錢歡 鄭敏

[摘要]目的：本研究旨在探討1 540nm波長的非剝脫點陣式鉺玻璃激光應(yīng)用于華人皮膚不同凹陷性瘢痕治療的療效和安全性。方法：本研究采用1 540nm波長的非剝脫點陣激光，選取20例輕到中度凹陷性瘢痕的患者，應(yīng)用Lux 1 540TM燈泵鉺玻璃激光器+微透鏡陣列治療儀對瘢痕行多次治療，通過治療前后的臨床及照相來評價療效，并隨訪患者滿意度和可能發(fā)生的副作用。結(jié)果：所有病例均有改善，有6例患者（30.0%）的臨床改善結(jié)果達到接近完全改善（76%到100%），8例（40.0%）顯著改善（51%到75%），1例（5.0%）有很小或沒有改善?；颊叩臐M意度調(diào)查顯示，20例患者均認為治療有效，有17例（85.0%）評分在8～10分，與臨床評分基本一致。結(jié)論：應(yīng)用1 540nm波長的非剝脫點陣激光治療儀進行面部凹陷型瘢痕的治療是一種有效、安全的技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]凹陷型瘢痕；StarluxTM 1540；1540nm波長點陣激光

[中圖分類號]R616.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）14-1170-04

The use of 1540 nm fractional photothermolysis for scar treatment in Asian skin

QIAN Huan1，ZHENG Min2

（1.Department of Plastic surgery，The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310052，Zhejiang，China；2.Department of Dermatology，The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine）

Abstract： Objective This study aim to evaluate the efficiency and safety of 1 540 nm erbium：glass fractional laser in the treatment of atrophic scars in Asian skin. Methods Twenty volunteers with mild to moderate atrophic scars，such as acne scar and surgical scars，were enrolled.Scar lesions were treated with 1 540 nm fractional photothermolysis （StarluxTM 1 540）.A series （typically 2 to 6 treatments） treatment sessions were conducted for each patient at 4 weeks intervals.Assessments included grading on a 4-point scale by two independent physicians using digital photography taken before and after the treatment and patients satisfaction with the treatment. Side effects were evaluated as well. Results A mild to moderate clinical improvement was seen for atrophic scars in majority of patients. Relative to baseline， 6 patients had an improvement of greater than 75% in scarring， 8 patients had a 51% to 75% improvement， and 1 patient had less than a 25% response to treatment. 85.0% of patients were overall satisfied with the treatment， which paralleled the physicians' assessment. Conclusion The advanced technology provides an efficient delivery of laser energy into the tissue， reducing complications and patient downtime.

Key words：atropic scar；starlux TM 1 540； 1540nm fractional photothermolysis

凹陷型瘢痕在人群中極為常見，對患者形象產(chǎn)生了不同程度的影響很大，給生活和心理帶來很多困擾，其治療一直是解決皮膚問題的難點。點陣激光原理是把一個連續(xù)的激光光斑分成一系列不連續(xù)的均勻分布的聚焦點陣。每個點的直徑為70～120μm，點與點的間隔遠大于點的直徑。在這些點上，能量密度很高，激光穿過表皮深入真皮，形成一系列柱狀微熱區(qū)。在此區(qū)域內(nèi)，細胞內(nèi)水對激光吸收，升溫壞死。在此壞死區(qū)域外，是未受影響的正常細胞，它們的再生功能，迅速啟動康復(fù)過程。通過新生的角質(zhì)，膠原和纖維細胞再生和遷移取代原有壞死的組織，達到部分皮膚重塑再生的目的。該方法避免傳統(tǒng)磨皮激光治療導(dǎo)致的色素沉著、感染等副作用。因為光束面積甚小，治療后短期可恢復(fù)。在多次點陣治療下，可治療凹陷型痤瘡瘢痕、外傷性瘢痕等，亦可具有改善毛孔粗大的效果[1-2]。目前有多種非剝脫點陣激光，波長各異，但以在歐美國家應(yīng)用較多。由于皮膚類型不同，在亞洲人皮膚瘢痕治療中的效果和安全性尚需進一步研究評估[3]。

1 對象與設(shè)備

1.1研究對象：①入選標準：選擇浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診患者20例，其中女性15例和男性5例；年齡17～31歲，平均23.95歲；Fitzpatrick皮膚分型為III型和IV型皮膚；輕到中度凹陷性瘢痕，包括痤瘡瘢痕（14例）、外傷瘢痕（4例）、水痘瘢痕（1例）和燙傷瘢痕（1例），部位包括臉頰、顳部、額部、唇部和全面部；病程在6個月以上；所有病例在治療前6個月內(nèi)及治療期間未使用其他任何治療；所有病例均簽署參與該臨床研究的知情同意書。②排除標準：瘢痕體質(zhì)；局部皮膚有活動性單純皰疹、痤瘡、皮膚炎癥等活動性皮膚病者；患有活動期銀屑病、白癜風、嚴重的濕疹等易出現(xiàn)同形反應(yīng)者；皮膚表面金屬設(shè)備者；治療前有色素沉著異常史者；有影響傷口愈合的疾病史或皮膚愈合能力差者；2周內(nèi)面部使用皮質(zhì)內(nèi)固醇激素者；術(shù)前1～2 年內(nèi)服用過異維甲酸者；1個月內(nèi)服用了維甲酸類藥物者；正在使用糖皮質(zhì)激素類藥物、抗凝療法及任何能引起光敏感反應(yīng)藥物者；懷孕；精神神經(jīng)病史；近期重大手術(shù)史；心臟起博器或其他植入物病史；期望值過高或不合作的患者等。③治療中出現(xiàn)下列情形之一，局部治療應(yīng)停止：治療中出現(xiàn)出血、滲出、水皰等，激光照射后組織呈現(xiàn)黃色或棕色等異常反應(yīng)，多次治療看不到明顯皮膚反應(yīng)者。

