李業(yè)成，朱寶林，劉加元，張成亮，張 巍

(沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院，江蘇沭陽(yáng)223600)

跟骨骨折占全身骨折的2%，其中約70%的骨折累計(jì)距下關(guān)節(jié)面，復(fù)位不良會(huì)嚴(yán)重影響足部的后期功能［1，2］。Sanders［3］根據(jù)后關(guān)節(jié)面的損傷程度將跟骨骨折分為四型，是目前指導(dǎo)治療及判斷骨折預(yù)后的較好方法。跟骨骨折的保守治療在20世紀(jì)九十年代相當(dāng)流行，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果不盡如人意;近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，現(xiàn)傾向于對(duì)SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折采用手術(shù)治療，但是由于跟骨特殊的骨骼解剖、表面軟組織附著及負(fù)重功能使其術(shù)后效果存在廣泛爭(zhēng)議。本文通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法比較手術(shù)與非手術(shù)治療的臨床效果，為跟骨骨折的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①所有公開(kāi)發(fā)表的跟骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的隨機(jī)及半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②經(jīng)CT證實(shí)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷＞2 mm，年齡15～68歲。③手術(shù)與非手術(shù)治療跟骨的比較，非手術(shù)治療方法不限，手術(shù)內(nèi)固定材料不限;非手術(shù)治療包括患肢抬高、石膏外固定、冷敷，手術(shù)療法包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮翹撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。④主要觀察指標(biāo)包括B?hler角、跟骨高度、穿鞋方式改變、并發(fā)癥，次要指標(biāo)包括不能恢復(fù)原工作、關(guān)節(jié)融合、足跟痛及治療效果評(píng)分［美國(guó)足踝矯形協(xié)會(huì)的足踝評(píng)分(AOFAS評(píng)分)］。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索MEDLINE(1966～2012年6月)、EMbase(1966～2010年6月)、Cochrane圖書(shū)館(2012年第4期)、CBM、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。手工檢索2000～2012年6月出版的《中華骨科雜志》、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》、《中國(guó)矯形外科雜志》，應(yīng)用Google Scholar、Medical Martix、百度等網(wǎng)絡(luò)搜索引擎搜索相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞包括calcane*、oscalcis、operation*、surgery* 、conservation、random* 等;中文檢索詞包括跟骨骨折、手術(shù)、非手術(shù)、隨機(jī)試驗(yàn)等。

1.2.2 資料篩選與提取 由2名評(píng)價(jià)員對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀全文后提取文獻(xiàn)的一般資料、研究資料的特征、觀察指標(biāo)等，對(duì)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)則淘汰。如遇到不同意見(jiàn)，則通過(guò)討論或根據(jù)第3位評(píng)價(jià)員的意見(jiàn)解決。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Coehrane Handbook的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，分為A、B、C級(jí)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.0軟件對(duì)可合并的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度RR(95%CI)，計(jì)量資料計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 SMD(95%CI)。對(duì)資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn);對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行分析(以P＜0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn))，根據(jù)I2判斷異質(zhì)性大小。存在異質(zhì)性時(shí)，盡可能找出異質(zhì)性的來(lái)源，對(duì)納入資料進(jìn)行亞組分析，直到無(wú)異質(zhì)性為止。當(dāng)I2＜50%、P＞0.1時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;如I2＞50%、P＜0.1時(shí)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;如異質(zhì)性太大，無(wú)法進(jìn)行Meta分析時(shí)，則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量 初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)344篇，最終納入 9 篇，其中 B 級(jí) 4 篇［4～7］、C 級(jí)5 篇［8～12］。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角 有 5 篇［5，6，10～12］報(bào)道了跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變化，共224例，結(jié)果見(jiàn)圖1。各研究間P＜0.01、I2=97%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=4.56，95%CI:1.77 ～7.35，P=0.001)。

圖1 手術(shù)與非手術(shù)治療后跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角改變的Meta分析

2.2.2 跟骨高度 Ibrahim等［6］報(bào)道了跟骨高度變化，共26 例，手術(shù)組跟骨高度(38.2 ±4.1)mm，非手術(shù)組(37.2 ±4.7)mm，P ＞0.05。

