劉萍 劉蘭 雷雯霓 吳波 劉艷 瓦慶彪

[摘要]目的：探討護理干預(yù)在他克莫司軟膏聯(lián)合308nm準分子激光照射治療白癜風(fēng)中的應(yīng)用效果。方法：將120例白癜風(fēng)患者按就診順序采用單雙號抽簽法分為治療組60例和對照組60例；治療組外涂他克莫司軟膏聯(lián)合308nm準分子激光照射同時配合適當?shù)淖o理干預(yù)；對照組僅外涂他克莫司軟膏聯(lián)合308nm準分子激光照射，兩組患者療程均為6個月。采用統(tǒng)一的療效評定標準進行療效和安全性評價。結(jié)果：治療組顯效率為66.7%，對照組顯效率為48.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.36，P<0.05）；兩組患者滿意度比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：他克莫司軟膏外涂聯(lián)合308nm準分子激光并配合適當?shù)淖o理干預(yù)是治療白癜風(fēng)的有效方法，能顯著提高療效和患者滿意度，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng)；308準分子激光；他克莫司；護理干預(yù)

[中圖分類號]R282 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）19-1659-03

白癜風(fēng)是一種常見的皮膚病，由于色素沉著障礙，導(dǎo)致皮膚白斑形成，白癜風(fēng)的病因涉及免疫，遺傳，神經(jīng)營養(yǎng)等方面，傳統(tǒng)的治療方式并沒有產(chǎn)生滿意的結(jié)果。我科自2013年1月至2014年1月采用他克莫司軟膏外涂聯(lián)合308nm準分子激光照射并進行適當?shù)淖o理干預(yù)，在白癜風(fēng)的治療中取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：從我科門診收治的白癜風(fēng)患者中篩選120例，作為本研究對象。納入標準如下：①以第二版《臨床皮膚病學(xué)》作為白癜風(fēng)的診斷標準[1]；②在60天內(nèi)沒有服用糖皮質(zhì)激素，且沒有接受光化學(xué)治療；③可進行紫外線照射，無禁忌證；④中途不會無故退出，配合隨訪者。排除標準為：①在治療區(qū)域合并其他皮膚疾病；②患者合并有其他重要臟器疾??；③妊娠，哺乳期婦女[2]。所收集的患者，其中男性56例，女性64例，年齡4～59歲，平均年齡（28.5±2.3）歲，病程1月～8年，平均（2.5±0.6）年。臨床分型：皮節(jié)型20例，局限型45例，肢端顏面型22例，散發(fā)型31例，泛發(fā)型2例；分期：穩(wěn)定期14例，進展期106例。實驗組與對照組患者年齡、性別、疾病分型、臨床分期和病程等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2治療方法：治療組：他克莫司軟膏外涂聯(lián)合308nm準分子激光照射并配合適當?shù)淖o理干預(yù)，皮膚外涂他克莫司軟膏（安斯泰來制藥有限公司，國藥準字J20100016）每日2次，他克莫司軟有兩種濃度，分別為0.03%和0.1%（<12歲用0.03%的濃度），同時采用希蘭308準分子激光照射（Thera beam UV308，USHIO INC）照射皮損處。初始劑量：頭頸部150mJ/cm2；軀干四肢：300mJ/cm2；每周照射一次，紅斑2天，維持原劑量；未出現(xiàn)紅斑或紅斑不足24h，每次增加50mJ；如出現(xiàn)痛性紅斑或水皰則停止照射1～2次，待皮膚恢復(fù)后再適量照射，下一次照射劑量減少50～80mJ/cm2[3]照射時做好患者解釋工作，取得其配合，暴露皮損部位，全身照射需要遮蓋生殖器，頭部有皮損著需要將頭發(fā)剔除，佩戴避光眼鏡，1周1次，同時配合適當?shù)淖o理干預(yù)，6個月判斷療效。對照組僅他克莫司軟膏外涂聯(lián)合308nm準分子激光照射，治療方法和療程同實驗組，納入觀察的泛發(fā)型白癜風(fēng)患者，選一處皮損作為靶皮損進行治療和療效評價。

1.3護理干預(yù)

1.3.1 一般護理：患者應(yīng)該合理飲食，增加微量元素的攝入，建議患者用銅質(zhì)餐可增加銅元素的攝入[4]。飲食合理化，建議患者多攝入礦物質(zhì)，酪氨酸含量高的食物如：動物肝臟、蛋類等。此外可適量增加牛奶、新鮮蔬果、木耳等的攝入；增加黑芝麻、花生等堅果的攝入，促進黑色素的生長。應(yīng)禁食辛辣食品、酒類。維生素C含量高的食物如檸檬、橘子、楊梅等應(yīng)盡量少吃[5]。鼓勵患者適當參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。避免外傷和感染，控制其他自身免疫性疾病，以免發(fā)生同型反應(yīng)。

