戴曉勇，楊曉英，華 瑋，顏 伶，葉宥文，竇維嘉

(同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海200090)

慢性心力衰竭(CHF)是一種復雜的臨床癥候群，為各種器質性心臟病患者的嚴重階段，其患病率約為1%;但隨著我國老齡化進程的加快，CHF的患病率呈明顯升高［1］。研究證實，心率變異性(HRV)對心血管疾病的預后及治療具有重要指導價值，HRV的降低與CHF的預后密切相關［2］。以往研究表明，曲美他嗪(TMZ)作為一種抗心肌缺血藥物，可有效改善心肌細胞的能量代謝，減輕心肌細胞損傷，從而保護心臟［3，4］，但其對 HRV 影響的相關報道較為少見。本研究采用TMZ治療CHF患者，觀察其對心功能及HRV的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制訂的CHF診斷標準［5］，紐約心臟學會(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級;②入組前1周未使用過影響HRV的藥物，并配合研究者;③排除房顫、嚴重心律失常、房室傳導阻滯、感染及腫瘤等疾病患者。選擇2009年1月～2012年12月同濟大學附屬楊浦醫(yī)院急診科收治的符合納入標準的CHF患者58例，男31例、女27例，年齡41～79(64.4 ±6.8)歲，病程2～13(5.6±1.4)a;基礎疾病:冠心病 29例，高血壓性心臟病21例，擴張型心肌病5例，風濕性心臟病3例。將患者按隨機數(shù)字表分為治療組和對照組，各29例。

1.2 方法

1.2 治療方法 兩組就診后均給予嚴格臥床休息、抗心律失常、控制鈉鹽攝入等治療，同時給予標準抗CHF治療。依拉普利起始劑量5 mg、2次/d，病情穩(wěn)定后調整到10 mg、2次/d;酒石酸美托洛爾6.25 mg、2 次/d，病情穩(wěn)定后調整到 25 ～50 mg、2 次/d;地高辛0.25 mg、1 次/d，1 周后改為0.125 mg、1 次/d;呋塞米20 mg、1次/d，病情穩(wěn)定水腫消退后改為10 mg、1次/d。治療組在此基礎上加用TMZ 20 mg，3次/d。兩組均維持治療3個月。

1.2.2 心功能測定及療效評定方法 采用日本東芝SSA-370/E3型心臟彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz，觀察患者治療前后左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)變化。參照《新藥治療研究指導原則》進行心功能療效評定［6］。顯效:癥狀、體征基本消失，NYHA心功能改善超過2級且LVEF增加超過20%;有效:癥狀、體征有所好轉，NYHA心功能改善超過1級且LVEF增加超過10%;無效:NYHA心功能無改善，甚至加重。

1.2.3 HRV測定方法 采用24 h動態(tài)心電圖儀，指標包括24 h正常R-R間期標準差(SDNN)、24 h相鄰正常的R-R間期差值均方的平方根(RMSSD)、24 h內5 min平均正常的R-R間期標準差(SDANN)、相鄰R-R間期差值＞50 ms的心搏數(shù)占所有心搏數(shù)的比例(PNN50)。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用 SAS8.2統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用成組或配對t檢驗;等級資料采用秩和檢驗;相關關系采用Spearman秩相關分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療后療效比較 治療組顯效20例、有效7例、無效2 例，對照組分別為13、9、7 例，P ＜0.05。

表1 兩組治療前后心功能指標變化比較(n=29，±s)

表1 兩組治療前后心功能指標變化比較(n=29，±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 LVESD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%)治療組治療前 42.59 ±3.57 70.06 ±6.63 35.62 ±6.26治療后 35.81 ±1.46*# 54.96 ±4.60*# 47.53 ±5.47*#對照組治療前 43.06 ±3.81 71.53 ±6.09 35.14 ±6.59治療后 37.24 ±2.39* 60.24 ±5.43* 38.16 ±0.91*

2.3 兩組治療前后HRV相關指標比較 見表2。

表2 兩組治療前后HRV相關指標比較(n=29，±s)

