李尊波 陳麗娜 劉建軍 周金津

血清陰性視神經脊髓炎與干燥綜合征并存一例報道

李尊波 陳麗娜 劉建軍 周金津

視神經脊髓炎；干燥綜合征；Th17細胞；CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞

1 病例報告 患者女，38歲，因“反復視力下降3年，下肢麻木、力弱1年，加重半個月”于2012-06-06入院?；颊?009-02無明確誘因雙眼視力下降，2010-02突發(fā)右眼視力下降，均經地塞米松球后注射治療后恢復。2011-01患者出現左下肢無力，右下肢麻木，轉往西安某三甲醫(yī)院行頭顱+頸胸椎MRI平掃及增強掃描：“T3-T6（第3-6胸椎）水平脊髓腫脹，其內可見長T1、長T2異常信號，欠均勻強化”。視覺誘發(fā)電位（VEP）：雙眼P100潛伏期延長。給予甲潑尼龍1000 mg/d×3 d，之后改為口服醋酸潑尼松片50 mg/d×5 d，下肢無力、麻木好轉，醋酸潑尼松片逐漸減量，用藥至1個月后停用。2011-06患者再次出現左下肢無力、右下肢麻木，左眼脹痛及視力下降，伴右側胸背部游走性脹痛，咳嗽時即有尿液排出，大便干結，再次就診于該醫(yī)院，給予甲潑尼龍40 mg/d×4 d球后注射，入院第4天左眼視力明顯下降（指數/1 m），后給予甲潑尼龍（用量不詳）靜滴，左眼視力恢復至4.0。2012-03出現雙下肢無力、發(fā)僵感，予“神經節(jié)苷脂”等治療21 d后癥狀稍有改善。入院4 d前患者感左下肢僵硬加重，漸波及右下肢、頸背部，伴有左手麻木及胸背部瘙癢感。入院前半年來患者有明顯的眼干、口干。入院查體：粗測雙眼視力下降，伸舌偏左（圖1），不伴舌肌萎縮及纖顫。雙下肢肌張力高。肌力：雙側髂腰肌3級，雙側股四頭肌、脛前肌、腓腸肌4級，昂伯征（+），右側第6-10胸椎水平痛覺減退，右側第10胸椎以下痛覺、觸覺減退，雙側第12胸椎以下音叉振動覺消失，雙側腹壁反射（—），雙側Babinski征（+）。EDSS評分6.0分?？筍SA抗體、抗SSB抗體（+），余結締組織病相關抗體均陰性。肌電圖：雙側舌下神經引出復合肌肉動作電位潛伏期、波幅未見明顯差異，舌肌針極肌電圖未見失神經電位。腰穿查腦脊液：壓力140 mm H2O，白細胞數5×106/L，蛋白778.1 mg/L，糖及氯化物均正常。眼科檢查：視力左眼4.4、右眼4.8，雙側視神經萎縮，Schirmer試驗、淚膜破碎試驗及角膜染色檢查均（+）。唇腺活檢：可見灶性淋巴細胞浸潤（圖2）。頭顱及頸胸椎MRI平掃+增強掃描：延髓下部至第7胸椎水平脊髓內可見長T1長T2信號，病變呈片狀強化（圖3）。血清NMO-IgG陰性（北京大學第一醫(yī)院神經免疫室檢測）。診斷：視神經脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）；干燥綜合征（Sj?gren syndrome，SS）。給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療聯合環(huán)孢素治療，治療前及治療第4周：流式細胞術檢測外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞分別為0.69%、3.22%，細胞內染色法檢測外周血IL-17+Th17細胞分別為1.13%、0.31%，Th17細胞與Treg細胞比值分別為1.64、0.10。2012-07-13出院時下肢癱瘓已恢復，視力障礙未改善，EDSS評分3.0分。出院后隨訪1年6個月，患者眼干、口干緩解，視力左眼5.0、右眼4.9，EDSS評分1.5。2 討論 NMO-IgG陽性支持NMO診斷，臨床發(fā)作前后數年中該抗體均仍可存在，但NMO-IgG陰性也不排除NMO［1］。部分NMO患者血清NMO-IgG陰性，即血清陰性NMO（seronegative neuromyelitis optica，SNNMO）［2］。Jarius等［2］研究了175例NMO譜系疾?。∟MO spectrum disorders，NMOSDs）患者，在119例NMO中SNNMO 27例（22.7%），本例臨床特征與Jarius報道的SNNMO類似，且血清NMO-Ig G亦陰性，故診斷為SNNMO。NMO頸段病變也可向上延伸至延髓下部，Jarius等［2］認為26.3%的NMOSDs患者有腦干受累且在SPNMO和SNNMO中無明顯差別。本例伸舌左偏，肌電圖不支持舌下神經損害，頭顱MRI可見延髓“V”型長T2信號，呈線樣延髓征，結合患者不伴舌肌萎縮及纖顫，考慮可能系病變波及延髓下部。本例唇腺組織中有明確的灶性淋巴細胞浸潤，抗SSA抗體、抗SSB抗體陽性，為SS的典型改變。

