張智源，屠冠軍

（1. 河北省保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071000；2. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

未顱骨牽引治療的頸椎陳舊性骨折脫位Ⅰ期前后前入路手術(shù)2例報(bào)告

張智源1，屠冠軍2

（1. 河北省保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071000；2. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

頸椎；陳舊性骨折脫位；顱骨牽引；手術(shù)治療

頸椎陳舊性骨折脫位臨床治療比較困難，臨床上常采用Ⅰ期后前或前后手術(shù)入路治療[1]，或顱骨牽引復(fù)位，前路鎖定鋼板植骨內(nèi)固定[2]。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科于2010年10月至2011年4月收治2例頸椎陳舊性骨折脫位病人，受傷至手術(shù)時(shí)間分別45 d和40 d，術(shù)前因其他原因未行顱骨牽引，Ⅰ期前后前聯(lián)合手術(shù)入路治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 患者簡要診治經(jīng)過

病例1，女，39歲，主因車禍外傷后頭皮出血，意識(shí)障礙3 h入中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科治療。入院診斷：顱骨骨折；左側(cè)急性硬膜外血腫；頭皮大面積撕脫傷；頸6椎體骨折；頸5椎體前脫位； 脊髓損傷；四肢完全性癱瘓；雙肺挫傷；肋骨骨折（圖1）。在神經(jīng)外科行大腦開顱血腫清除術(shù)，頭皮撕脫傷縫合術(shù)，治療33 d病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)骨科，在神經(jīng)外科住院期間，因頭部大面積撕脫傷和頭部血腫清除術(shù)手術(shù)切口靠近顱骨牽引定位點(diǎn)，未行顱骨牽引?；颊呷胱≈袊t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科時(shí)神志清楚、泌尿系感染、肺部感染、臀部壓瘡、頭部頸托壓瘡、低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂。經(jīng)積極治療后，體溫正常，各項(xiàng)指標(biāo)允許后，在全麻下行Ⅰ期前后前聯(lián)合手術(shù)入路，切開復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中脫位完全復(fù)位，手術(shù)過程順利。術(shù)后頸托固定，抗炎、脫水、化痰治療，痊愈出院。隨訪6個(gè)月，骨折脫位椎體間骨融合良好，未見內(nèi)固定失敗。術(shù)前術(shù)后脊髓功能評(píng)分無變化，癱瘓平面未見上升。

病例2，男，57歲，主因頭頸部外傷后四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙24 d收住中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。患者24 d前頭頸部被重物砸傷頭頸部，在當(dāng)?shù)亟o予頭部傷口清創(chuàng)縫合術(shù)及相應(yīng)處理，術(shù)后4 d呼吸困難，氣管切開后轉(zhuǎn)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科呼吸機(jī)輔助通氣治療20 d，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)骨科治療。入院診斷：頸7椎體壓縮骨折；頸6椎體前脫位；脊髓損傷；四肢完全性癱瘓；肺挫裂傷；肺部感染；肺不張；呼吸衰竭；右顴骨復(fù)合體骨折；鼻骨骨折；右額面挫裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后；右眶壁骨折；（圖2）。入中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科時(shí)神志清楚、泌尿系感染、肺部感染、肺不張、臀部壓瘡、低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂。患者外傷后因右顴骨復(fù)合體骨折、右眶壁骨折，未行顱骨牽引。其他治療情況同例1。隨訪5個(gè)月，隨訪情況大致同例1。

圖1 病例1相關(guān)影像學(xué)資料

圖2 病例2相關(guān)影像學(xué)資料

2 手術(shù)簡要過程

全麻麻醉成功后，平臥位，頸部、肩部墊枕；首先前路，取頸部右側(cè)橫切口，顯露脫位椎體及下位傷椎，切除二者之間的纖維環(huán)及髓核，刮除間盤終板軟骨，松解二者之間的間盤間隙，沖洗，切口填塞紗布，暫臨時(shí)縫合切口。患者改俯臥位，術(shù)野重新消毒，鋪單，取頸部后正中切口（后路），逐層切開，拍片定位，顯露脫位頸椎及下位傷椎的棘突、椎板、側(cè)塊。松解脫位的小關(guān)節(jié)突周圍的軟組織，撬撥復(fù)位，復(fù)位后，傷椎和下位椎體側(cè)塊植入萬向螺釘，放置連接棒和橫連加壓固定，沖洗，脫位椎骨及下位椎骨的椎板及小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)制成粗糙面，人工骨植骨，放置引流，縫合切口。患者再次改平臥位，術(shù)野再次消毒、鋪單，拆開頸前部切口臨時(shí)縫線，顯露脫位頸椎和下位頸椎的椎間隙，自體骨植入二者之間，鎖定鋼板固定[3]，沖洗，放置引流，縫合頸前部切口。術(shù)畢。

