馬睿 吳素慧

【摘 要】目的：探討子宮異常出血合并腎功能不全的臨床處理。方法：對我院收治的4例異常子宮出血合并腎功能不全的患者進行臨床分析，并復習相關文獻，探討該類患者的治療原則。結果：4例患者聯(lián)合應用GnRHa及曼月樂有效控制異常子宮出血，對腎功能無損害，改善臨床癥狀及生活質量。結論：GnRHa聯(lián)合曼月樂可有效治療異常子宮出血合并腎功能不全患者，可成為臨床治療此類疾病的首選治療方法。

【關鍵詞】腎功能不全； 異常子宮出血；GnRHa；曼月樂

【中圖分類號】R711.52 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0799-02

慢性腎功能不全是由于各種原因引起腎臟損害出現的一系列的臨床綜合癥狀；可累及全身各個系統(tǒng)，臨床可表現為：乏力，納差，貧血，消瘦，出血，浮腫，高血壓，高血脂，少尿等[1]。慢性腎功能不全患者?？蓪е略陆洰惓＃R床上以異常子宮出血多見，嚴重者發(fā)生重度貧血危及生命。其機制可能由于（1）由于腎臟對激素的滅活功能降低， 導致性腺軸激素滅活減少及排卵障礙。（2）體內毒素導致血小板破壞，凝血時間延長，也導致出血；（3）血液透析時間斷應用抗凝藥、腎移植術后長期應用免疫抑制均增加月經異常的程度[2]。由于合并腎功能不全，使很多藥物應用成為禁忌（如媽富隆禁忌用于嚴重高血壓，高血脂患者；黃體酮對于腎病，高血壓患者慎用），所以臨床上處理時很棘手。我院自2010-2013年收治4例慢性腎功能不全合并異常子宮出血患者，經治療均取得良好結局，現將臨床資料報道如下。

1 臨床資料：

（1）患者，女，41歲，主因發(fā)現慢性腎功能不全半年，頭暈乏力8天于2012-12-9日入院?；颊甙肽昵霸\斷為慢性腎衰竭，腎性貧血，口服藥物后血色素維持于90g/l；患者入院前3個月因陰道淋漓出血于外院診刮提示子宮內膜單純性增生，個別腺體呈復雜性增生伴有不典型增生，建議手術治療；刮宮后患者仍出血不止，于入院前8天患者出現頭暈乏力，化驗HGB 59g/l入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，貧血貌，心肺無異常，腹軟，婦科檢查：外陰婚產型，陰道暢，宮頸光，子宮增大如孕40天大小，雙側附件區(qū)未及異常；彩超提示：子宮大小8x4.8cm，內膜線居中，厚0.5cm，雙側附件區(qū)未見異常。入院后化驗Cr 147umol/l，BUN 8.55mmol/l；會診外院切片意見為：子宮內膜局灶復雜性增生，伴輕度不典型增生。入院后輸血糾正血色素至95g/l，考慮患者年輕，內膜為輕度不典型增生，且病程短，治療方案選擇為GnRHa（亮丙瑞林 3.75mg，皮下注射，每28天一次，共3個療程）+曼月樂治療，放環(huán)后患者出現陰道點滴出血，6個月后癥狀消失，3個月后行宮腔鏡檢查見子宮內膜薄，診刮提示為分泌期子宮內膜。治療效果滿意。

（2）患者，33歲，已婚，無子女，診斷為慢性腎衰竭2年，因陰道大量出血半月，伴有頭暈乏力于2013-6-30日入院?；颊呓?年來反復出現經量多，經期延長，間斷口服媽富隆治療；本次出血后自行用藥出血無減少，門診化驗血色素55 g/l，急診收入院。入院后行彩超檢查提示子宮漿膜下小肌瘤，直徑2cm，子宮內膜厚0.7cm， BUN 30mmol/l， Cr 1094mmol/l；入院后行診刮術病檢提示子宮內膜間質蛻膜樣變，未見絨毛。診刮術后陰道流血明顯減少，給予GnRHa（亮丙瑞林3.75mg，用法用量同病例1）+曼月樂治療，隨訪至今患者經量較前明顯減少，貧血較前好轉，正在等待行腎移植手術。