1.2儀器及參數(shù)：本研究采用美國Palomar公司生產(chǎn)的Lux 1540TM燈泵鉺玻璃激光期+微透鏡陣列治療儀（StarluxTM 1 540；Palomar Medical Technologies Inc.， Burlington， MA， USA）。該系統(tǒng)配有藍寶石接觸冷卻，無需麻醉，單次通過即可。治療波長為1 540nm，脈寬10ms，光斑10mm，根據(jù)瘢痕類型和深度不同，光斑重疊為10%～100%，頻率1Hz，每脈沖能量為50mJ，治療手具密度為100 MTZ/cm2/pass，穿透深度1000μm。

1.3治療方法：治療次數(shù)2～7次，每次治療間隔4周，單次治療前后均行療效評估。每次治療前，患者需清潔治療域，卸去所有化妝品，并拍照存檔。治療時患者取平臥位，無需使用局部麻醉藥物，治療區(qū)域完全干燥。每次治療前清潔手柄和鏡頭，手具應(yīng)垂直置于皮膚表面，以達到高效而均勻的治療。單個光斑的頻率、能量等根據(jù)事先設(shè)定參數(shù)，可根據(jù)瘢痕局部的深度不同重復(fù)2～3遍。治療即刻反應(yīng)為患處皮膚出現(xiàn)風團、紅斑、水腫，自覺灼熱疼痛感，冰敷能提供一些舒適感，一般12h內(nèi)消失。治療后3天內(nèi)清水洗臉，不能使用含任何治療成分的外用藥物。治療前后一月內(nèi)避免陽光暴曬，必要時還可配戴帽子、太陽鏡等防曬用品。治療后1～2周內(nèi)禁止使用異維A酸、維生素A、果酸等。每次治療結(jié)束后4周進行評估，并拍照存檔。

1.4療效評估方法：所有患者在每次治療前后拍照存檔，照片選取相同部位、角度、體位，以相同攝影場地、光源、設(shè)備（Sony Cyber-shot DSC-TX1； Sony，Tokyo，Japan），由同一人拍攝。根據(jù)國際慣例，由相同的兩位皮膚科醫(yī)師同時對照片行盲法觀察，來客觀臨床評價患者未治療前及治療結(jié)束后瘢痕改善程度。應(yīng)用4分級量表來評判，標準如下：等級1：最小到未改善，<25%的凹陷型瘢痕得到修復(fù)；等級2：中等程度改善，25%～50%的凹陷型瘢痕得到修復(fù)；等級3：顯著改善，51%～75%的凹陷型瘢痕得到修復(fù)；等級4：接近完全改善，76%～100%的凹陷型瘢痕得到修復(fù)。

治療結(jié)束后4周，詢問患者主觀滿意度，以1分至10分計，10分為最高分，表示非常滿意。同時隨訪治療效果、休息時間、愈合時間和有無不良反應(yīng)，如紅斑、水腫、出血、滲出、水皰、皮膚色素沉著或減退、脫屑、結(jié)痂、不適感或加重炎癥痤瘡皮損及其持續(xù)時間等。

就治療前及治療后的評分，評分結(jié)果應(yīng)用SPSS16.0軟件（version 16.0；SPSS Inc.， Chicago，IL，USA）進行t檢驗，觀察療效差異。當P<0.05時被認為有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效評估：參與治療的20位患者均完成至少2次治療，最后一次治療后4周進行評估。結(jié)果為所有病例均有改善，有效率達100%。隨訪結(jié)果顯示，有6例患者（30.0%）的臨床改善結(jié)果達到接近完全改善（76%～100%），如圖1～2；有8例（40.0%）顯著改善（51%～75%），如圖3～5；5例（25.0%）有輕微臨床改善（25%～50%），1例（5.0%）有很小或沒有改善（如圖6）。根據(jù)皮膚科醫(yī)師臨床評定，平均臨床改善等級是2.95?；颊吣挲g、性別和瘢痕類型沒有明顯影響臨床改善等級。

患者的滿意度調(diào)查顯示，20例患者均認為治療有效，并愿意繼續(xù)接受治療。患者滿意度平均評分為8.5，其中有17例（85.0%）評分在8～10分，有2例評分7分，1例評分6分。滿意度與臨床評分基本一致。患者的年齡、性別不影響滿意度。此外，患者接受治療后，報道出現(xiàn)一定程度的皮膚彈性提高、毛孔變細、細紋改善傾向。

