溫寧笑，余曉龍，袁紅梅

(武警江西總隊(duì)醫(yī)院，南昌330030)

肺癌是源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，確診時(shí)60% ～70%的患者已屬于晚期［1］。臨床常根據(jù)腫瘤不同的病理組織類型進(jìn)行個(gè)體化治療，但腫瘤分期難以預(yù)測治療的效果。尋找合適的療效預(yù)測分子標(biāo)記物，是目前研究的熱點(diǎn)。胸苷酸合成酶(TS)是細(xì)胞中胸苷的惟一來源，在細(xì)胞生長和DNA復(fù)制中起關(guān)鍵作用。TS在很多腫瘤組織中具有活性，是抗腫瘤治療的重要靶點(diǎn)之一［2］。培美曲塞為多靶點(diǎn)的抗葉酸代謝藥物，在肺腺癌中療效較好，可能與血清TS水平有關(guān)。本研究探討培美曲塞單藥二線治療晚期肺腺癌的療效及其與血清TS水平的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2012年6月武警江西總隊(duì)醫(yī)院收治的48例肺腺癌患者。男29例、女19例，年齡18～75歲;經(jīng)病理學(xué)確診為肺腺癌，既往一線含鉑方案治療后進(jìn)展的Ⅳ期患者;有客觀可測量腫瘤病灶(螺旋CT最大徑≥1 cm，普通CT最大徑≥2 cm);體力狀況KPS≥60分;預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月;離末次放、化療≥4周。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 第1天，靜滴培美曲塞500 mg/m2。預(yù)防用藥:治療前1 d、給藥當(dāng)天以及給藥后1 d，口服醋酸地塞米松片4 mg/次，2次/d。第1次用藥前的7 d，每天口服葉酸片400 μg/d，至少5 d;整個(gè)治療過程連續(xù)給藥，直至最后1次注射用培美曲塞后的第21天為止。第1次給藥前1周，肌注維生素B121 000 μg，以后3周注射1次，可與培美曲塞同日給維生素B12。21 d為1個(gè)周期，至少2個(gè)周期評(píng)價(jià)療效，4個(gè)周期后研究終止。依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RSCIST)評(píng)定療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。緩解率(RR)=(CR+PR)/總例數(shù) ×100%，疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

1.2.2 檢測方法 治療前1～2 d清晨采空腹靜脈血8 mL，當(dāng)天以2 000 r/min離心20 min，分離血清，置于－80℃保存待測;應(yīng)用 ELISA法檢測血清TS，按試劑盒說明操作［3］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以±s表示，采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布者，采用非參數(shù)(Mann-Whitney U)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培美曲塞單藥二線治療療效 本組7例2周期評(píng)價(jià)療效為PD，改用其他化療方案;總共完成178個(gè)治療周期，CR 0例，PR 5例，SD 22例，PD 21例;RR 為10.4%(5/48)，DCR 為56.2%;無進(jìn)展生存期(PFS)1.2 ～10.6 個(gè)月，中位 PFS為3.1 個(gè)月。

2.2 血清TS水平與肺腺癌臨床參數(shù)的關(guān)系 血清TS水平與肺腺癌患者的性別、年齡、吸煙、體力狀況等均無明顯相關(guān)性，見表1。

2.3 培美曲塞療效與血清TS水平的關(guān)系 培美曲塞治療后，疾病控制患者血清TS為(57.27±38.05)pg/mL，進(jìn)展患者為(99.38 ±59.07)pg/mL，P ＜0.05。

表1 血清TS水平與臨床病理參數(shù)的關(guān)系(±s，pg/mL)

表1 血清TS水平與臨床病理參數(shù)的關(guān)系(±s，pg/mL)

臨床病理參數(shù) n TS t P性別男29 80.66 ±66.46 0.862 0.393女19 68.23 ±32.42年齡(歲)≤60 28 74.64 ±52.22 0.161 0.873＞60 20 77.28 ±60.98吸煙是16 71.14 ±44.90 －0.403 0.689否32 78.04 ±60.54 KPS(分)≥90 33 73.38 ±53.55 －0.394 0.696≥60 15 80.03 ±60.13

