朱鵬里，李妍

（1. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230001； 2. 山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濟南 250014）

1例疑似胺碘酮引起的甲狀腺功能亢進癥的分析與思考

朱鵬里1，李妍2

（1. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230001； 2. 山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濟南 250014）

胺碘酮；甲狀腺功能亢進癥；碘

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥，被廣泛用于各種心律失常的治療。胺碘酮含碘量為37.5%，在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化后將大量的碘釋放到血液循環(huán)中，大量的碘蓄積造成甲狀腺功能和結(jié)構(gòu)的破壞，引起甲狀腺功能異常。在開始使用胺碘酮之前，應(yīng)詳細詢問患者甲狀腺疾病病史和家族史，行甲狀腺功能等檢查，明確患者的甲狀腺功能后再開始使用。本文就1例疑似胺碘酮引起的甲狀腺功能亢進癥的患者病例進行討論與分析，為類似病例的處理提供參考。

1 病例簡介

患者***，女，45歲。因“發(fā)作性胸悶伴心悸、乏力、易激惹1年余，加重3月余”入院。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性胸悶，伴心悸、乏力、易激惹，未行系統(tǒng)診治。9個月前患者再次出現(xiàn)發(fā)作性胸悶，發(fā)作時于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查示“ST-T改變”，動態(tài)心電圖提示房性早搏、室性早搏（具體不詳），診斷為“心肌缺血”，給予口服胺碘酮（0.2 g，3 次/日）等藥物治療，間斷服藥3個月后胸悶、心悸較前明顯好轉(zhuǎn)，余癥狀無明顯改善?；颊?月余前因母親去世情緒激動，胸悶發(fā)作較前頻繁，偶有靜息胸痛出現(xiàn)，無肩背部放射痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)作時查心電圖示ST-T段壓低明顯（具體不詳），未行特殊治療。此后上述癥狀持續(xù)存在?；颊? d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查甲狀腺功能示：TT34.16 nmol/L（正常值：0.79～1.58），TT418.10 nmol/L（正常值：5.60～11.29），F(xiàn)T319.7 pg/mL（正常值：1.8～3.8），F(xiàn)T45.32 ng/dL（正常值：0.78～1.86），TSH 0.14 μIU/mL（正常值：0.38～5.57），診斷為“甲狀腺功能亢進癥”。給予口服丙硫氧嘧啶10 mg，3 次/日，鹽酸普萘洛爾20 mg，3 次/日治療?；颊叻幒笞杂X癥狀改善不明顯，自行將丙硫氧嘧啶改為100 mg，4 次/日，鹽酸普萘洛爾改為20 mg，4 次/日，自覺癥狀較前略減輕，胸悶、胸痛仍間歇發(fā)作，患者自述未再服用胺碘酮?；颊邽榍筮M一步系統(tǒng)診治來山東省千佛山醫(yī)院就診，門診以“甲狀腺功能亢進癥”收入院。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，活動度好，雙側(cè)可聞及血管雜音。甲功五項：FT326.54 pmol/L，F(xiàn)T498.44 pmol/L，TSH ＜0.016 μIU/mL，TPOAb＞1 000.0 IU/mL，TgAb 52.59 IU/mL。心電圖：竇性心律，ST段改變。入院診斷為：藥物性甲狀腺功能亢進癥，入院后給予口服甲巰咪唑10 mg，3 次/日等藥物治療，停用胺碘酮，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥，可延長心肌組織的動作電位時程及有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，有利于消除折返激動，并具有輕度非競爭性的α和β腎上腺素受體阻滯作用，被廣泛用于各種心律失常的治療。

胺碘酮是苯丙呋喃衍生物，其結(jié)構(gòu)與甲狀腺激素類似。按質(zhì)量計算，每200 mg胺碘酮含有約75 mg碘。胺碘酮在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化后，將大量的碘釋放到血液循環(huán)中，大量的碘蓄積造成甲狀腺功能和結(jié)構(gòu)的破壞，引起甲狀腺功能異常。胺碘酮對甲狀腺功能的影響可發(fā)生在開始用藥后幾周，甚至停止用藥幾個月后[1]。

流行病學(xué)資料顯示，胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺功能亢進癥（amiodarone-induced thyrotoxicosis，AIT）常發(fā)生在碘缺乏地區(qū)和男性患者中（男∶女=3.2∶1.0）。碘缺乏地區(qū)早期研究證實，甲狀腺毒癥在彌漫性甲狀腺腫患者中的發(fā)生率為29%，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中為38%，表觀正常的甲狀腺患者中為33%[2]。AIT可依據(jù)先前是否患有甲狀腺疾病分為1型和2型。1型AIT常發(fā)生于有潛在甲狀腺疾病的患者中，例如自主性甲狀腺結(jié)節(jié)或Graves病等，繼發(fā)于胺碘酮治療的碘負荷促進甲狀腺激素的合成（Jod-Basedow現(xiàn)象）是此類患者發(fā)病的原因[3]。2型AIT是由于破壞性甲狀腺炎引起T3和T4大量釋放進入血液循環(huán)引起的甲狀腺功能亢進癥，主要發(fā)生于無潛在甲狀腺疾病的患者中，由胺碘酮對甲狀腺濾泡細胞的直接毒性引起，與含碘無關(guān)[3-4]。對于AIT的有效治療，基于準確區(qū)分1型AIT和2型AIT，常規(guī)的鑒別診斷和治療流程如圖1[5]。

