石屹崴，劉云霞，喻文立，杜洪印

(天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津300192)

腹腔鏡手術(shù)因其對(duì)患者損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)而逐漸應(yīng)用于臨床，但是腹腔鏡供腎切除術(shù)屬于后腹膜腔鏡手術(shù)，由于手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)難度高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間維持特殊體位和氣腹?fàn)顟B(tài)可能引起低氧血癥和高碳酸血癥，從而引起較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)［1，2］。如果超出了人體生理極限的負(fù)荷，過度的應(yīng)激反應(yīng)還會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)各種并發(fā)癥［3～5］，導(dǎo)致心排量下降和血壓波動(dòng)等，增加術(shù)中麻醉管理的難度，而且影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，抵制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)是臨床麻醉中的一個(gè)重要課題。右美托咪定作為一種新型、強(qiáng)效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，能在一定程度上抑制交感神經(jīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，抑制應(yīng)激反應(yīng)［6～8］。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)腹腔鏡供腎切除患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年5月～2012年5月于全麻下行腹腔鏡供腎切除術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡36～55歲，體質(zhì)量66～75 kg，無(wú)心血管、肝、肺、腎及內(nèi)分泌疾病，未使用過激素類藥物，手術(shù)時(shí)間均為上午?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，D組、C組各20例。兩組一般資料，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組均采用全憑靜脈麻醉，建立靜脈通路后給予東莨菪堿0.3 mg，麻醉前以15 mL/(kg·h)的速度進(jìn)行容量預(yù)充15 min。局麻下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，連接FloTrac/Vigileo CCO/SvO2持續(xù)心排血量監(jiān)護(hù)儀(愛德華生命科技有限公司)監(jiān)測(cè)心排血量指標(biāo)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、脈搏、血氧飽和度和熵指數(shù)。麻醉誘導(dǎo):咪噠唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg 和順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg靜注，氣管插管一次成功后麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量7～10 mL/kg，頻率12～15次/min，吸呼比為1∶2。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.1 ～0.2 μg/(kg·h)，順式阿曲庫(kù)銨 0.1 mg/(kg·h)，維持 PETCO2在 30～40 mmHg，熵指數(shù)在40～50，根據(jù)熵指數(shù)調(diào)節(jié)丙泊酚的用量，并進(jìn)行記錄。所有手術(shù)由同一組人員操作，手術(shù)均切除左腎，體位均采取右側(cè)臥位，腰部墊高(墊于第11肋下)，頭低腳低位。氣腹壓力維持在12～15 mmHg。D組麻醉前右美托咪定負(fù)荷劑量0.8 μg/kg(15 min 輸注完)，然后以 0.8 μg/(kg·h)持續(xù)靜注;C組以同樣方式輸注生理鹽水。

1.2.2 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 于麻醉前15 min(T0)、插管后(插管后立即改變體位)5 min(T1)、氣腹后30 min(T2)、氣腹后60 min(T3)、氣腹后 120 min(T4)、術(shù)畢(T5)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別監(jiān)測(cè)其平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR，記錄心排監(jiān)護(hù)儀測(cè)得的心排血量(CO)、心排指數(shù)(CI)、每搏量(SV)、每搏指數(shù)(SVI)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況比較 兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)后不良反應(yīng)。D組手術(shù)時(shí)間(157.7±16.6)min、補(bǔ)液速率(11.8±1.4)mL/(kg·h)，C 組分別為(148.2 ±15.2)min 和(11.4 ±1.5)mL/(kg·h)，P均 ＞0.05。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:與本組 T1比較，*P ＜0.05;與本組 T0比較，ΔP ＜0.05;與 D 組同時(shí)點(diǎn)比較，#P ＜0.05