圖1 患者伸舌偏左

圖2 患者唇腺活檢：小唾液腺間可見灶性淋巴細胞浸潤（A：HE×100；B：HE×400）

圖3 患者頸胸椎MRI表現：頭部MRI平掃可見線樣延髓征（圖中箭頭所示；A），延髓下部至第7胸椎水平脊髓內可見長T1長T2信號（B），增強掃描見病變呈片狀強化（C為矢狀位圖、D為軸位圖）

目前對于NMO與SS二者之間是并存還是并發(fā)癥的關系仍有爭論。Ni?escu等［3］認為在缺乏有效的脊髓和/或視神經免疫病理學評價指標來揭示這兩種疾病間深層次關系的情況下，有關NMO與SS是并存還是并發(fā)癥的問題將難以解決。對于伴自身免疫疾病或自身抗體的NMOSDs，美國多發(fā)性硬化協會（the National Multiple Sclerosis Society，NMSS）意見［1］：在尚未取得進一步的證據前，對僅有抗核抗體或抗SSA/SSB抗體而無SLE/SS的臨床證據者不能除外NMO的診斷。也有學者認為當有針對兩種或多種靶自身免疫性疾病同時存在時應多考慮為并存［4-5］。2008年Pittock等［6］的研究中，6例并存SS/SLE的NMO患者中3例NMO-Ig G陰性，亦支持SNNMO可并存SS。綜上，本例考慮NMO與SS并存可能性大。

近年研究認為NMO、MS及SS、SLE發(fā)病均與Th17/ Treg系統(tǒng)失衡有關。本例急性期時Thl7細胞比例明顯上調而Treg比例明顯下降，經大劑量甲潑尼龍沖擊治療聯合環(huán)孢素A治療后，隨著臨床癥狀改善，Thl7/Treg失衡得到糾正，也符合上述觀點。

［1］Sellner J，Boggild M，Clanet M，et al.EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica［J］.Eur J Neurol，2010，17：1019-1032.

［2］Jarius S，Ruprecht K，Wildemann B，et al.Contrasting disease patterns in seropositive and seronegative neuromyelitis optica：A multicentre study of 175 patients［J］.J Neuroinflammation，2012，9：14.

［3］Ni?escu D，Nicolau A，Caraiola S，et al.Neuromyelitis opticacomplication or comorbidity in primary Sj?gren's syndrome？［J］.Rom J Intern Med，2011，49（4）：295-300.

［4］Wingerchuk DM，Lennon VA，Lucchinetti CF，et al.The spectrum of neuromyelitis optica［J］.Lancet Neurol，2007，6：805-815.

［5］許賢豪，侯世芳，殷劍.獲得性自身免疫性重癥肌無力［J］.中國神經免疫學和神經病學雜志，2012，19：409-412.

［6］Pittock SJ，Lennon VA，de Seze J，et al.Neuromyelitis optica and non organ-specific autoimmunity［J］.Arch Neurol，2008，65：78-83.

R744.5+2

：D

：1006-2963（2014）06-0451-02

2014-01-06）

（本文編輯：鄒晨雙）

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.06.022

710075西安高新醫(yī)院神經內科

劉建軍，Email：ljjfzc57@vip.sina.com