劉飛等

[摘要]目的：總結(jié)封閉式負(fù)壓引流（vacuum-assisted closure，VAC）技術(shù)治療跟腱外露創(chuàng)面的良好效果，為這類創(chuàng)面修復(fù)提供更好的治療方法。方法：2007年1月～2014年3月，筆者應(yīng)用VAC治療18例跟腱外露患者，其中跟腱斷裂術(shù)后9例，車禍傷4例，重物卡壓傷2例，鋼繩切割傷1例，Ⅲ度燒傷1例，Ⅲ度電擊傷1例。圍手術(shù)期準(zhǔn)備后，盡快手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)，行創(chuàng)面VAC治療。結(jié)果：所有創(chuàng)面經(jīng)VAC治療后，創(chuàng)面明顯縮小，肉芽生長(zhǎng)迅速，部分或全部覆蓋外露肌腱，其中12例全部被肉芽組織覆蓋，行薄中厚皮片移植修復(fù)，11例患者一期愈合。余仍有部分肌腱外露者，5例行鄰近皮瓣修復(fù)，全部一期愈合；1例行人工真皮加自體刃厚皮片移植一次性修復(fù)，所有創(chuàng)面一期愈合率達(dá)94.4%。所有患者均隨訪6月～3年，無復(fù)發(fā)，局部無攣縮，功能恢復(fù)良好。結(jié)論：VAC治療跟腱外露難愈創(chuàng)面，明顯縮短療程，有效防治肌腱壞死，減少手術(shù)創(chuàng)傷及治療疼痛，提高愈合質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]封閉式負(fù)壓引流；跟腱；創(chuàng)面；肉芽組織

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）14-1139-04

Vacuum-assisted closure treatment of achilles tendon exposed refractory wounds

LIU Fei，ZHANG Chen-wei，LIN Hai-bo，GUO Zheng-dong，Wang Yan， HONG Hao， LUO Kai， QIN Wang-chi，YANG Wei-guo，LIANG Zhi

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Nanshan Affiliated Hospital of GuangDong Medical College， Shenzhen 518052，Guangdong，China）

Abstract：Objective To summarize the result of vacuum-assisted closure（VAC） treatment of Achilles tendon exposed refractory wounds， and provided a better method to treat these wounds. Methods Eighteen patients with Achilles tendon exposed refractory wounds， hospitalized from January 2007 to March 2014， were treated with VAC. The tendon of postoperative wound infection of skin soft tissue necrosis （9 cases）， car accident injury skin and soft tissue defect （4 cases）， heavy conformity of skin soft tissue necrosis （2 cases）， steel cord cutting injury skin and soft tissue defect （2 cases）， third-degree burn （1 cases）， third-degree electrical injury（1cases）.All the patients were given systemic supporting treatment in perioperative period and early debridement， and were treated with VAC.Results After VAC treatment，all wounds significantly reduced，the fresh granulation tissue formed rapidly in all cases，some or all of the covering exposed tendons，12 patients were all covered with granulation tissue exposed tendons.12 cases with thin thickness skin graft to repair，11 patients were primary healing；5 patients with adjacent flap repair， all patients were primary healing； 1 patients with artificial dermis and autologous split-thickness skin graft one-time repair， all wound primary healing rate was 94.4%. All patients were followed up for 6 months to 3 years，no recurrence， local no contracture，good functional recovery. Conclusion VAC treatment of Achilles tendon exposed refractory wound， significantly shorten period of treatment， the effective prevention and treatment of tendon necrosis， reduce the surgical trauma and pain treatment， improve the quality of healing.

Key words：vacuum-assisted closure；tendon； Wound；granulation tissue

跟腱外露創(chuàng)面因局部皮膚軟組織少、血供差，又是人體主要負(fù)重活動(dòng)關(guān)節(jié)部位，不及時(shí)處理，常會(huì)導(dǎo)致跟腱壞死，是臨床工作中處理的難點(diǎn)。傳統(tǒng)的治療方法都是行創(chuàng)面換藥準(zhǔn)備后，行皮瓣修復(fù)[1-3]，治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、每天換藥疼痛明顯、手術(shù)創(chuàng)傷較大。2007年1月～2014年3月，筆者應(yīng)用VAC治療18例跟腱外露患者，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組患者18例，其中男12例、女6例，年齡7～70歲。其中跟腱斷裂術(shù)后傷口感染皮膚軟組織壞死9例，車禍傷皮膚軟組織缺損4例，重物卡壓傷皮膚軟組織壞死2例，鋼繩切割傷皮膚軟組織缺損1例，Ⅲ度燒傷1例，Ⅲ度電擊傷1例。創(chuàng)面最大22.0cm×14.0cm，最小2.0cm×2.0cm；跟腱外露范圍最大4.1cm×2.0cm，最小1.4cm×1.0cm，治療時(shí)間17～59天。

