姚生 韓曉琛 戚曉昆 段楓

伴室間隔缺損的Miyoshi肌病的臨床、影像和基因一例報(bào)道

姚生 韓曉琛 戚曉昆 段楓

dysferlin蛋白缺陷；臨床特點(diǎn)；基因突變

Miyoshi肌?。╩iyoshi myopathy，MM）和肢帶肌營養(yǎng)不良2B型（limb girdle muscular dystrophy type 2B，LGMD2B）的致病基因均為位于染色體2p13的DYSF基因［1］。DYSF基因的cDNA長為69 000，編碼產(chǎn)物為dysferlin蛋白［2］。經(jīng)典的MM主要表現(xiàn)為雙下肢遠(yuǎn)端的肌肉無力和萎縮，后期可以出現(xiàn)雙下肢近端的無力，但是伴有先天性室間隔缺損、心臟傳導(dǎo)阻滯以及交替性外斜視的MM國內(nèi)外均未見報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道1例發(fā)現(xiàn)Dysferlin蛋白新突變并伴有先天性室間隔缺損、心臟傳導(dǎo)阻滯以及交替性外斜視的MM。

1 病例報(bào)告 患者，男，21歲，主因“雙側(cè)小腿漸進(jìn)性無力、變細(xì)6年”于2011-09-10入院?；颊弑敬稳朐?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢力弱，活動(dòng)后易疲勞，漸出現(xiàn)雙小腿肌肉萎縮。病情進(jìn)行性加重，上下樓梯費(fèi)力，腳尖腳跟走路困難，并出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒；無肉跳及肌肉酸痛，無頭暈頭痛及復(fù)視，無心悸氣短。自發(fā)病以來精神、飲食及睡眠正常。既往史：患者于出生后即發(fā)現(xiàn)先天性室間隔缺損，1歲時(shí)行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；之后多次復(fù)查心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心臟超聲正常。14歲發(fā)現(xiàn)雙眼交替性外斜視，注意力集中時(shí)眼位可保持正位，后病情進(jìn)行性加重，雙眼斜視幅度加重，于20歲時(shí)行雙眼外直肌后徙術(shù)+內(nèi)直肌縮短術(shù)，術(shù)后外斜視消失。足月順產(chǎn)，產(chǎn)程順利。否認(rèn)傳染病史，無輸血史及藥物過敏史；否認(rèn)毒物、放射物接觸史及家族遺傳性疾病史。入院后體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，言語流利，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，胸骨左緣可見長約5cm的縱行手術(shù)疤痕。專科情況：意識(shí)清楚，言語流利。高級(jí)皮層功能活動(dòng)正常。右利手。雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，無復(fù)視，雙側(cè)視網(wǎng)膜無色素變性，余腦神經(jīng)檢查未見異常。四肢深淺感覺、關(guān)節(jié)位置覺正常。雙上肢肌力5級(jí)；雙大腿遠(yuǎn)端1/3及小腿肌容量減少、肌肉萎縮，無假性肥大；雙側(cè)股二頭肌、髂腰肌肌力均5級(jí)，雙側(cè)腹內(nèi)肌肌力4級(jí)，雙側(cè)足背屈、趾伸肌力2級(jí)。四肢肌張力正常，無震顫及不自主運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)指鼻及輪替試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)正常，Romberg征陰性。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射對(duì)稱引出；雙側(cè)膝反射、跟腱反射消失；雙側(cè)腹壁反射正常引出；雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陰性。頸無抵抗，雙kernig征及劃痕試驗(yàn)陰性。括約肌功能正常。血常規(guī)、凝血功能正常；多次檢查CK波動(dòng)在4500～7543 IU/L之間，ALT波動(dòng)在130～160 IU/L之間；余生化檢查正常；乙肝表面抗原、丙肝抗體定性、艾滋病毒抗原/抗體、梅毒血清特異性抗體均陰性，甲狀腺功能7項(xiàng)均正常。腦脊液示：腦脊液壓力180 mm H2O，腦脊液蛋白125 mg/L、氯化物116 mmol/L、糖2.8 mmol/L，抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體譜均陰性，未見病理性細(xì)胞。心電圖檢查示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室高電壓。心臟超聲檢查正常。