組別 MAP(mmHg) HR(次/min) CO(L/min) CI［L/(min·m2)］ SV(mL/b) SVI［(mL/b·m2)］D 組T0 83.4 ±12.8 77.4 ±7.2 6.2 ±0.9 3.4 ±0.7 77.4 ±17.2 46.3 ± 7.1 T1 80.5 ±11.9 79.3 ±7.1 4.3 ±0.7Δ 2.7 ±0.4Δ 65.3 ±16.1Δ 39.3 ± 6.7Δ T2 82.9 ±12.4 76.2 ±6.4 4.5 ±0.6Δ 2.8 ±0.6Δ 69.2 ±16.4Δ 44.7 ± 7.6Δ T3 88.7 ±11.8 68.8 ±7.4 4.8 ±0.7Δ 2.8 ±0.4Δ 73.8 ±17.4Δ 45.7 ± 8.4Δ T4 90.2 ±13.4 64.7 ±6.5 4.7 ±0.5Δ 2.7 ±0.5Δ 70.7 ±14.3Δ 43.8 ± 7.6Δ T5 84.1 ±12.0 67.9 ±6.1 4.4 ±0.8Δ 2.7 ±0.6Δ 67.9 ±15.1Δ 41.5 ± 6.2Δ C組T0 82.1 ±11.4 78.2 ±7.4 6.5 ±1.2 3.5 ±0.9 78.2 ±16.3 47.6 ± 7.5 T1 78.6 ±10.7 82.2 ±7.9 4.4 ±0.9Δ 2.6 ±0.5Δ 68.2 ±18.9Δ 41.3 ± 6.9Δ T2 90.9 ±10.4*# 86.4 ±8.4*# 5.1 ±0.8* Δ# 3.0 ±0.8* Δ# 78.4 ±18.6* Δ# 48.2 ±10.2* Δ#T3 102.7 ±11.1*# 90.2 ±9.8*# 5.2 ±0.8* Δ# 3.2 ±0.7* Δ# 80.2 ±17.8* Δ# 50.6 ±11.4* Δ#T4 108.6 ±10.4*# 94.1 ±8.1*# 5.1 ±0.7*Δ# 3.1 ±0.6*Δ# 79.1 ±16.9*Δ# 49.5 ± 9.4*Δ#T5 88.3 ±12.2 77.2 ±7.5 4.6 ±0.6Δ 2.8 ±0.5Δ 70.2 ±17.6Δ 45.3 ± 8.3Δ

2.3 丙泊酚用量比較 手術(shù)過程中C組丙泊酚每小時(shí)使用量為(5.6 ±0.63)mg/kg，D 組為(4.2 ±0.54)mg/kg，P ＜0.05。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)中引起患者應(yīng)激反應(yīng)的主要刺激因素包括氣管插管、CO2氣腹及手術(shù)體位的變化，過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)增加患者圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。腹腔鏡供腎切除術(shù)要求患者側(cè)臥位，腰部墊高，腳低頭低位，使回心血量和心排血量明顯減少，加重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。CO2氣腹使腹內(nèi)壓增高，回心血量和心排血量進(jìn)一步下降［9～11］。CO2氣腹后，腎素—血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶酚胺釋放增多，外周阻力增加，心率增快，血壓增加，心臟后負(fù)荷增加。腹腔鏡供腎切除術(shù)中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)可表現(xiàn)為MAP、HR、CO、CI、SV、SVI等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的顯著變化，所以避免應(yīng)激反應(yīng)所引起的劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)對(duì)維持安全、平穩(wěn)的臨床麻醉并減少相關(guān)并發(fā)癥具有重要的意義。

右美托咪定作用于腦和脊髓α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感活動(dòng)的效應(yīng)［6～8］，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量，緩解術(shù)后疼痛及蘇醒期躁動(dòng)。本試驗(yàn)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者M(jìn)AP、HR，并采用FloTrac/Vigileo CCO/SvO2持續(xù)心排血量監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。從D組的監(jiān)測(cè)結(jié)果看出，患者的MAP、HR輕微升高或變化不大，而C 組MAP、HR 變化明顯。T1時(shí)各組CO、CI、SV、SVI與T0比較明顯降低，這與改變體位后回心血量減少有關(guān)。D 組 T2、T3、T4時(shí) CO、CI、SV、SVI與 T1時(shí)相比輕度增高，而C組明顯增高。D組明顯減少了在腹腔鏡下供腎切除術(shù)患者血壓升高、HR增快以及并發(fā)心律失常等心血管不良反應(yīng)，更有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)。D組通過抑制交感活動(dòng)性，削弱應(yīng)激反應(yīng)，能夠降低腹腔鏡應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。分析其原因可能包括:右美托咪定作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)放電而產(chǎn)生中樞性降壓作用;作用于交感神經(jīng)末梢突觸前的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放并降低血中兒茶酚胺的濃度［12，13］。而且，D組丙泊酚的用量明顯少于C組，表明右美托咪定應(yīng)用于腹腔鏡供腎切除術(shù)時(shí)可以在滿足手術(shù)要求的相同鎮(zhèn)靜水平下減少術(shù)中丙泊酚的用量［14，15］。

綜上所述，腹腔鏡腎切除術(shù)可以引起患者M(jìn)AP升高，HR 增快，CO、CI、SV、SVI均增高。右美托咪定應(yīng)用于該手術(shù)，可以在滿足手術(shù)要求的相同鎮(zhèn)靜水平下，減少術(shù)中丙泊酚的用量，維持以上血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)趨于平穩(wěn)。

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