1.2治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期治療：行全身支持治療。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)飲食，以高蛋白飲食為主。糾正水、電解質(zhì)紊亂，貧血者間斷成分輸血，低蛋白血癥者輸注人血白蛋白，盡快糾正貧血和低蛋白血癥，控制血糖及血壓，適當(dāng)制動(dòng)，抬高患肢。及時(shí)完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。采集創(chuàng)面分泌物行微生物培養(yǎng)分析與藥物敏感試驗(yàn)，手術(shù)時(shí)選用敏感抗菌藥物全身治療。

1.2.2 VAC治療：盡早行手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)與VAC治療。行腰硬聯(lián)合麻醉或局部麻醉，徹底清除創(chuàng)面表面及周邊壞死組織，止除活躍出血點(diǎn)，生理鹽水沖洗創(chuàng)面及創(chuàng)周后，用干紗布拭干。負(fù)壓裝置為廣東省雙靈藥業(yè)有限公司的“雙靈智能負(fù)壓創(chuàng)面引流裝置引流包”，根據(jù)創(chuàng)面大小與形狀修剪專用醫(yī)用微孔海綿，海綿邊緣略超過創(chuàng)面周圍0.5～1cm，將修剪好的海綿貼敷于創(chuàng)面表面，外用專用薄膜進(jìn)行徹底封閉，于創(chuàng)面中央處將薄膜剪一小口，外接帶吸盤的專用硅膠導(dǎo)管，連接負(fù)壓，行創(chuàng)面VAC治療。術(shù)后予以壓力為-120mmHg，吸引1h，間歇1h的方式進(jìn)行創(chuàng)面負(fù)壓吸引。治療過程中每日記錄并觀察引流液的顏色、數(shù)量、性狀。術(shù)后第3～5天更換負(fù)壓引流包，隨后亦間隔3～5天換藥，視創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況決定換藥次數(shù)，待肉芽組織生長(zhǎng)良好后，即可行創(chuàng)面修復(fù)。

1.2.3 創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)治療：根據(jù)創(chuàng)面基底情況，結(jié)合患者意愿，外露跟腱全部被肉芽組織覆蓋者，行薄中厚皮片移植修復(fù)；5例仍有部分跟腱外露患者，行鄰近皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，筆者全部選用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)；1例仍有少許范圍跟腱外露患者，行人工真皮移植覆蓋外露肌腱后，再行自體刃厚皮片移植修復(fù)。

2 結(jié)果

所有創(chuàng)面經(jīng)VAC治療后，創(chuàng)面明顯縮小，肉芽組織生長(zhǎng)迅速，出血豐富，經(jīng)過治療后肉芽組織爬行覆蓋部分或全部外露跟腱，其中12例患者全部覆蓋，6例跟腱外露范圍較大的患者部分覆蓋，殘余外露肌腱范圍明顯縮小。12例跟腱全部被肉芽組織覆蓋患者行薄中厚皮片移植修復(fù)，其中11例患者一期愈合，1例殘余小創(chuàng)面形成患者，行創(chuàng)面常規(guī)換藥愈合；5例仍有部分肌腱外露患者，行鄰近腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，全部一期愈合；1例剩余小范圍肌腱外露患者，行人工真皮移植覆蓋肌腱后，再行自體刃厚皮片移植一次性修復(fù)，所有創(chuàng)面一期愈合率為94.4%。

所有患者均隨訪6月～3年，無破潰，局部無攣縮，穿鞋無影響，兩點(diǎn)辨別覺為13～19 mm。踝關(guān)節(jié)功能按AOFAS （美國(guó)足踝協(xié)會(huì)） [4]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，獲隨訪的18 例中， 優(yōu)10 例，良5 例，一般2 例，稍差1 例，優(yōu)良率為83.33%。15例提踵功能正常，2 例能提踵，力量較健側(cè)稍差，正常行走及快跑正常，基本不影響日常生活勞動(dòng)，1例能完成提踵，力量明顯較健側(cè)差，僅能正常行走，快走及跳躍功能較差。

