何善云　謝?！↑S濤　李桂琴　謝婉之

[摘要]目的：評價Q開關(guān)釹：釔鋁石榴石激光聯(lián)合重組人酸性成纖維細胞生長因子（recombinant human acidic fibroblast growth factor，rh-aFGF）治療面部黃褐斑的有效性與安全性。方法：2012年2月～2014年3月，入選78例面部重度黃褐斑患者，對照組采用波長為1 064nm的摻釹釔鋁石榴石（Neodymium-doped Yttrium Aluminium Garnet，Nd：YAG）激光治療；治療組在對照組基礎(chǔ)上給予rh-aFGF治療，1次/月，連續(xù)治療3次后觀察黃褐斑的臨床治療效果及激光術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：采用rh-aFGF干預后，治療組與對照組在術(shù)后水腫（1.6±0.5 vs 2.2±0.5）、滲出（1.3±0.3 vs 1.8±0.4）、紅斑（1.6±0.3 vs 2.5±0.7）、疼痛灼燒評分（1.7±0.6 vs 2.7±0.8）、感染發(fā)生率（2.6% vs 11.5%）、皮膚彈性增加（25.8±4.7% vs 5.2±2.2%）、皮膚含水增加（55.8±14.6% vs 27.6±6.8%）、色素評分（1.9±0.5 vs 2.7±0.5）、完全愈合時間（4.2±1.6 vs 7.7±2.4）方面，兩組比較具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結(jié)論：rh-aFGF聯(lián)合Q開關(guān)Nd：YAG激光治療黃褐斑，可以減少激光術(shù)后并發(fā)癥，增加皮膚彈性及含水量，減少色素沉著的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]重組人酸性成纖維細胞生長因子；黃褐斑；激光

[中圖分類號]R758.4+2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）14-1174-03

Clinical studies of Q-switched Nd： YAG laser combined with recombinant human acidic fibroblast in treatment with facial melasma

HE Shan-yun，XIE Hai，HUANG Tao，LI Gui-qin， XIE Wan-zhi

（Department of Plastic Surgery，PLA 201 Hospital， Zhengzhou 45000，Henan，China）

Abstract：Objective To evaluate the Q-switched Nd：YAG laser combined with recombinant human acidic fibroblast growth factor （rh-aFGF） treatment of facial melasma efficacy and safety. Methods February 2012 -March 2014 selected 78 cases of severe facial melasma patients. The control group received a wavelength of 1064nmNd： YAG laser treatment.The treatment group received rh-aFGF treatment on the basis of the control group.Laser surgery groups were given antibiotics，ice therapy. 1 times/month， the occurrence of melasma clinical outcomes and postoperative complications after laser treatment for 3 consecutive observations. Results After using rh-aFGF intervention， the treatment group postoperative edema（1.6±0.5 vs 2.2±0.5）、exudation（1.3±0.3 vs 1.8±0.4）、erythema（1.6±0.3 vs 2.5±0.7）、burning pain assessment（1.7±0.6 vs 2.7±0.8）、skin elasticity increases（25.8±4.7% vs 5.2±2.2%）、skin moisture increases（55.8±14.6% vs 27.6±6.8%）、pigment score（1.9±0.5 vs 2.7±0.5）、complete healing（4.2±1.6 vs 7.7±2.4）d.After treatment the treatment group and 6 patients had a spray treatment itching， itching control group 2 cases. Conclusion rh-aFGF joint Q-switched neodymium： yttrium-aluminum- garnet laser treatment of melasma ， the laser can reduce postoperative complications ， increase skin elasticity and moisture，reduce pigmentation occurs.

Key words：recombinant human acidic fibroblast growth factor ； melasma；laser

黃褐斑（melasma）又稱肝斑、蝴蝶斑等，皮損主要分布于兩頰、前額，偶見上唇及鼻部，表現(xiàn)為黃褐色或淡棕褐色斑片，按組織學表現(xiàn)分為表皮型、真皮型和混合型[1]。醫(yī)用激光技術(shù)在臨床治療和皮膚美容領(lǐng)域的發(fā)展十分迅速，人們也嘗試使用各種激光儀器治療黃褐斑，以期取得迅速、滿意的療效[2]。目前，用來治療黃褐斑的激光治療儀，主要為Q 開關(guān)激光，但激光治療后創(chuàng)面會出現(xiàn)紅腫、滲出、感染等并發(fā)癥[3]。rh-aFGF可增加創(chuàng)面細胞合成蛋白質(zhì)、細胞外大分子、膠原纖維等，改善創(chuàng)面的營養(yǎng)，同時在局部具有募集吞噬細胞、自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）能力，并通過作用于吞噬細胞、NK細胞表面受體，激活局部免疫功能[4]。因此，本研究通過前瞻性隨機對照研究，觀察rh-aFGF可能具有的減輕激光并發(fā)癥的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 病例資料：入選標準：①符合黃褐斑的診斷標準[5]；②治療前 1個月未接受其他任何治療；③知情同意。排除標準：①其他皮膚疾病患者；②術(shù)后不能避曬；③不能完成規(guī)定療程；④治療前6個月內(nèi)使用過維A酸類藥物；⑤臨床資料不齊全者。