表2 兩組治療前后HRV相關指標比較(n=29，±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 SDNN(ms) SDANN(ms) RMSSD(ms) PNN50(%)治療組治療前 82.35 ±11.64 74.01 ±14.85 25.35 ±5.67 7.14 ±2.82治療后 118.53 ± 7.46*# 99.71 ± 9.14*# 41.23 ±4.43*# 20.84 ±3.55*#對照組治療前 81.59 ±12.63 73.61 ±15.65 26.46 ±5.86 7.55 ±2.53治療后 107.34 ± 7.86* 88.54 ±10.37* 34.27 ±4.64* 13.20 ±3.27*

2.2 治療前后心功能指標比較 見表1。

2.4 LVEF與 HRV各指標的關系 LVEF與SDNN、SDANN、RMSSD呈顯著正相關(r分別為0.581、0.631、0.629，P 均 ＜ 0.05)，與 PNN50 無明顯相關(P ＞0.05)。

3 討論

CHF是一個進行性發(fā)展的心血管重癥，其主要病理特征是在神經(jīng)內分泌、免疫損傷、機械損傷等多種因素作用下，心室發(fā)生重構;而交感神經(jīng)過度激活及迷走神經(jīng)抑制導致心血管調節(jié)功能障礙，加劇心功能損害，促進心力衰竭惡化［7］。目前，ACEI、利尿劑及β受體阻滯劑等藥物主要通過減輕容量負荷、抑制神經(jīng)內分泌激活而改善心功能，但其長期效果不盡人意，疾病仍呈進行性進展，病死率居高不下［8］。

TMZ是一種新型的哌嗪類衍生物，主要通過選擇性抑制線粒體長鏈3-酮酰基輔酶A硫解酶以優(yōu)化能量代謝途徑，從而實現(xiàn)心肌細胞的保護作用。莊德榮等［9］研究發(fā)現(xiàn)，TMZ通過增加葡萄糖與乳酸的利用率，改善心肌能量代謝，使心肌耗氧降低16%～26%。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組的心功能療效顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，與對照組比較，治療后治療組心功能指標LVESD、LVEDD顯著下降，LVEF顯著升高(P均＜0.05)。說明在常規(guī)治療的基礎上加用TMZ可有效逆轉心室重構，改善CHF患者的心功能及長期預后?？紤]其原因主要為TMZ直接改善受損心肌的能力代謝效率，并間接抑制神經(jīng)內分泌的反射性激活，最終改善自主神經(jīng)功能［9，10］。

目前，HRV測定是一種重復、可定量的無創(chuàng)檢測技術，現(xiàn)已被視為預測心臟病患者死亡的獨立危險因素。由于CHF患者存在自主神經(jīng)功能紊亂，常伴有HRV異常，且其嚴重程度與HRV密切相關。國外研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅱ～Ⅲ級CHF患者HRV的高頻功率成分降低，而當心功能進展為Ⅳ級時，HRV的高頻功率成分基本消失，且HRV分析可用于評價CHF患者自主神經(jīng)功能異常［11］。本研究結果顯示，治療后兩組 SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50均較治療前顯著升高，但治療組升高程度更明顯(P均＜0.05)，表明TMZ可有效調節(jié)CHF患者的自主神經(jīng)功能，提高迷走神經(jīng)對患者心臟的保護作用。研究亦發(fā)現(xiàn)，LVEF與 SDNN、SDANN、RMSSD均呈顯著正相關(P均 ＜0.05)，心功能越差，HRV越低，隨著心衰病情的加重，自主神經(jīng)功能的損失進一步加重。由于年齡、心率及運動等因素均會對HRV造成一定影響，故聯(lián)合LVEF能更準確地評估CHF患者的病情。

綜上所述，CHF患者普遍存在自主神經(jīng)功能損害及HRV異常，TMZ可使心肌代謝進入良性循環(huán)，有效改善CHF患者的心功能和HRV，從而改善預后。但由于本研究樣本有限，觀察時間較短，研究結果尚待更大樣本的前瞻性臨床研究進一步證實。

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