3 典型病例

患者，男，53歲，洗澡時(shí)不慎滑倒摔斷右側(cè)跟腱，于我院骨科行“右跟腱斷裂吻合”術(shù)，術(shù)后傷口感染，致切口周邊皮膚軟組織壞死、跟腱外露，于門診行常規(guī)換藥治療，治療約2月余，傷口未見明顯縮小，跟腱仍外露，部分跟腱逐漸壞死。轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療，見右跟腱正中部可見一范圍為2.8cm×2.1cm的創(chuàng)面，內(nèi)可見跟腱外露，范圍2.2cm×1.1cm，表面少許外露肌腱壞死，周邊可見少許肉芽組織生長(zhǎng)，肉芽水腫老化，其上方及下方可見手術(shù)切口瘢痕（圖1）。入院后及時(shí)完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，立即在局麻下行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，徹底去除創(chuàng)面壞死組織及壞死肌腱，行VAC治療， 經(jīng)治療后，創(chuàng)面明顯縮小，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)迅速，全部覆蓋外露肌腱（圖2），行薄中厚皮片移植修復(fù)，創(chuàng)面一期愈合（圖3），愈合后讓患者注意保護(hù)術(shù)區(qū)，避免摩擦，長(zhǎng)期隨訪，行走、跳躍等功能良好，恢復(fù)術(shù)前打羽毛球等體育活動(dòng)，外觀較佳（圖4）。

4 討論

4.1跟腱外露創(chuàng)面的特點(diǎn)及修復(fù)難點(diǎn)：跟腱為小腿三頭肌向下延續(xù)而成的腱性組織，為人體最大的肌腱，長(zhǎng)約15cm，止于跟骨結(jié)節(jié)，為跖屈踝關(guān)節(jié)的主要器官，是人體行走、跳躍等重要功能主要肌腱。跟腱表面僅覆蓋皮膚及少量皮下組織，其血運(yùn)不豐富，是跟腱修復(fù)后易出現(xiàn)局部皮膚缺血壞死的解剖因素。跟腱外露創(chuàng)面位于人體主要負(fù)重踝關(guān)節(jié)處，因創(chuàng)面位于肢體末端，血供差，局部軟組織少，肌腱外露，加上長(zhǎng)期過度活動(dòng)，致創(chuàng)面不易愈合。若不及時(shí)處理，甚至有擴(kuò)大趨勢(shì)，造成肌腱暴露性壞死，影響踝關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重者可致殘疾。在過去的臨床工作中，主要先行創(chuàng)面常規(guī)換藥治療，待創(chuàng)面相對(duì)較干潔后，行皮瓣手術(shù)修復(fù)[5]，治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，外觀臃腫，影響外觀，且創(chuàng)面一期愈合率較低，多次手術(shù)后瘢痕性潰瘍形成，更加重處理難度，術(shù)后局部攣縮明顯，功能恢復(fù)差。因這類創(chuàng)面需盡快處理、及早覆蓋，以防止跟腱暴露性壞死，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高愈合質(zhì)量，人們一直在尋找更好的治療方法。隨著VAC在多種復(fù)雜難愈創(chuàng)面中的成功應(yīng)用[6]，筆者將其運(yùn)用于這類難愈創(chuàng)面的修復(fù)中，取得了良好效果。

4.2 VAC促進(jìn)創(chuàng)面愈合的原理：VAC在各種復(fù)雜難愈創(chuàng)面的治療中，療效顯著，使復(fù)雜問題簡(jiǎn)單化。它主要能明顯增加創(chuàng)面血供，促進(jìn)創(chuàng)面基底肉芽組織生長(zhǎng)[7-8]，Morykwas等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)持續(xù)在16.67 kPa負(fù)壓下創(chuàng)面局部血流量迅速增加，峰值可達(dá)到基線血流的4倍。筆者在使用中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血豐富，每次換藥肉芽組織均有明顯生長(zhǎng)，能很好地覆蓋外露深部組織。VAC刺激多種相關(guān)因子和酶類的基因表達(dá)、增殖和釋放，促進(jìn)創(chuàng)面再上皮化[10]，在治療過程中，所有創(chuàng)面均有不同程度縮小。VAC為創(chuàng)面愈合提供了更好的創(chuàng)周條件，利用特殊醫(yī)用敷料將創(chuàng)面封閉，減少交叉感染；通過持續(xù)的負(fù)壓吸引，將創(chuàng)面的分泌物、細(xì)菌及一些壞死組織吸除，減少細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基，自動(dòng)產(chǎn)生一個(gè)創(chuàng)面清創(chuàng)過程[11]。在筆者治療的患者中，所有創(chuàng)面經(jīng)VAC治療后，創(chuàng)面感染得到快速有效控制，創(chuàng)周紅腫很快減輕，為后續(xù)手術(shù)修復(fù)，明顯縮短創(chuàng)面床準(zhǔn)備時(shí)間。