對(duì)患者行詳細(xì)的肌電圖檢查，四肢運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)均正常，雙側(cè)腓腸肌未見運(yùn)動(dòng)單位電位；雙側(cè)脛前肌大力收縮募集電位呈單純-混合相。雙側(cè)VEP、BAEP、SEP均未見異常。雙側(cè)小腿MRI檢查示雙前后肌群對(duì)稱性體積變小，肌間隙增寬，肌肉組織內(nèi)部脂肪變性呈短T1信號(hào)（圖1 A），脂肪抑制像（STIR）雙小腿前后肌群可見到水腫改變（圖1B、1C）；雙側(cè)大腿MRI檢查示雙側(cè)閉孔外肌、恥骨肌及大腿肌群萎縮脂肪變呈短T1信號(hào)（圖2A），STIR可見到水腫改變（圖2B、2C），尤以大腿遠(yuǎn)端萎縮為主。右側(cè)脛前肌行肌肉病理檢查，肌活檢時(shí)肉眼觀肌纖維完全黃變，光鏡下肌纖維脂肪變性呈終末期改變。患者外周血提取DNA后行逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA，通過PCR技術(shù)擴(kuò)增DYSF基因的編碼序列，擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)純化后序列分析（由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床遺傳系進(jìn)行基因測(cè)定），結(jié)果發(fā)現(xiàn)DYSF基因第29外顯子發(fā)現(xiàn)雜合變異位點(diǎn)，為c.3103A＞T的錯(cuò)義突變，ACC變?yōu)門CC，蘇氨酸變?yōu)榻z氨酸；第54雜合變異位點(diǎn)，為c.6081T缺失的移碼突變（圖3）。

圖1 患者雙小腿MRI表現(xiàn)：冠狀位掃描示肌群對(duì)稱性體積變小，肌間隙增寬，肌肉組織內(nèi)部脂肪變性呈短T1信號(hào)（A）；STIR示雙小腿前后肌群可見到水腫改變（B為冠狀位、C為軸位）

圖2 患者雙大腿MRI表現(xiàn)：雙大腿MRI示雙側(cè)閉孔外肌、恥骨肌及大腿肌群萎縮脂肪變呈短T1信號(hào)（A）；STIR示雙大腿肌肉可見到不同程度的水腫改變（B為冠狀位、C為軸位）

圖3 患者外周血提取DNA的DYSF基因檢測(cè)結(jié)果（PCR技術(shù)）：第29外顯子存在雜合變異位點(diǎn)，為c.3103A＞T，其所在密碼子ACC變?yōu)門CC，編碼氨基酸由蘇氨酸變?yōu)榻z氨酸，造成錯(cuò)義突變（A）；第54外顯子序列上存在雜合變異位點(diǎn)，為c.6081T缺失，造成移碼突變（B）；反向測(cè)序進(jìn)一步證實(shí)該缺失突變（C）。圖中箭頭所示即堿基突變位點(diǎn)

2 討論 MM是遠(yuǎn)端性肌病的一種類型，分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)dysferlin蛋白缺陷是該病的致病基因，定位于2p13的DYSF基因。已報(bào)道的DYSF基因突變有20多種，突變類型多樣，這些突變大多數(shù)分布在編碼序列的后半段，位于第3外顯子到第53外顯子之間。骨骼肌定位研究發(fā)現(xiàn)dysferlin蛋白主要存在于肌纖維的漿膜上，Dysferlin蛋白主要發(fā)揮肌纖維的融合和修復(fù)功能［1］，當(dāng)dysferlin蛋白缺乏時(shí)，破損的細(xì)胞膜不能及時(shí)有效修復(fù)，繼而發(fā)生變性壞死。dysferlin蛋白缺陷可以導(dǎo)致LGMD2B和MM兩種表型，臨床中出現(xiàn)以肩胛帶、骨盆帶和四肢近端肌無力表現(xiàn)為LGMD2B，而表現(xiàn)為雙下肢遠(yuǎn)端肌無力和萎縮為MM。兩種表型之間臨床變異較大，甚至在同一種表型之間其臨床特點(diǎn)也不完全相同，表現(xiàn)為明顯的臨床異質(zhì)性［2］。