2.2.3 穿鞋方式的改變 有 5 篇［4，5，7～9］報(bào)道了穿鞋方式改變，共591例，結(jié)果見(jiàn)圖2。各研究間P=0.01、I2=69%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.52，95%CI:0.28 ～0.98，P=0.04)。

圖2 手術(shù)與非手術(shù)治療后穿鞋方式改變的Meta分析

2.2.4 足跟疼痛 有 3 篇［4，5，8］報(bào)道了足跟痛，共142例，結(jié)果見(jiàn)圖3。各研究間P=0.006、I2=80%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.73，95%CI:0.39 ～1.35，P=0.31)。

圖3 手術(shù)與非手術(shù)治療后足跟疼痛的Meta分析

2.2.5 并發(fā)癥 有 3 篇［5，7，8］報(bào)道了并發(fā)癥，共 506例，結(jié)果見(jiàn)圖4。各研究無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.47，95%CI:1.06 ～2.04，P=0.02)。

2.2.6 不能恢復(fù)原工作 有 3 篇［5，8，9］報(bào)道了不能恢復(fù)原工作的106例患者結(jié)果見(jiàn)圖5。各研究無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.46，95%CI:0.27 ～0.81，P=0.006)。

圖4 手術(shù)與非手術(shù)治療后患者并發(fā)癥的Meta分析

圖5 手術(shù)與非手術(shù)治療后患者不能恢復(fù)原工作的Meta分析

2.2.7 AOFAS 評(píng)分 有 2 篇［5，87］報(bào)道了 AOFAS評(píng)分，共52例，結(jié)果見(jiàn)圖6。各研究間P=0.000 2、I2=93%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.65，95%CI:-1.70 ～3.00，P=0.59)。

圖6 手術(shù)與非手術(shù)治療后患者AOFAS評(píng)分的Meta分析

2.2.8 距下關(guān)節(jié)融合 Buckley等［7］報(bào)道了二次手術(shù)距下關(guān)節(jié)融合，共424例;手術(shù)組有7例行二次距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，非手術(shù)組37例，P＜0.01。

3 討論

跟骨骨折后是否手術(shù)治療存在很大的爭(zhēng)議。目前，國(guó)內(nèi)還缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證保守治療、手術(shù)治療及關(guān)節(jié)融合等的適應(yīng)證及后期臨床效果。加拿大創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)歷經(jīng)8 a實(shí)施了1個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)表8篇研究［7，13～19］，系統(tǒng)論述了影響跟骨骨折治療方案的因素及治療方案的選擇:①術(shù)后不要求工傷賠償?shù)妮p體力勞動(dòng)者，年齡20～29歲的年輕男、女性患者，單側(cè)跟骨移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，跟骨關(guān)節(jié)角大者(0°～14°)，SandersⅡ型骨折，術(shù)后臨床效果好;②年齡＞50歲要求工傷賠償?shù)闹卸润w力勞動(dòng)者，雙側(cè)跟骨骨折，跟骨關(guān)節(jié)角小者，SandersⅢ型骨折建議行非手術(shù)治療;③年齡＞50歲需要工傷賠償?shù)腟andersⅣ型骨折、關(guān)節(jié)角為負(fù)角、重體力勞動(dòng)者，應(yīng)一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。對(duì)于老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折，Basile等［20］通過(guò)2 a的隨訪(fǎng)研究認(rèn)為，年齡65～75歲跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無(wú)論采用何種方式治療，術(shù)前跟骨關(guān)節(jié)角、關(guān)節(jié)面塌陷程度及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度直接影響患者的治療效果，而跟骨的Sanders分型及性別等對(duì)評(píng)價(jià)治療效果影響不大，同時(shí)老年患者的距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較以往研究高。在跟骨骨折經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方面，Carmen等［21］通過(guò)1項(xiàng)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估表明，手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的經(jīng)濟(jì)效益最好，住院費(fèi)用少，降低距下關(guān)節(jié)融合，使患者更快恢復(fù)原工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療能夠更好地恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)角，恢復(fù)原工作，減少穿鞋方式的改變及二次關(guān)節(jié)融合;但是本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，缺乏對(duì)跟骨寬度及長(zhǎng)度等的研究，這在很大程度上影響了結(jié)果的可信性。在跟骨高度恢復(fù)、足跟痛及治療效果評(píng)分方面兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是手術(shù)治療的并發(fā)癥顯著高于非手術(shù)治療者。跟骨骨折手術(shù)適應(yīng)證主要是針對(duì)Sanders跟骨骨折分型，結(jié)合患者的性別、年齡、工作強(qiáng)度、是否享受工傷賠償、跟骨關(guān)節(jié)角度及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度等決定治療方案［22］。通過(guò)目前已發(fā)表的所有隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，我們認(rèn)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方案多樣，但要綜合分析患者的具體情況制定治療方案，尤其是要注意手術(shù)治療適應(yīng)證。