2.2安全性：副作用包括激光治療期間的疼痛，治療后即刻的紅斑、水腫和治療后一段時間內(nèi)的紅斑、色素沉著，在2周內(nèi)均可消退。尚無加重炎癥痤瘡皮損的情況，無限制外出或工作等日?；顒拥那闆r。副作用持續(xù)時間對臨床改善等級或患者報告的滿意度沒有明顯影響。其他可能的不良事件包括治療后出血、滲出、水皰、脫屑、結(jié)痂、不適感、繼發(fā)細菌和病毒感染等均沒有觀察到[4]。等級1<25%；等級2：25%～50%；等級3：51%～75%；等級4：>75% 凹陷型瘢痕得到修復(fù)。

3 討論

目前凹陷型瘢痕可采用3大類的治療方式[5]：①激光光電方式：大面積光電能治療是目前最常使用的方式；②皮膚外科手術(shù)：此法較適合修補小面積的少數(shù)凹陷；③皮膚組織填充劑（filler）：注射玻尿酸至皮膚的真皮層填補凹陷，此法只能暫時緩解凹陷，但效果立即。20世紀90年代發(fā)展了非剝脫式再生技術(shù)（Non-ablative Resurfacing），包括利用Nd：YAG的1.06、1.32、1.44μm激光以及濾除紫外的寬譜氙燈強脈沖光（IPL），深入而不損傷表皮，被色素或血管等組織選擇性吸收，升溫壞死，然后由新生細胞代替。這些方法雖然都有一定效果，但為防止燒傷表皮，能量不能太強，穿透深度較淺，即使多次治療，效果有限[6]。

2001年點陣激光的提出，是激光應(yīng)用于治療瘢痕的又一飛躍。非剝脫點陣激光因其創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，不僅在皮膚年輕化治療中廣為應(yīng)用，也逐漸應(yīng)用于面部各種皮膚疾病的治療[7]。本次結(jié)果表明，非剝脫點陣激光治療應(yīng)用于亞洲人皮膚凹陷型瘢痕治療方面，由于在治療點上能量密度很高，穿透很深，故治療效果十分明顯。20例病例的評分結(jié)果可明確提示療效顯著，且具有作用持續(xù)，不良反應(yīng)少等優(yōu)點。非剝脫點陣激光可以改善凹陷性瘢痕基于以下原理，瘢痕組織主要于真皮纖維化，膠原纖維缺失，彈力纖維碎片化有關(guān)，點陣激光作用可以使纖維重新排列，刺激膠原束和彈力纖維的新生[8-10]。據(jù)報道，在治療開始后1個月，效果就開始顯現(xiàn)，但由于需要依賴皮膚自身的修復(fù)機制，治療后半年治療效果才會充分顯現(xiàn)出來[11]。

對可能的不良反應(yīng)觀察上，本研究采用1540nm波長的非剝脫點陣激光，以真皮內(nèi)水為靶組織，可以貫穿皮膚大約1000μm。由于僅僅治療一些點，而且角質(zhì)層保持完整，故治療時減輕了患者的痛苦，治療后無肉眼可見的創(chuàng)傷、無滲出，感染幾率低。本研究除治療后短期內(nèi)紅腫、刺痛等不適外，未觀察到其他可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。由于每次僅僅治療一小部分，利用大部分正常組織的再生功能[12-13]，治療結(jié)束后，患者可迅速恢復(fù)，無需影響工作的休息時間。

亞洲人群中，III型或 IV型皮膚居多，傳統(tǒng)方法治療凹陷型瘢痕時，色素沉著是其主要的副作用，可持續(xù)幾個月甚至終身不退。與其他非剝脫式激光比較，1540nm波長的激光被黑色素吸收的更少，因此在減少亞洲人皮膚激光治療后色素改變的問題上具有明顯的優(yōu)勢。

本研究對于最佳參數(shù)的設(shè)定也尚在探索階段，通過調(diào)整光學(xué)焦點長度和激光能量，高的輻射照射可以達到不同的真皮深度。后續(xù)應(yīng)用可試用加大穿透深度（高能量），并減小MTZ（低密度）的參數(shù)，達到提升治療效果，同時防止紅腫、水皰等不良反應(yīng)的發(fā)生。最后，非剝脫點陣激光治療適應(yīng)癥包括皺紋、曬斑、雀斑、粗糙、毛孔粗大、黃褐斑、瘢痕、妊娠紋等等[14-16]。后續(xù)研究可試用于其他皮膚年輕化相關(guān)治療，甚至可以試用于炎癥性痤瘡的治療、皮膚血管、色素改變性疾病等。

綜上所述，在Fitzpatrick皮膚分型為III型和IV型皮膚中，應(yīng)用非剝脫點陣激光治療儀進行面部凹陷型瘢痕的治療是一種有效、安全的技術(shù)，但尚需隨訪其遠期療效和不良反應(yīng)。

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[收稿日期]2014-04-16 [修回日期]2014-05-25

編輯/何志斌