關直線回歸方程為：y=1.852-0.015x（F=13.932，P＜0.01），證明門靜脈最大流速與門靜脈直徑有直線負相關關系。

表2 血栓組與非血栓組門靜脈脾靜脈直徑比較

表3 血栓組與非血栓組術前門靜脈脾靜脈血流速度比較

2.4 治療效果

16例術后出現PVT經治療后15例癥狀逐漸緩解（12例血栓消失，3例部分再通或側枝循環(huán)建立）。剩余1例因考慮惡性淋巴瘤，家屬拒絕進一步治療。

3 討論

目前研究表明PVT形成多數繼發(fā)于脾切除術，其表現是復雜多變，嚴重程度主要取決于血栓形成的病程[4-5]。 脾切除術后PVT形成的機制和成因目前仍不清楚，由于脾切除后血液中血小板將反跳性升高，因此很多學者認為，脾切除后PLT升高及高凝狀態(tài)是脾切除術后PVT的主要原因[6]。

研究顯示，血栓組與非血栓組的術前門靜脈流速和門靜脈直徑的差異有統計學意義。本研究結果提示術前脾靜脈、門靜脈內徑增寬為脾切除術后PVT形成的一個危險因素?？赡苁怯捎谄⑶谐g后門靜脈血流量減少，門靜脈壓力下降加速了血栓的形成。此外，術后擴張的脾靜脈內血流緩慢，在高凝狀態(tài)下又促成了脾靜脈血栓形成。有研究指出，小于15 cm/s的門靜脈血流速度是PVT 的獨立危險因素，本研究發(fā)現門靜脈血流速度血栓組較非血栓組明顯減慢，一般降低至10 cm/s左右，說明門靜脈及脾靜脈血流速度的減慢是PVT出現的高危因素之一[7]。此外，研究結果同時顯示門靜脈最大流速與門靜脈直徑有直線負相關關系。因此，僅根據術前門靜脈最大流速和門靜脈脾靜脈的直徑，可能初步預測術后PVT的形成，術前、術后應用超聲檢查門脈系統對預測術后PVT的發(fā)生有重要意義。

由于PVT是一種少見性疾病，治療多采用以抗凝、溶栓、祛聚、活血等原則的非手術治療。但仍有部分患者對治療不敏感或出現血栓部分溶解而遺留臨床癥狀，甚至出現進一步肝功受損。所以，近年來國內外學者采取使用AngioJet導管置于經腸系膜上動脈并輔助輸注纖溶酶原激活劑（tPA）癥狀的成功治療PV和SMV血栓[9]。Lopera 等報道采用經皮置入導管置于門靜脈內直接取栓成功治愈2名患者并且無任何并發(fā)癥[10]。Zhou等人報道采用經肝穿刺或經皮機械血栓切除術成功留置AngioJet Rheolytic導管結合藥物溶栓，療效確切[11]。基于以上研究，河北大學附屬醫(yī)院在2012年后采用PVT經皮穿刺置管，用微量泵尿激酶持續(xù)泵入溶栓，所有采取此法的5例患者全部溶栓成功，且未出現并發(fā)癥，同時避免了不必要的腸切除術。經皮門靜脈穿刺置管尿激酶溶栓治療可降低長期的發(fā)病率和病死率。

PVT是嚴重而復雜的并發(fā)癥，須建立一套客觀評價指標，早期診斷、早期治療。彩色多譜勒超聲是首選影像學檢查方式。一經確診迅即溶栓及抗凝治療，對于部分合適患者可行介入治療。

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（責任編輯：高艷華）

Discussion on diagnosis and treatment in portal vein thrombosis after splenectomy

ZHANG Aimin, ZHANG Tao, LI Riheng, YANG Jihong, CHEN Zhi
(Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Objective To investigate the clinical characteristics of PVT in order to find out effective approaches on its diagnosis and treatment. Methods The clinical data of 135 consecutive patients with non-neoplastic liver cirrhosis who had undergone splenectomy from January 2010 to January 2013 in our institution were collected. Clinical and surgical characteristics of the patients who developed PVT postoperatively and those who did not develop PVT were compared. Results 135 patients after splenectomy in 16 cases (11.85%) occurred in PVT, all patients were confirmed by color Doppler ultrasound or contrast-enhanced CT examination. The comparison of preoperative, postoperative width of portal vein(1.53±0.19) cm vs (0.91±0.19) cm, splenic vein diameter (1.36±0.27) cm vs (0.75±0.19) cm, portal vein blood flow velocity (10.33±1.98) cm/s vs (13.65±2.31) cm/s were thrombus group than in non portal thrombosis group had significant difference. In 15 cases with thrombus dissolving anticoagulant therapy in whole or in part, of which 5 cases underwent percutaneous portal vein puncture and catheterization thrombolysis, followed up for 1 years without recurrence. Conclusion Preoperative portal vein diameter and blood flow velocity in predicting postoperative portal vein thrombosis has the function of guidance. Once PVT is diagnosed, timely anticoagulation therapy, interventional therapy should be considered as a good choice.

portal vein thrombosis; splenectomy; treatment

R65

A

1674-490X(2014)06-0016-05

2014-10-27

張愛民（1964—），男，河北樂亭人，主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科疑難病例及消化道腫瘤的微創(chuàng)治療。

張濤（1981—），男，河北保定人，主治醫(yī)師，博士，主要從事消化道腫瘤的診治，E-mail: zhtdou@163.com