入選的78例均為整形美容門診患者，年齡30～45歲，平均（36.7±11.2）歲，病程（2.3±1.7）天， 其中雙顴及臉頰部64例、額部7例，泛發(fā)性7例。Fitzpatrick III 型 60 例，IV 型 19例，表皮型 62 例，混合型 10例，真皮型7例。平均將皮損面分為2個部分，1個部分給予rh-aFGF治療為治療組，另外1個部分僅給予激光治療。兩組皮損面積，性質(zhì)、皮損嚴重程度等比較并無明顯的統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2治療方法[6-8]：首先根據(jù)患者的耐受程度選擇是否給予利多卡因乳膏局部封閉皮膚，封閉時間為1h，其次將激光治療儀（MedliteC@，美國 HOYACobro 公司） 波長調(diào)為1 064nm，頻率10Hz，能量密度為2.0～3.3J/cm2，光斑直徑6mm或8mm，治療頭與皮膚的距離為4～5cm，并且垂直于皮膚表面，對皮損處采取均勻照射。每月1次，連續(xù)治療3次。同一患者的治療，均由專人同一相機，同一光源，同一角度上對治療區(qū)進行拍照并存檔，以便復診時評估療效。同時根據(jù)患者皮損活動性，顏色深淺，自身耐受程度調(diào)節(jié)參數(shù)，同一患者參數(shù)完全一致。兩個部分的皮損激光術(shù)后均給予維生素凝膠外敷、冰敷處理，出院后常規(guī)服用維生素C、E及硒酵母膠囊。治療組部分皮損在激光術(shù)后立即給予rh-aFGF沖洗創(chuàng)面后連續(xù)噴霧治療，3～4噴/cm2，6～8次/天，連續(xù)14天。對照組僅采用激光治療，同治療組。

1.3 評價指標：每次治療后隨訪15天，術(shù)后1天評價激光治療后并發(fā)癥的嚴重程度，主要評價紅斑、水腫、滲出、疼痛評分，并統(tǒng)計患者感染情況。紅斑評分：1分紅斑消退；2分輕度紅斑；3分紅斑較為明顯。水腫評分：1分無水腫發(fā)生；2分輕度水腫，患者有腫脹感；2分重度水腫，皮膚發(fā)亮，腫脹感較為明顯。滲出評分：1分滲出消失；2分輕微滲出；3分滲出明顯。疼痛灼燒評分：1分無感覺；2分輕微感覺；3分感覺明顯有疼痛感。術(shù)后7天評價色素沉著發(fā)生情況，同時采用德國CK公司皮膚彈性測試儀MPA580檢測治療前及治療后15天皮膚彈性增加量，采用皮膚水份測試探頭CM825檢測皮膚治療前及治療后15天含水增加量。最后，于治療結(jié)束后再隨訪1個月，進行藥物的安全性評價。

1.4 統(tǒng)計學處理：SAS8.0醫(yī)學統(tǒng)計軟件，采用符合方案集 （Per-Protocol Set，PPS），完成研究并填寫了出院日期的臨床療效評價。定量指標進行描述性統(tǒng)計，分類數(shù)據(jù)采用百分比表示，并根據(jù)方差是否齊性，選擇秩和檢驗或χ2檢驗；等級資料采用ridit分析；計量資料采用x±s表示，若方差齊性采用t 檢驗，方差不齊則采用非參數(shù)檢驗方法。

2 結(jié)果

2.1激光術(shù)后并發(fā)癥評分：治療組激光術(shù)后與對照組在水腫評分（1.6±0.5 vs 2.2±0.5）、滲出評分（1.3±0.3 vs 1.8±0.4）、紅斑評分（1.6±0.3 vs 2.5±0.7）、疼痛灼燒評分（1.7±0.6 vs 2.7±0.8）、感染發(fā)生率（2.6% vs 11.5%）兩組比較，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 皮膚彈性、含水量、色素沉著、完全愈合時間情況：治療組在皮膚彈性增加值（25.8%±4.7% vs 5.2%±2.2%）、皮膚含水增加（55.8%±14.6% vs 27.6%±6.8%）、色素評分（1.9±0.5 vs 2.7±0.5）完全愈合時間[（4.2±1.6）天 vs （7.7±2.4）天]，兩組比較具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

2.3不良反應：長期隨訪期間，兩組均未發(fā)生嚴重不良反應。除治療組噴霧治療后有6例發(fā)生瘙癢，其原因可能與rh-aFGF刺激細胞生長有關(guān)，對照組2例發(fā)生瘙癢，兩組比較不具有統(tǒng)計學差異（P>0.05）。典型病例照片見圖1～2。