3 討論

臨床前試驗(yàn)研究顯示［4］，肺腺癌病理分期、淋巴結(jié)分級(jí)、浸潤情況與TS蛋白表達(dá)呈正相關(guān);TS活性水平影響抗TS藥物對(duì)腫瘤的敏感性，其蛋白表達(dá)水平可作為TS特異性抑制劑治療療效的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)。研究顯示［5］，TS在肺鱗癌組織中高表達(dá)，TS蛋白表達(dá)與血清TS水平呈正相關(guān)。這提示非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者血清TS水平某種程度上可以反映癌組織中 TS蛋白表達(dá)水平［6］，TS可作為NSCLC患者療效預(yù)測的一項(xiàng)指標(biāo)，特別是應(yīng)用培美曲塞者。培美曲塞作為新型抗葉酸代謝類抗腫瘤藥物，抑制了TS、二氫葉酸還原酶(DHFR)和甘氨酰胺核苷酸甲基轉(zhuǎn)移酶(GARFT)等葉酸依賴性酶，造成葉酸代謝和核苷酸合成過程的異常，從而抑制腫瘤的生長。TS是葉酸代謝的關(guān)鍵酶，它在人類的細(xì)胞質(zhì)中廣泛存在;其主要功能為催化脫氧尿嘧啶核苷酸(dUMP)甲基化為胸嘧啶脫氧核苷(dTMP)，為細(xì)胞內(nèi)胸苷提供了惟一的來源，TS在核酸生物合成中起非常重要作用。TS是dTMP從頭合成的限速酶，在DNA合成、復(fù)制和修復(fù)中起著極其重要的作用［7］;它使DNA斷裂從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡，成為目前部分抗腫瘤藥物重要的有效靶點(diǎn)。TS表達(dá)影響著腫瘤的預(yù)后，目前對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤研究較多。研究表明［8］，多種惡性腫瘤組織 TS表達(dá)顯著高于正常組織;其通過調(diào)節(jié)p53表達(dá)影響細(xì)胞周期，從而影響腫瘤細(xì)胞的增殖［9］;TS表達(dá)與腫瘤增殖狀態(tài)相關(guān)［10］，TS高表達(dá)的腫瘤細(xì)胞群具有生長優(yōu)勢潛能，提示TS高表達(dá)與不良預(yù)后呈負(fù)相關(guān);癌組織中TS高表達(dá)預(yù)示著對(duì)化療藥物耐受，而且其預(yù)后相對(duì)比較差［11］。如今，有許多學(xué)者都在進(jìn)行TS基因多態(tài)性影響其水平和活性的研究［12，13］，且廣泛開展與NSCLC化療敏感、耐藥等多方面的研究。

目前，測定TS的常用方法有TS活性測定、TS蛋白測定以及TS mRNA測定。其中，TS活性測定是較傳統(tǒng)的方法，但需要的組織塊較多，存在一定的局限性。但目前采用ELISA法檢測TS水平的研究較少，試劑盒的開發(fā)可能是主要原因。然而，靜脈采血比在組織中檢測TS表達(dá)更方便、實(shí)用。隨著NSCLC藥物的廣泛應(yīng)用，對(duì)腫瘤患者相關(guān)分子標(biāo)記物的檢測顯得尤為重要，它對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥起著非常重要的作用。

培美曲塞在肺腺癌患者中有較好的療效，可能是由于TS在腫瘤組織內(nèi)表達(dá)不同。探討血清TS檢測的應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)一步大樣本的臨床研究，以指導(dǎo)個(gè)體化治療，選擇針對(duì)、有效的治療方案，為臨床化療中對(duì)TS抑制劑的應(yīng)用提供依據(jù);從而，我們可能針對(duì)具有對(duì)TS抑制劑化療敏感性的患者帶來獲益，提高其生存期，避免無效治療。

［1］ Walker S.Updates in non-small cell lung cancer［J］.Clin J Oncol Nurs，2008，12(4):587-596.

［2］Van Triest B，Pinedo HM，Giaccone G，et al.Downstream molecular determinants of response to 5-fluorouracil and antifolate thymidylate synthase inhibitors［J］.Ann Oncol，2000，11(4):385-391.

［3］Nakahara O，Takamori H，Tanaka H，et al.Clinical significance of dihydropyrimidine dehydrogenase and thymidylate synthase expression in patients with pancreatic cancer［J］.Int J Clin Oncol，2010，15(1):39-45.

［4］Hashimoto H，Ozeki Y，Stato M，et al.Signicance of thymidylate synthase gene expression level in patient with adenocarcinoma of the lung［J］.Cancer，2006，106(7):1595-1561.

［5］Takehara A，Kawakami K，Ohta N，et al.Prognostic significance of the polymorphisms in thymidylate synthase and methylente trahydrofolate reductase gene in lung cancer［J］.Anticancer Res，2005，25(6c):4455-4461.

［6］Nakagawa T，Tanaka F，Otake Y，et al.Prognostic value of thymidylate synthase expression in patients with p-stage I adenocarcinoma of the lung［J］.Lung Cancer，2002，35(2):165-170.

［7］Seve P，Lai R，Reiman T，et al.ClassⅢ beta-tubulin expression and benefit form adjuvant cisplatin/vinorebine chemotherapy in operable non-small cell lung cancer:analysis of NCIC JBR 10［J］.Clin Cancer Res，2007，13(3):994-995.

［8］Fukushima M，Morita M，Ikeda K，et al.Population study of thymidylate synthase and dihydropyrimidine dehydrogenase in patient with solid tumour［J］.Int J Mol Med，2003，12(6):839-844.

［9］Chu E，Copur SM，Ju J，et al.Thymidylate synthase protein and P53 mRNA from an in vivo ribonucleoprotein complex［J］.Mol Cell Biol，1999，19(2):1582-1594.

［10］Kawakani K，Graziano F，Watamabe G，et al.Prognostic role of thymidylate synthasepolymor-phisms in gastric cancer patients treated with surgery and adjuvantchemotherapy［J］.Clin Cancer Res，2005，11(10):3778-3783.

［11］Ohrling K，Eldler D，Hallstorn M，et al.Detection of thymidylate synthase expression in lymph node metastases of colorectal cancer can improve the polymorphism predicts toxicity in colorectal cancer patients receiving 5-fluorouracil based chemotherapy［J］.Clin Cancer Res，2004，10(17):5880-5888.

［12］Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Global cancer statistics 2002［J］.CA Cancer J Clin，2005，55(2):74-108.

［13］ Keland LR.Preclinical perspectives on platinum resistance［J］.Drugs，2000，59(S4):1-8.