余萌　許輝　余明星　劉彪　吳曉云

[摘要]目的：探討直線法Lejour術(shù)式對于肥大下垂乳房形態(tài)矯正的臨床效果。方法：采用Lejour法術(shù)前設(shè)計(jì)，剝離皮膚及乳腺組織，切除下方和兩側(cè)皮膚皮下和腺體組織，形成上方腺體真皮蒂營養(yǎng)乳頭乳暈，懸吊縫合腺體基底于第2肋水平，塑形成半球形后無張力縫合。結(jié)果：本組14例均獲得滿意的術(shù)后乳房形態(tài)，未發(fā)生乳頭乳暈壞死，其中1例術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)乳頭感覺遲鈍，6個(gè)月后恢復(fù)，1例術(shù)后3個(gè)月切口下端“貓耳朵”予以手術(shù)修復(fù)。結(jié)論：直線Lejour法乳房縮小術(shù)設(shè)計(jì)操作簡單、瘢痕短小、并發(fā)癥少、效果良好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]乳房縮小術(shù)；Lejour；乳房肥大；乳房下垂

[中圖分類號]R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）14-1151-03

Clinical application of Lejour's mammaplasty for breast hypertrophy

YU Meng，XU Hui，YU Ming-xing，LIU Biao，WU Xiao-yun

（Department of Plastic Surgery， Zhongsheng Medical Aesthetic Hospital，Wuhan 430013，Hubei，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of Lejour's mammaplasty for breast hypertrophy and potsis. Methods The typical design of Lejour's reduction mammaplasty was used. The upper pedicle for the mammilla-areola complex was created and the lower part of the breast hypertrophic parenchymal tissue was resected.The residual part of the breast were elevated to the fascia of pectoral muscles on second rib area and reshaped the breast mound. The new figuration of the breast was been by suturing the gland and did not rely on the skin. Results This group of 14 patients were treated with the Lejour's mammaplasty. The figuration of the new breast was satisfied with all patients after 3-12 months following-up.There was one case with loss of sensation on one side of mammillae in 6 months，another case had a revision for the dog-ear 3 months after operation. Conclusions As a typical operation of the upper pedicle reduction mammaplasty，the Lejour's mammaplasty is useful.It deserves recommendation.

Key words： reduction mammaplasty； Lejour； breast hypertrophy； breast ptosis

大樣本研究提示，我國青年女性（18～26歲）國人標(biāo)準(zhǔn)乳房體積約250～350ml[1]，超過350ml上限診斷為乳房肥大，超過1 000ml的重度乳房肥大視為巨乳癥[2]（亦有標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為超過250ml為乳房肥大，超過1 500ml為巨乳[3]）。乳房肥大往往伴有乳房下垂，下垂程度從輕到重分為Ⅰ～Ⅲ度[4]。對于乳房肥大下垂病癥的手術(shù)治療，國內(nèi)傳統(tǒng)主流術(shù)式為Strombeck水平雙蒂法（1960年）、Mckissock垂直雙蒂法法（1972年）和真皮帽雙環(huán)法等。這些傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式在取得手術(shù)效果的同時(shí)也由于自身方法的原因帶來了諸多問題，如雙蒂法的巨大倒“T”形瘢痕以及雙環(huán)法對巨乳的矯正不足等。2012年12月～2014年2月，筆者科室采用直線Lejour法對17例輕中重度乳房肥大下垂患者施行了乳房縮小術(shù)，矯正效果良好，現(xiàn)就臨床應(yīng)用體會報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料：共14例患者，均為女性雙乳肥大下垂，年齡23～46歲，其中未育6例，有生育史8例，有哺乳史5例，有家族史3例，行乳房縮小整形術(shù)2例。術(shù)前B超示2例有乳腺囊性增生癥。術(shù)前體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證。