1.3.2 心理護理：加強患者與家屬白癜風(fēng)相關(guān)知識的教育，治療效果與患者的依從性密切相關(guān)，同時也離不開患者對待疾病的態(tài)度和對疾病的了解；重視和諧融洽的護患關(guān)系的建立，重視與患者的溝通方式，要像對待朋友一樣溝通，從而使患者卸下思想包袱，消除緊張，恐懼感；此外，還要對患者家屬進行教育，改變家屬態(tài)度，使患者感受到家屬的關(guān)心和理解，避免對患者使用刺激性語言，向患者解釋積極治療的重要性，消除一切顧慮，有信心跟疾病作斗爭；同時，讓患者明白精神、心理的調(diào)節(jié)促進疾病的治療；鼓勵患者以及家屬積極參加白癜風(fēng)相關(guān)知識的培訓(xùn)指導(dǎo)，尤其是要加強對文化水平不高的患者的教育，讓其能夠理解白癜風(fēng)相關(guān)知識，遵照科學(xué)的治療規(guī)范；通過已愈患者的現(xiàn)身說法或展示已愈患者的治療照片，以增加患者和家屬對治療的信心，幫助其從科學(xué)的角度認識和接受治療。

1.3.3 治療護理：治療前護理：注意保護患者隱私，告知患者治療可能出現(xiàn)的身體反應(yīng)以及注意事項等。如發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診[6]。治療后的護理：照射結(jié)束后告知患者，局部發(fā)紅起水皰，均為正常反應(yīng)，局部皮損輕微光照后，可能會有輕度灼熱或灼痛感，囑咐患者不必緊張，照射后讓患者自己建立照射記錄本，記錄照射后皮損，發(fā)紅時間，以便下次照射增減劑量。部分患者有少量脫孵、紅色丘疹，或伴輕度瘙癢，必要時外用皮質(zhì)激素減輕不適；光照后保持創(chuàng)面干燥，防感染，防水，防曬，但不建議涂抹防曬霜，可用遮陽傘防曬；在取得患者同意情況下，定期拍照存檔，以便對比療效。

1.4療效指標：觀察內(nèi)容為白斑面積，色素島數(shù)量的變化。判斷療效的標準[7]：①痊愈：白斑數(shù)量為零，膚色恢復(fù)正常；②顯效：白斑數(shù)量減少或面積縮小，超過一半以上的皮損面積恢復(fù)正常；③好轉(zhuǎn)：白斑數(shù)量有所減少，面積縮小，有10%～15%的皮損面積恢復(fù)正常；④無效：白斑無變化或恢復(fù)正常膚色的面積占原皮損的面積的10%以下。將痊愈與效果顯著的患者數(shù)占患者總數(shù)的比例作為顯效率，將除無效以外的所有患者占患者總數(shù)的比例稱作總有效率。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，將整理的數(shù)據(jù)進行卡方檢驗，P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效比較：如表1所示，治療組顯效率、有效率依次為66.7%、96.7%，對照組顯效率、有效率依次為48.3%、85.0%，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者對治療的滿意度為91.7%，對照組的滿意度為83.3%，差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）見表2。

3.2不良反應(yīng)：對照組有8例在治療照射308nm準分子光過程中出現(xiàn)照射部位輕度紅斑，2例出現(xiàn)水皰，給予停止照射一次，調(diào)整劑量后，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，均堅持完成療程。治療前后，兩組患者三大常規(guī)無異常，肝腎功能正常。

4 討論

308nm準分子激光是近年來治療白癜風(fēng)較好的方法，它可使病情得到迅速緩解，作用效果明顯，持久且安全性高。相比于311nmUVB，具有療程短，副作用少，延長緩解期等優(yōu)點。然而，將準分子應(yīng)用于白癜風(fēng)治療中，還應(yīng)該考慮個體差異，在制定治療方案前，要考慮膚色、皮損位置、病程及發(fā)病年齡等因素。他克莫司軟膏是外用免疫調(diào)節(jié)劑，可抑制皮損部位T淋巴細胞的活化[8]。外用他克莫司軟膏，首先避免糖皮質(zhì)激素治療中可能產(chǎn)生的副作用，沒有出現(xiàn)毛細血管擴張、皮膚萎縮、局部多毛、繼發(fā)感染等現(xiàn)象。然而，使用他克莫司軟膏增加患者的患癌風(fēng)險，故一般不用于傳統(tǒng)治療，應(yīng)該短期，或間歇使用，從而使他克莫司軟膏治療周期偏長。使用308nm準分子激光加他克莫司軟膏聯(lián)合治療白癜風(fēng)，能強化治療效果，縮短療程，最大限度的降低不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。

近年來，白癜風(fēng)與精神，心理因素之間關(guān)系的研究成為熱點，白癜風(fēng)的發(fā)生發(fā)展與精神，心理因素密切相關(guān)，屬于心身性皮膚病[10]。它是一種外觀性疾病，易診難治，患者因外貌受到影響，產(chǎn)生巨大的心理壓力，背負沉重的思想包袱，在以往的治療中，因為療效不佳而失去信心，進而產(chǎn)生更多的負面情緒甚至對治療的抵觸心理，白癜風(fēng)患者往往有許多心理障礙，這些心理障礙一定程度上決定著疾病的破損位置。護理人員應(yīng)盡量多與患者交流、溝通，詳細了解、分析其心理，采用適當?shù)淖o理干預(yù)。平時少吃或不吃富含維生素C的食品，維生素C能中斷黑色素的合成，阻止病變處黑色素再生。本研究表明，使用308nm準分子激光配合外用他克莫司軟膏聯(lián)合方案治療白癜風(fēng)，同時加強患者心理治療和護理，就能夠更好的促進皮損處色素恢復(fù)，結(jié)果優(yōu)于單用他克莫司軟膏外涂聯(lián)合308nm準分子激光照射。

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[收稿日期]2014-07-31 [修回日期]2014-08-27

編輯/賀艷梅