圖1 1型和2型AIT的常規(guī)鑒別診斷和治療流程

1型AIT由甲狀腺激素合成增多引起，常用硫脲類抗甲狀腺藥物治療，可口服丙硫氧嘧啶450～600 mg/d或甲巰咪唑30～40 mg/d治療[1]，并逐漸減至最低有效劑量維持治療。如果停用胺碘酮，當(dāng)尿碘水平恢復(fù)正常后，繼續(xù)服用硫脲類藥物6～18個月后可停藥；如果需繼續(xù)服用胺碘酮，甲狀腺功能亢進癥可繼發(fā)于碘負荷，患者應(yīng)堅持服用硫脲類藥物[5]。此外，可使用高氯酸鉀治療1型AIT。高氯酸鉀通過競爭性抑制甲狀腺碘攝取而減少甲狀腺內(nèi)碘含量[6]。高劑量的高氯酸鉀可能引起再生障礙性貧血，使用時應(yīng)謹慎，每天使用不超過1 000 mg，連續(xù)使用30 d后應(yīng)逐漸減量或停藥[6]。如果患者病情嚴重，碳酸鋰可與硫脲類藥物聯(lián)合使用，以盡快控制甲狀腺毒癥[5]。

2型AIT主要使用糖皮質(zhì)激素類藥物行抗炎治療。初始可使用潑尼松40～60 mg/d，在2～3個月內(nèi)逐漸減量至停藥，如在減量過程中病情加重，可再次加大糖皮質(zhì)激素的劑量，同樣可獲得較好的效果[5]。對于2型AIT 患者也可短期使用碳酸鋰治療，因其可抑制甲狀腺激素的分泌。

對于口服藥物治療效果不佳的1型和2型AIT患者，可考慮使用甲狀腺切除術(shù)治療，也有個案報道使用血液透析治療[5]。

根據(jù)此患者入院時查體情況和甲功結(jié)果，考慮既往有橋本氏甲狀腺炎病史，在未明確甲狀腺功能的情況下服用胺碘酮導(dǎo)致甲狀腺功能亢進癥，入院后選擇甲巰咪唑治療也符合相關(guān)文獻的報道。在患者使用抗甲狀腺藥物治療4周后，應(yīng)復(fù)查甲功，如檢測指標有改善，可根據(jù)患者的癥狀、檢測結(jié)果等調(diào)整藥物的劑量；如檢測指標無改善，可考慮加用高氯酸鉀或碳酸鋰短期治療。

3 小結(jié)

胺碘酮含碘量較高，可引起甲狀腺功能異常，既可以導(dǎo)致甲狀腺功能亢進，也可導(dǎo)致甲狀腺功能減退。在開始使用胺碘酮之前，應(yīng)詳細詢問患者甲狀腺疾病病史和家族史，行甲功等檢查，明確患者的甲狀腺功能后再開始使用。在使用過程中應(yīng)定期檢測患者甲狀腺功能的變化情況，以及時調(diào)整藥物治療方案，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1] CARDENAS G A, CABRAL J M, LESLIE C A. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: diagnostic and therapeutic strategies[J]. Cleve Clin J Med, 2003, 70(7): 624-631.

[2] 田樹旭, 耿琛琛, 陳思嬌, 等. 胺碘酮誘發(fā)甲狀腺損傷的機制及治療進展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2011, 17(12): 1853-1855.

[3] NEWMA C M, PRICE A, DAVIES D W, et al. Amiodarone and the thyroid: a practical guide to the management of thyroid dysfunction induced by amiodarone therapy[J]. Heart, 1998, 79(2): 121-127.

[4] GASSANOV N, DIETLEIN M, CAGLAYAN E, et al. Amiodarone-induced thyroid gland dysfunctions[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2010, 135(16): 807-811.

[5] WENDY T, ROBYN LH. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: a review[J]. Can J Cardiol, 2009, 25(7): 421-424.

[6] WOLFF J. Perchlorate and the thyroid gland[J]. Pharmacol Rev, 1998, 50(1): 89-105.

（責(zé)任編輯：劉俊華）

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1674-490X(2014)05-0110-03

2014-08-29

朱鵬里（1983—），男，安徽合肥人，藥師，主要從事內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師工作。E-mail: 1598919821@qq.com