該患者青年時(shí)漸出現(xiàn)雙下肢腳尖、腳跟走路費(fèi)力，而雙上肢活動(dòng)正常。本次入院后檢查發(fā)現(xiàn)血CK水平明顯增高，波動(dòng)在4500～7543 U/L之間。雙小腿MRI示前后肌群對(duì)稱性體積變小，肌間隙增寬，肌肉組織內(nèi)部脂肪變性呈短T1信號(hào)，STIR示雙小腿前后肌群可見到水腫改變；雙大腿MRI示雙側(cè)閉孔外肌、恥骨肌及大腿肌群萎縮脂肪變呈短T1信號(hào)。STIR示雙小腿前后肌群可見到水腫改變，尤以大腿遠(yuǎn)端肌萎縮為重，提示下肢遠(yuǎn)端肌肉病變較重［3］。肌電圖檢查示雙側(cè)腓腸肌未見運(yùn)動(dòng)單位電位；雙側(cè)脛前肌大力收縮募集電位呈單純-混合相。左側(cè)脛骨前肌活檢時(shí)肉眼觀肌纖維完全黃變，光鏡觀察肌纖維完全脂肪纖維化呈終末期改變。患者外周血DNA檢查發(fā)現(xiàn)DYSF基因第29外顯子出現(xiàn)雜合變異位點(diǎn)，為c.3103A＞T的錯(cuò)義突變，蘇氨酸變?yōu)榻z氨酸（ACC變?yōu)門CC）；第54外顯子為雜合變異位點(diǎn)，為c.6081T缺失的移碼突變?；颊叩呐R床、MRI、病理改變以及DYSF基因突變特點(diǎn)支持MM的診斷。但該患者伴有的先天性室間隔缺損、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯以及交替性外斜視國內(nèi)外均未見報(bào)道［4］。

該患者除了MM比較典型的臨床表現(xiàn)之外，還伴有先天性室間隔缺損、心臟傳導(dǎo)阻滯以及青少年時(shí)期出現(xiàn)的雙眼交替性外斜視。由于本例患者dysferlin蛋白突變?yōu)橐恍掳l(fā)突變，由于突變位點(diǎn)不同，其臨床表現(xiàn)各異，或許可以解釋患者除骨骼肌累及以外，心肌以及眼外肌也可累及的特點(diǎn)。該患者出生后發(fā)現(xiàn)胸憋及心功能不全，心臟超聲發(fā)現(xiàn)先天性室間隔缺損，經(jīng)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后患者心功能恢復(fù)正常，后多次復(fù)查心電圖發(fā)現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。研究發(fā)現(xiàn)dysferlin蛋白在多種臟器均可以表達(dá)，尤以骨骼肌、心肌和腎臟表達(dá)明顯增高［5］。dysferlin蛋白缺陷時(shí)高表達(dá)的器官和組織如骨骼肌最易累及且病情較重，而心臟和腎臟累及報(bào)道較少。Wenzel等［6］報(bào)道了7例dysferlinopathy（即LGMD2B），其中2例患者出現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸困難，檢查發(fā)現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病，其他5例患者盡管沒有心臟方面的癥狀，但檢查發(fā)現(xiàn)左室肥大和心肌復(fù)極異常。Choi等［7］通過2維超聲和心肌MRI增強(qiáng)掃描對(duì)MM患者的心臟進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)MM患者心肌出現(xiàn)臨床下?lián)p害，隨著病情進(jìn)展，可能會(huì)發(fā)展為心肌病而出現(xiàn)心臟方面的表現(xiàn)。這些研究提示dysferlin蛋白缺陷可以導(dǎo)致心肌受累而表現(xiàn)為心肌損害以及心律失常。該患者在14歲并發(fā)雙眼交替性外斜視，是否也與dysferlin蛋白缺陷有關(guān)值得探討。導(dǎo)致雙眼交替性外斜視的病因較多，兒童發(fā)病多見，多與先天發(fā)育異常、疲勞、遺傳等因素有關(guān)。該患者家族中未發(fā)現(xiàn)有交替性外斜視的病例，且在國內(nèi)外已報(bào)道的MM患者中未報(bào)道伴有先天性室間隔缺損以及交替性外斜視的患者，是否也與該患者的dysferlin蛋白突變位點(diǎn)相關(guān)，也需要進(jìn)一步證實(shí)。

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：1006-2963（2014）06-0449-03

2014-06-05）

（本文編輯：鄒晨雙）

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.06.021

100048北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

戚曉昆，Email：bjqxk@sina.com