［1］Zwipp H，Rammelt S，Barthel S.Calcaneal fractures--the most frequent tarsal fractures［J］.Ther Umsch，2004，61(7):435-450.

［2］Bajammal S，Tornetta PR，Sanders D，et al.Displaced intra-articular calcaneal fractures［J］.J Orthop Trauma，2005，19(5):360-364.

［3］Sanders R.Displaced intra-articular fracture of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82(2):225-250.

［4］ Nouraei MH，Moosa FM.Operative compared to nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures［J］.J Res Med Sci，2011，16(8):1014-1019.

［5］Thordarson DB，Krieger LE.Operative vs nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus:a prospective randomized trial［J］.Foot Ankle Int，1996，17(1):2-9.

［6］Ibrahim T，Rowsell M，Rennie W，et al.Displaced intra-articular calcaneal fractures:15-year follow-up of a randomised controlled trial of conservative versus operative treatment［J］.Injury，2007，38(7):848-855.

［7］Buckley R，Tough S，McCormack R，et al.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures:a prospective，randomized，controlled multicenter trial［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84A(10):1733-1744.

［8］Parmar HV，Triffitt PD，Gregg PJ.Intra-articular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively，A prospective study［J］.J Bone Joint Surg Br，1993，75(6):932-937.

［9］O'Farrell DA，O'Byrne JM，McCabe JP，et al.Fractures of the oscalcis:improved results with internal fixation［J］.Injury，1993，24(4):263-265.

［10］Duan YW.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures［J］.Guiding J Trad Chin Med Pha，2009，15(6):45-47.

［11］楊秀明.可塑性鈦鋼板置入治療有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(6):1167.

［12］張峻峰，周正明，孫惠清.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的效果比較［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，1(1):79-80.

［13］Kingwell S，Buckley R，Willis N.The association between subtalar joint motion and outcome satisfaction in patients with displaced intraarticular calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Int，2004，25(9):666-673.

［14］Howard JL，Buckley R，Mc Cormack R，et al.Complications following management of disp laced intra-articular calcaneal fractures:a prospective randomized trial comparing open reduction internal fixation with nonoperative management［J］.J Orthop Trauma，2003，17(4):241-249.

［15］Marcel Csizy M，Buckley R，Tough S，et al.Displaced intra-articular calcaneal fractures:variables predicting late subtalar fusion［J］.J Orthop Trauma，2003，17(2):106-112.

［16］van Tetering EA，Buckley RE.Functional outcome(SF-36)of patients with displaced calcaneal fractures compared to SF-36 normative data［J］.Foot Ankle Int，2004，25(10):733-738.

［17］Murnaghan ML，Buckley RE.Lost but not forgotten:patients lost to follow up in a trauma database［J］.Can J Surg，2002，45(3):191-195.

［18］Orien J，Buckley R，Mc Cormack R，et al.Personal gait satisfaction after displaced in traarticular calcaneal fractures:a 2-8 year follow-up［J］.Foot Ankle Int，2004，25(9):657-665.

［19］Buckley RE，Tough S.Displaced intra-articular calcaneal fractures［J］.J Acad Orthop Surg Am，2004，12(3):172-178.

［20］Basile A.Operative versus Nonoperative Treatment of Displaced Intra-articular Calcaneal Fractures in Elderly Patients［J］.J Foot Ankle Surg，2010，49(1):25-32.

［21］Brauer CA，Manns BJ，Ko M，et al.An economic evaluation of operative compared with nonoperative management of displaced intra-articular calcaneal fractures［J］.J Bone Joint Surg，2005，87(12):2741-2749.

［22］張世民，俞光榮，袁鋒.跟骨骨折的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(6):463-466.