（3）患者，女，43歲，主因發(fā)現慢性腎功能不全1年，外院放置曼月樂2月，陰道大量出血3天于2013-3-20日急診入院?；颊?年前診斷為慢性腎功能不全，口服藥物維持腎功能穩(wěn)定；因經量大伴有重度貧血2月前在外院放置曼月樂1枚。入院前3天患者無誘因出現陰道大量出血，伴有明顯頭暈乏力，急診入院。入院化驗血常規(guī)提示血色素67g/l，Cr 200 umol/l，婦科彩超提示子宮增大，10cmx9cm，肌層增厚，提示子宮腺肌癥可能，宮內節(jié)育器位置下移；入院后輸血糾正貧血，靜滴縮宮素后出血逐漸停止，行取環(huán)術加診刮術，探查宮腔深11cm，刮宮無明顯組織刮出；考慮患者合并子宮腺肌癥，建議行子宮全切術；患者拒絕切除子宮，遂給予皮下注射亮丙瑞林3.75mg，每28天一次，共6個療程；用藥 4個療程后復查彩超提示子宮大小9cmx8cm，子宮內膜薄，給予宮內放置曼月樂，繼續(xù)應用亮丙瑞林2個療程；隨訪術后患者經量較前明顯減少，隨訪腎功能較用藥前無惡化。

（4）患者25歲，已婚，無子女，發(fā)現腎功能不全2年，經量增多3年，陰道出血半月于2013-12-12日入院。患者2年前因乏力在當地醫(yī)院診斷為腎功能不全，未進一步治療；入院前3個月出現經量多，經期長；此次陰道出血半月伴頭暈乏力在當地醫(yī)院化驗血色素30g/l，Cr 947mmol/l轉入我院；8年前曾因右側卵巢腫物行右側卵巢切除術；入院后輸血糾正貧血治療，同時行血液透析治療；婦科彩超提示：左側附件區(qū)混合性包塊，5.8x5.3cm，子宮內膜厚0.5cm；化驗腫瘤標記物（AFP，CA-125，CEA，CA-199）均正常；建議可行手術剔除卵巢腫物，宮腔內放置曼月樂治療，但患者堅決要求行子宮切除術，后行子宮次全切除術加左側卵巢腫物剝除術，術后病檢提示為卵巢成熟性畸胎瘤?，F患者仍在間斷透析中。

2 討論

促性腺激素釋放激素激動劑 （GnRHa） 為一種肽類物質，作用類似于促性腺激素釋放激素（GnRH），但其作用強度是GnRH的50-100倍。研究發(fā)現使用GnRHa10-15天后，垂體表面的GnRH受體被全部占滿或耗盡，垂體對于GnRHa不再敏感，使FSH及LH大幅度下降，導致卵巢性激素明顯下降接近絕經或卵巢去勢水平，出現人為的暫時性絕經，故在臨床上近年來被廣泛應用于子宮內膜異位癥，子宮腺肌病，子宮肌瘤，功能失調性子宮出血的治療上[3]。使用GnRHa的優(yōu)勢在于（1）對于癥狀嚴重不能立即手術的患者，是有效的姑息治療措施，可有效的減少出血，改善貧血癥狀；（2）抑制子宮內膜生長，減少內膜層血管數目而使內膜厚度薄化，為后續(xù)治療做好準備（如置入曼月樂，或子宮內膜電切術）；（3）對于腎功能不全患者使用無禁忌。