3 討論

黃褐斑是一種發(fā)生在面部的難治性色素增加性皮膚病，黃褐斑皮膚色素增加過度可由外源因素引起[9]。

激光治療黃褐斑的原理為選擇性光熱解作用，一定波長的激光照射病變部位皮膚后被黑素顆粒選擇性吸收，黑素顆粒迅速膨脹、破裂形成小碎片，然后被體內(nèi)的吞噬細胞吞噬后排出體外，達到治療目的[10]。但激光治療往往會造成皮膚組織的損傷，如出現(xiàn)皮膚紅斑、水腫、疼痛灼燒感較為強烈，部分患者由于不注意護理甚至出現(xiàn)感染，引起瘢痕的發(fā)生[11]。rh-aFGF作為第三代重組成纖維細胞生長因子，相比于堿性成纖維細胞生長因子，酸性pH具有更強的親和力，有研究顯示其與受體的親和力是堿性的200倍[12]。有研究顯示[3]，rh-aFGF可加快創(chuàng)面愈合以及激活局部免疫功能，因此有利于降低激光治療后的并發(fā)癥。本研究采用rh-aFGF干預后，治療組術(shù)后水腫評分（1.6±0.5 vs 2.2±0.5）、滲出評分（1.3±0.3 vs 1.8±0.4）、紅斑評分（1.6±0.3 vs 2.5±0.7）、疼痛灼燒評分（1.7±0.6 vs 2.7±0.8）、感染發(fā)生率（2.6% vs 11.5%）兩組比較具有統(tǒng)計學差異（P<0.05），這可能與rh-aFGF改善創(chuàng)面營養(yǎng)，同時激活創(chuàng)面局部免疫功能有關(guān)。另外，rh-aFGF治療后治療組皮膚彈性增加（25.8±4.7% vs 5.2±2.2%）、皮膚含水增加（55.8±14.6% vs 27.6±6.8%）具有顯著性差異（P<0.05）?？赡芘crh-aFGF促進細胞膜合成，增加膠原纖維組織的表達增加細胞新生及成熟，同時及早的封閉創(chuàng)面從而增加皮膚彈性及含水量。另外治療組色素評分（1.9±0.5 vs 2.7±0.5）、完全愈合時間（4.2±1.6 vs 7.7±2.4），兩組比較具有統(tǒng)計學差異（P<0.05），可能與rh-aFGF具有抑制皮膚細胞中的酪氨酸激酶活性，從而抑制色素生成有關(guān)。

長期隨訪期間，治療組6例瘙癢，對照組2例。因此，rh-aFGF用于預防激光術(shù)后并發(fā)癥，療效明確，安全性較高，無明顯不良反應。

[參考文獻]

[1]李承新，徐薇，付俊，等.黃褐斑激光治療的思考[J].中國激光醫(yī)學雜志，2012，21（5）：346.

[2]肖學敏，譚軍，李高峰.黃褐斑激光治療進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（2）：242-244.

[3]華偉，米新陵，李凡.膠原貼敷料在面部鉺激光治療后創(chuàng)面修復中的作用[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（11）：22-23.

[4]李亦武，李貴玲，李玥，等.重組人酸性成纖維細胞生長因子促進燒傷與創(chuàng)傷愈合作用研究[J].醫(yī)藥導報，2005，24（11）：978-980.

[5]鐘貴玲，胡瑛，白莉，等.調(diào)Q1 064nm激光和點陣1 064nm激光治療黃褐斑的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（5）：804-806.

[6]樊昕，劉麗紅，岳丹霞，等.Q-開關(guān)1 064nm激光治療黃褐斑臨床療效的定量評價[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（5）：806-808.

[7]陸潔，何梅，謝洪霞，等.微針聯(lián)合 Q 開關(guān)1064nm 激光治療黃褐斑療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2014，23（10）：827-830.

[8]李兵，齊力攀，張軼.重組人酸性成纖維細胞生長因子聯(lián)合Q開關(guān)Nd：YAG激光治療黃褐斑的多中心臨床研究[J].中國美容醫(yī)學，2014，23（1）：34-37.

[9]張予晉，許斌.Q 開關(guān) Nd：YAG 激光聯(lián)合左旋維生素 C 離子導入治療黃褐斑的臨床觀察[J].中國醫(yī)學物理學雜志，2014，31（2）：4839-4842.

[10]方木平，吳一文，葉文正，等.Q-開關(guān)Nd∶YAG激光聯(lián)合強脈沖光治療黃褐斑療效分析[J].中國美容醫(yī)學，2013，22（18）：1873-1875.

[11]韋強梅.Q開關(guān)Nd：YAG激光治療黃褐斑82例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（17）：29-30.

[12]曲狄，王雪瑩，劉銘然，等.外用凍干重組人酸性成纖維細胞生長因子（艾夫吉夫）對15例潰瘍創(chuàng)面的臨床應用[J].中國傷殘醫(yī)學，2009，17（6）：69.

[收稿日期]2014-04-30 [修回日期]2014-06-28

編輯/李陽利