1.2術(shù)前設(shè)計(jì)：受術(shù)者站立位，觀察雙乳形態(tài)、大小，乳頭位置、方向和乳暈形態(tài)，測量乳房半徑和基底周徑評估肥大程度，根據(jù)乳頭、乳房下皺襞和乳房最低點(diǎn)三者位置關(guān)系，進(jìn)行下垂分度。畫出胸骨正中線、鎖乳線、胸乳線、腋前線、乳房下皺襞線，其中鎖乳線延伸交于乳房下皺襞為A點(diǎn)，取A點(diǎn)在鎖乳線上的體表投影點(diǎn)為未來新乳頭的位置O點(diǎn)，調(diào)整O點(diǎn)到鎖骨中點(diǎn)距離在19～22cm。臥位均勻展平乳暈皮膚后，沿乳暈邊緣畫出規(guī)整的圓、直徑3～5cm，以O(shè)點(diǎn)上方2cm為最高點(diǎn)畫出“清真寺穹頂式” 弧形設(shè)計(jì)線為新乳暈大小，弧線長度14～16cm，設(shè)計(jì)線包繞乳頭乳暈圓，下部最低點(diǎn)距離乳暈圓0.5～1cm，圓弧的開口為乳頭乳暈真皮腺體蒂的寬度，開口的大小依據(jù)乳房增生、下垂的程度而定，乳房肥大下垂越嚴(yán)重，蒂的寬度即圓弧的開口亦越大。左右推動乳房觀察去除皮膚腺體范圍，將鎖乳線在體表投影線標(biāo)出，上下分別呈弧線相交于“穹頂”設(shè)計(jì)線和鎖乳線于乳房下皺襞上2～5cm。

1.3 手術(shù)方法：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，每100ml生理鹽水加入0.1ml腎上腺素配成混合液注入穹頂設(shè)計(jì)線區(qū)域表皮內(nèi)和切口設(shè)計(jì)線下。沿設(shè)計(jì)線切開皮膚，其中穹頂設(shè)計(jì)線和乳暈圓之間區(qū)域去除表皮形成乳頭乳暈腺體真皮蒂，沿設(shè)計(jì)線切開皮膚至腺體表面，在皮下和腺體之間向下及兩側(cè)剝離，兩側(cè)范圍為切除腺體范圍，向下直至胸肌筋膜。從胸肌筋膜自下而上掀起皮膚皮下組織及腺體，向上剝離至第二肋骨水平，根據(jù)乳房肥大下垂程度予以切除下極、兩側(cè)及中央皮下及腺體組織，注意保留內(nèi)外側(cè)腳腺體組織和乳頭乳暈下3cm以上腺體厚度；將乳暈上緣水平的腺體縫合懸吊至第2肋骨骨膜，將乳頭乳暈腺體真皮蒂上提，使穹頂設(shè)計(jì)線環(huán)繞乳暈，觀察雙乳上極形態(tài)和乳頭乳暈是否對稱后，將腺體內(nèi)外側(cè)角包繞縫合與胸肌筋膜上，塑形成圓錐形外觀；修剪乳房內(nèi)、外側(cè)和下方皮下脂肪便于平整縫合，避免臺階樣堆積和“貓耳朵”，然后行皮內(nèi)連續(xù)縫合，拉緊可吸收線，使縱行切口對合呈直線，間斷縫合加固，放置負(fù)壓引流管，加壓包扎。

2 結(jié)果

本組14例，術(shù)后乳房肥大下垂形態(tài)明顯改善，切除腺體和脂肪組織120～550g，術(shù)后乳頭抬高5～11cm；切口均一期愈合，未發(fā)生血腫、脂肪液化、感染、創(chuàng)口裂開及乳頭、乳暈或乳房皮膚壞死、水皰等并發(fā)癥；其中1例術(shù)后一側(cè)乳頭感覺遲鈍，隨訪半年后恢復(fù)；3例術(shù)后出現(xiàn)新乳房下皺襞處皮膚軟組織明顯堆積、呈“貓耳朵”，其中2例3～6個(gè)月堆積改善變平，1例3個(gè)月后手術(shù)修復(fù)；2例術(shù)后瘢痕增生明顯，予以瘢痕軟化針治療后改善；所有病例在術(shù)后3個(gè)月后上極逐漸平坦自然，乳房整體形態(tài)趨于優(yōu)化；隨訪3～12個(gè)月所有病例均對手術(shù)效果滿意或基本滿意。典型病例治療前后照片見圖1。