曼月樂（左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)，Levonorgestrel Intrauterine System ，LNG-IUS）是一種新型的宮內避孕裝置，含左炔諾孕酮52mg/個（20微克/24小時），通過局部緩慢釋放孕激素，可達到良好的避孕作用，明顯減少月經量，減少子宮內膜病變的發(fā)生。LNG-IUS治療月經過多的機制為：（1）宮腔內高濃度的左炔諾孕酮可抑制雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）在子宮內膜的合成，使內膜腺體萎縮、間質蛻膜化，導致黏膜變薄、上皮失去活性，從而出現月經稀少或閉經；（2）LNG可誘導纖溶酶原激活物抑制物的表達，從而發(fā)揮抗纖溶作用；（3）可使子宮動脈阻力增加，子宮血流量減少[4]。LNG—IUS抗子宮內膜增生的機制為：子宮內膜的高LNG濃度可抑制ER在子宮內膜的合成，使子宮內膜對血循環(huán)中的雌二醇失去敏感性，從而發(fā)揮強大的內膜增生拮抗作用。另外置入LNG—IUS后，LNG可經內膜基底膜毛細血管網快速吸收入血，僅10%釋放入血循環(huán)，血濃度較低且穩(wěn)定；故對腎功能無影響，不加重腎功能的損害。

目前臨床上處理腎功能不全合并出血患者方法有：刮宮后行宮腔鏡下子宮內膜電切術，口服激素類藥物治療，子宮內膜微波消融術等?？诜に仡愃幬锟赡艽嬖陂L期服藥對于腎功能的損害問題；宮腔鏡內膜電切術及子宮內膜微波消融術，均面臨麻醉，手術所帶來的創(chuàng)傷及風險；腎功能不全患者往往存在電解質紊亂，水腫等，宮腔鏡手術中膨宮，大量液體進入體內加重了患者電解質紊亂，水中毒的可能，甚至會威脅到患者生命。兩種手術均為破壞性手術，對于年輕希望生育的患者而言，失去了受孕的機會；兩種手術均可能存在內膜的部分殘留，致術后再次出血及發(fā)生內膜病變的可能。使用曼月樂+GnRHa聯(lián)合治療腎功能不全合并出血，其優(yōu)勢在于（1）兩種藥物對于腎功能均無影響；不加重腎功能損害；（2）治療效果確切；（3）方法簡單可行；（4）對于合并子宮內膜病變的患者可同時起到治療作用；（5）曼月樂的避孕為可逆性，對于年輕患者，如經腎移植術后，取出宮內節(jié)育器，仍有受孕分娩的可能。本文的4例患者，其中3例患者均使用了曼月樂+GnRHa聯(lián)合治療患者異常子宮出血，提升了血色素水平，改善了患者的生活質量，取得了良好的治療效果；一例患者合并子宮內膜不典型增生，治療后復查子宮內膜得以逆轉，1例患者合并子宮腺肌癥子宮偏大，導致放置曼月樂失敗，經使用GnRHa預處理后子宮縮小，放置曼月樂成功?？偨Y經驗，我們認為，對于子宮異常出血合并腎功能異常的患者，選擇曼月樂+GnRHa聯(lián)合治療的方法，臨床可取得滿意療效，操作簡單，避免了長期服藥可能造成的患者腎功能損害的加重，為臨床治療提供了新方法，值得推廣。

參考文獻：

[1] 畢增祺.慢性腎功能衰竭-臨床防治與理論基礎.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003，373-374.

[2] Ghazizadehs，Lessan-Pezeshki M，Mahdavi M ，et al.Menstrual problem among kidney transplant recipients [J].Transplant Proc，2003，35（7）：2720-2721.

2009；79：189—193.

[3] 鄭崢，王寧寧，萬俊紅，等.GnRH—a聯(lián)合LNG—IUS治療大子宮腺肌病的臨床效果觀察[J].南方醫(yī)科大學學報，2010；30：541-543.

[4] 翁卓婭，朱旭霞.左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)治療月經過多的臨床觀察【J】.中國婦幼保健，2007，22：4816-4817