3 討論

3.1 院前搶救及相關(guān)科室治療的重要性

2例患者入中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科前均在其他科室治療。根據(jù)優(yōu)先搶救生命，爾后恢復(fù)功能的原則，根據(jù)損傷部位的嚴(yán)重程度，轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療，優(yōu)先治療包括顱腦損傷、頭部傷口、胸部損傷，待這些疾病治愈或好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科治療。當(dāng)然，治療上述疾病的同時(shí)，亦對(duì)脊柱骨折脫位做相關(guān)處理，如頸部頸托固定，甲強(qiáng)龍沖擊療法等[4]。病例1系顱腦外傷后去骨瓣減壓術(shù)后，顱骨未還納，并且halo氏環(huán)顱骨進(jìn)針點(diǎn)位于顱腦手術(shù)切口周圍；病例2合并右顴骨復(fù)合體骨折、右眶壁骨折，肺挫裂傷、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等，應(yīng)用halo氏架后影響呼吸，2例患者均未行顱骨牽引及halo氏架外固定，為后期手術(shù)增加了困難?？傊?，院前搶救和相關(guān)科室的治療是基礎(chǔ)，沒有他們的有效治療，就沒有后續(xù)有效的治療。

3.2 手術(shù)方案

患者頸椎骨折脫位，四肢完全性癱瘓，手術(shù)治療的目的是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[5]，術(shù)后患者可以由平臥位改坐位，改善生活質(zhì)量，降低長期臥床的并發(fā)癥。從術(shù)前T1加權(quán)MRI顯示：脫位椎體后方可見較大的間盤組織，如Ⅰ期后前入路，在后路手術(shù)中，可能在復(fù)位中脊髓受到前方間盤的擠壓，加重脊髓損傷[6]，如Ⅰ期前后入路[7]，在完成前路切除髓核及纖維環(huán)后，由于患者長時(shí)間骨折脫位，并且術(shù)前沒有顱骨牽引，脫位持續(xù)存在，脫位的椎體在異常的位置上固定時(shí)間較長，周圍粘連較重，不能保證前路復(fù)位。所以，選用Ⅰ期前后前入路，前路切除間盤的髓核和纖維環(huán)，并同時(shí)松解椎體間隙，但并不試行復(fù)位，這時(shí)復(fù)位成功率不高[8]，并且有可能加重脊髓損傷，完成前路松解后，為后路復(fù)位創(chuàng)造基礎(chǔ)；后路松解，完成復(fù)位后內(nèi)固定、植骨，再次前路植骨固定。全過程復(fù)位暴力較小，安全有效，2例術(shù)后無脊髓受損加重表現(xiàn)。

3.3 手術(shù)情況

2例患者術(shù)中沒有去除脫位椎體的下關(guān)節(jié)突，均完整保留下關(guān)節(jié)突的情況下撬撥復(fù)位成功。手術(shù)復(fù)位后，復(fù)位更加牢固。手術(shù)時(shí)間較長，分別7 h和6.5 h，術(shù)中出血500 mL和600 mL，2例患者術(shù)后均輸血治療。

3.4 療效

骨折脫位均完全復(fù)位，生理曲度存在。術(shù)后隨訪5～6個(gè)月，骨折脫位節(jié)段融合良好，無內(nèi)固定折斷，拔出。由于患者受傷暴力較大，脊髓損傷較重，均為四肢完全性癱瘓，術(shù)前術(shù)后脊髓功能評(píng)分無變化。但是術(shù)后患者無脊髓損傷加重，截癱平面無上升。

總之，陳舊性頸椎骨折脫位是臨床治療難點(diǎn)，Ⅰ期前后前入路，對(duì)于沒有顱骨牽引復(fù)位同時(shí)合并脊髓前方有大塊間盤組織的陳舊性頸椎骨折脫位患者的治療，其復(fù)位過程完全，脫位椎體完全復(fù)位，效果良好。但是本研究病例較少，有待于進(jìn)一步深入研究。

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（責(zé)任編輯：高艷華）

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1674-490X(2014)05-0106-04

2014-06-09

張智源（1976—），男，河北保定人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱研究。E-mail: fpzhangzhiyuan@sina.com