3 討論

3.1乳房縮小術(shù)發(fā)展回顧：乳房肥大下垂的手術(shù)治療歷史經(jīng)歷了四個(gè)階段：①1930年以前，這一階段特點(diǎn)為“S”形切除外側(cè)腺體并開始重視剩余腺體的血運(yùn)問題，如：1923年Aubert完成首例真正的乳房縮小術(shù)，1927年Biesenberger實(shí)現(xiàn)剩余腺體的再塑形，1930年Schwarzman提出乳暈周圍真皮下血管網(wǎng)的概念；②1930～1960年，這一階段特點(diǎn)為通過對乳房胚胎學(xué)和解剖學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)皮膚和腺體間的廣泛剝離是術(shù)后血運(yùn)障礙的主要原因，并以Biesenberger手術(shù)為基礎(chǔ)，派生出許多改良術(shù)；③1960～1975年，以Strombeck橫行雙蒂法、Mckissock垂直雙蒂法為代表的眾多經(jīng)典乳房縮小術(shù)在這個(gè)階段相繼產(chǎn)生，這個(gè)階段的特點(diǎn)是認(rèn)識到乳腺與皮膚均起源于外胚層，手術(shù)改進(jìn)為乳頭帶蒂移位，不做皮下與腺體間的廣泛剝離，以各種腺體切除方式完成乳房的再塑形；④1975年以后，這一階段改進(jìn)了不同形式的乳頭帶蒂移位方法、不同的腺體切除方式和懸吊方式、不同的切口設(shè)計(jì)方式等，代表術(shù)式有Peixoto乳暈下縱切口乳房縮小術(shù)、Lalardire真皮帽技術(shù)和Lejour法等。

3.2 Lejour法應(yīng)用體會：直線Lejour法為Dartigues法（1925年）的改良術(shù)式，自上世紀(jì)90年代由比利時(shí)布魯塞爾大學(xué)的Lejour教授[5-6]報(bào)道以來，在歐美獲得了廣泛的認(rèn)可和推廣，該方法設(shè)計(jì)操作簡單、并發(fā)癥少、乳房外觀優(yōu)良且瘢痕短小，有學(xué)者認(rèn)為該法有取代傳統(tǒng)主流術(shù)式的趨勢，國內(nèi)也有少部分學(xué)者和醫(yī)生報(bào)道其應(yīng)用和改良[7-10]。我們在應(yīng)用中也切實(shí)體會到該法較之傳統(tǒng)術(shù)式的諸多優(yōu)勢，體會如下：①新乳頭定點(diǎn)“寧低勿高”，可參考多種設(shè)計(jì)方法互相校正定點(diǎn)，過高設(shè)計(jì)可能造成術(shù)后乳頭乳暈張力過大缺血或者“朝天乳”畸形；②新乳暈的“穹頂式”設(shè)計(jì)弧線不可過短（14～16cm），否則新乳暈縫合塑形困難并增加乳頭乳暈張力，帶來缺血風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)中腫脹吸脂非必需步驟，對于特別嚴(yán)重肥大乳房可以先吸脂再切開；④支配乳頭乳暈感覺的第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的深支在正常乳房呈水平狀走形，但在肥大下垂乳房呈“S”走形[11]，因此下方腺體的切除，不宜超過左乳4點(diǎn)鐘和右乳8點(diǎn)鐘位置，可增加內(nèi)側(cè)切除范圍，使保留的腺體大部分位于下外側(cè)。這樣就以犧牲第3～5肋間神經(jīng)前皮支可能進(jìn)入腺體的乳腺深支為代價(jià)，而最大限度地保護(hù)了第4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支；⑤乳腺組織的塑形必須依靠腺體自身上提、懸吊固定來完成，而不是通過乳房皮膚張力縫合定位來實(shí)現(xiàn)[12]，懸吊時(shí)乳腺組織的縫合處宜在乳暈上緣高度，過低易造成術(shù)后乳暈下方凹陷，乳頭朝向下方，過高則懸吊不足，應(yīng)以懸吊后上極飽滿，下極稍扁平但不空虛為度；⑥原乳房下皺襞兩側(cè)皮下脂肪應(yīng)盡量修薄（保留0.5～1cm厚度），防止術(shù)后臃腫堆積成“貓耳朵”畸形。

乳房縮小的各種術(shù)式有上方蒂、內(nèi)側(cè)蒂和外側(cè)蒂、下方蒂、中央蒂、垂直雙蒂等乳頭乳暈移位方式，直線Lejour法作為目前上蒂法中的代表術(shù)式，具有對比傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式的諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于腺體及皮下組織去除量的影響，對于特別嚴(yán)重的巨乳矯正效果有限，故應(yīng)慎用。

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[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-17

編輯/李陽利