4.3 VAC治療跟腱外露創(chuàng)面的優(yōu)勢(shì)：在臨床治療中，筆者應(yīng)用VAC治療跟腱外露創(chuàng)面及其他功能部位軟組織缺損創(chuàng)面[12]，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)迅速，顆粒均勻，顏色鮮紅，換藥時(shí)滲血豐富，肉芽能成功覆蓋或大部分覆蓋外露肌腱，防止肌腱因長(zhǎng)時(shí)間暴露而壞死，創(chuàng)周組織紅腫消退亦較快，VAC治療后3天，腫脹即可消退，創(chuàng)周皮膚可見“皺縮樣”改變，所有患者治療時(shí)間均明顯低于傳統(tǒng)換藥治療時(shí)間，除1例患者術(shù)后未一期愈合，殘余小創(chuàng)面行換藥治療，總時(shí)間達(dá)59天外，其余患者均在1月左右治愈，明顯低于傳統(tǒng)換藥多月的治療時(shí)間。因大部分患者創(chuàng)面明顯縮小，加上外露肌腱被肉芽組織覆蓋，使得行簡(jiǎn)單易行的植皮手術(shù)成為可能，在本文中12例外露肌腱被覆蓋患者，均行薄中厚皮片移植，術(shù)后讓患者注意保護(hù)術(shù)區(qū)，避免穿摩擦術(shù)區(qū)的鞋子，術(shù)后讓患者注意功能鍛煉，隨訪6月以上，療效顯著，無復(fù)發(fā)，功能恢復(fù)良好。外露肌腱未完全覆蓋患者，創(chuàng)面亦明顯減小，所用覆蓋皮瓣面積小，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。

總之，VAC用于治療跟腱外露創(chuàng)面，較傳統(tǒng)治療方法有著諸多優(yōu)勢(shì)：操作簡(jiǎn)單，明顯縮短療程，避免跟腱長(zhǎng)期暴露，導(dǎo)致壞死；肉芽生長(zhǎng)迅速，能有效減少外露肌腱，促進(jìn)周邊上皮生長(zhǎng)，使后期修復(fù)手術(shù)簡(jiǎn)單化，減少更多的創(chuàng)傷，一次性愈合率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊運(yùn)發(fā)，張光明，徐中明，等. 應(yīng)用足背外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)跟腱外露創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志，2010，33（1）：58-59.

[2]鄧崗西.活體筋膜加強(qiáng)修補(bǔ)法治療新鮮撕裂型跟腱斷裂[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（1）：115.

[3]王家貴，馬顯杰，宋保強(qiáng)，等.足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)足跟部深度創(chuàng)面[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，22（1）： 147-148.

[4]Wilcox DK，Bohay DR，Anderson JG，et al. Treatment of chronic achilles tendon disorders with flexor hallucis longus tendon transfer/augmentation[J].Foot Ankle Int，2000，12：1004-1010.

[5]李軍，徐永清，汪新民等.跟腱損傷修復(fù)術(shù)后局部軟組織缺損的處理[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志， 2007，21（4）： 367-370.

[6]劉飛，林海波，郭正東，等. 復(fù)雜難愈創(chuàng)面的封閉式負(fù)壓吸引治療[J].中華醫(yī)學(xué)美容美學(xué)雜志，2011，17（6）：470-471.

[7]朱飛，劉燁，李小靜，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)難治性組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（8）：1199-1202.

[8]李文平，吳多慶，黃友華，等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26（4）：510-512.

[9]Morykwas MJ，Argenta LC，Shelton～Brown ET，et al.Vacuum-assisted closure：anew method for wound control and treatment；animal studies and basic foundation[J].Ann Plast Surg，1977，38（6）：553-562.

[10]陳紹宗，曹大勇，李金清，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)創(chuàng)面愈合過程中原癌基因表達(dá)的影響[J].中華整形外科雜志，2005，21（3）：197-200.

[11]Moran SG，Windham ST，Cross JM，et al. Vacuum-assistedcomplex wound closure with elastic vessel loop augmentation：a novel technique[J].J Wound Care，2003，12（6）：212-213.

[12]劉飛，張陳威，郭正東，等.功能部位皮膚軟組織缺損創(chuàng)面治療的新選擇[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，22（1）：108-111.

[收稿日期]2014-06-20 [修回日期]2014-07-16

編輯/李陽利