李劍平++郭建浩

[摘要] 目的 探討同型半胱氨酸（Hcy）在慢性心力衰竭并腎功能不全患者外周血中的表達(dá)。 方法 選取2013年6月～2014年6月本院心血管內(nèi)科收治的58例慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者病情分為慢性心力衰竭合并腎功能不全組（n=28）和慢性心力衰竭組（n=30）。分別予以心臟超聲檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿腦鈉肽（BNP）水平，酶法檢測(cè)血漿肌酐水平。 結(jié)果 慢性心力衰竭并腎功能不全組的Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者所占比例顯著高于慢性心力衰竭組，LVEF水平顯著低于慢性心力衰竭組，外周血Hcy、BNP水平顯著高于慢性心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。外周血的Hcy水平與BNP水平和肌酐水平呈明顯正相關(guān)，與LVEF水平呈負(fù)相關(guān)。 結(jié)論 Hcy參與了慢性心力衰竭并腎功能不全的發(fā)生、發(fā)展，可能是慢性心力衰竭并腎功能不全的潛在干預(yù)靶點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭；同型半胱氨酸；腎功能不全；腦鈉肽

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）08（a）-0036-03

慢性心力衰竭和腎功能不全分別是各種心血管疾病、腎臟疾病終末階段的主要臨床表現(xiàn)。隨著人類壽命的延長(zhǎng)、社會(huì)的進(jìn)步以及冠心病、慢性腎臟疾病的發(fā)病率升高，慢性心、腎衰竭的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)。慢性心力衰竭和腎功能不全之間相互影響，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加劇惡化[1]。同型半胱氨酸（homocystein，Hcy）是甲硫氨酸脫甲基形成的代謝中間產(chǎn)物，在腎功能衰竭繼發(fā)心血管疾病以及心腦血管等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中明顯升高，被認(rèn)為是心血管相關(guān)疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-5]。Hcy可能是慢性腎功能衰竭促發(fā)心功能不全的中介，但是目前對(duì)于Hcy在慢性心力衰竭繼發(fā)腎功能不全中扮演何種角色尚不清楚。本研究通過(guò)觀察慢性心力衰竭繼發(fā)腎功能不全患者外周血Hcy的表達(dá)，對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2014年6月本院收治的58例慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，依據(jù)是否合并有腎功能不全將其分為慢性心力衰竭合并腎功能不全組（28例）和慢性心力衰竭組（30例）。所有入選患者均排除患有結(jié)締組織病、腫瘤、內(nèi)分泌及代謝疾病、風(fēng)濕性疾病等。所有慢性心力衰竭合并腎功能不全患者的慢性心力衰竭發(fā)病先于腎功能不全。

1.2 研究方法

1.2.1 血漿樣本制備 所有患者于晨起抽取空腹靜脈血8 ml，采用肝素抗凝，以2000 r/min離心10 min，吸取血漿，送本院檢驗(yàn)科行Hcy、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血肌酐等生化檢測(cè)。Hcy采用循環(huán)酶法（試劑盒購(gòu)自威特曼公司）檢測(cè)，檢測(cè)儀為島津LC-9A型高效液相色譜儀；BNP采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定（上?；馍镌噭┯邢薰荆谎◆捎妹阜ǎㄔ噭┖匈?gòu)自威特曼公司）測(cè)定，檢測(cè)儀器為Beckmanl X20全自動(dòng)生化分析儀。

1.2.2 心臟左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）測(cè)定 采用西門子彩色多普勒超聲儀以改良Simpson法對(duì)所有患者的心臟LVEF進(jìn)行檢測(cè)，每位患者均測(cè)量3次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩者相關(guān)性分析采用Pearson法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及Hcy水平的比較

兩組的年齡、性別分布、危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙）、HbA1c水平等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。慢性心力衰竭并腎功能不全組的Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者所占比例顯著高于慢性心力衰竭組，LVEF水平顯著低于慢性心力衰竭組，外周血Hcy、BNP水平顯著高于慢性心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 外周血Hcy水平與肌酐、BNP以及LVEF的相關(guān)性分析

外周血的Hcy水平與BNP水平呈明顯正相關(guān)（r=0.702，P<0.01），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.691，P<0.01），與肌酐水平呈正相關(guān)（r=0.668，P<0.05）。

3 討論

早期研究認(rèn)為慢性心力衰竭后血液動(dòng)力學(xué)紊亂繼發(fā)腎灌注急劇減少和腎功能惡化，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，加劇體液潴留和心臟負(fù)擔(dān)，促使心功能進(jìn)一步惡化[6]。有研究顯示，炎癥免疫反應(yīng)、硫酸吲哚酚等尿毒素在心力衰竭誘發(fā)腎功能不全中同樣發(fā)揮著中介作用。針對(duì)以上病理生理機(jī)制，采用利尿、腎臟替代治療、免疫炎癥調(diào)控、抗心室重塑和腎小球纖維化等治療措施并不能有效改善心、腎衰竭患者的預(yù)后[7]，提示在慢性心力衰竭繼發(fā)腎功能不全中可能存在其它影響因素/機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭繼發(fā)腎功能不全患者外周血Hcy水平較慢性心力衰竭患者表達(dá)水平明顯升高，提示Hcy可能在慢性心力衰竭誘發(fā)腎功能不全中扮演重要角色。

Hcy是蛋氨酸去甲基后形成的一種含硫氨基酸，在體內(nèi)由甲硫氨酸轉(zhuǎn)甲基后生成，在維生素B6、維生素B12及葉酸的參與下進(jìn)行代謝，最終經(jīng)一系列的生化反應(yīng)以無(wú)機(jī)硫酸鹽的形式通過(guò)腎臟排出體外[8]。當(dāng)機(jī)體缺乏維生素B6、維生素B12、葉酸時(shí)，可導(dǎo)致高Hcy血癥。腎臟疾病、糖尿病、甲狀腺疾病、酒精等也可引起高Hcy血癥[2]。血液中70%的Hcy經(jīng)腎臟代謝清除，慢性腎臟疾病患者外周血Hcy升高與血肌酐水平呈正相關(guān)[8-9]。此外，臨床進(jìn)一步研究分析顯示，高Hcy血癥與心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，被認(rèn)為是腦卒中、心肌梗死等動(dòng)脈粥樣硬化疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-5]，并且與冠狀動(dòng)脈病變程度明顯相關(guān)[10]。臨床研究顯示，高Hcy血癥是代謝綜合征、心腦血管疾病致死率以及全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-13]，但循證醫(yī)學(xué)研究顯示，給予補(bǔ)充維生素B6、維生素B12及葉酸等方式降低Hcy水平并不能有效預(yù)防心腦血管疾病[14]?；A(chǔ)研究顯示，Hcy具有以下作用：①抑制eNOS介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖；②減少還原性谷胱甘肽過(guò)氧化物酶表達(dá)，促進(jìn)活性氧產(chǎn)生誘發(fā)氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)損傷內(nèi)皮細(xì)胞；③促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖；④抑制血管新生[15]，引起血管損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。結(jié)合基礎(chǔ)研究結(jié)果，補(bǔ)充維生素B6、維生素B12及葉酸等方式降低Hcy并不能夠有效預(yù)防心腦血管疾病的原因在于高Hcy繼發(fā)血管內(nèi)皮、血管平滑肌、炎癥反應(yīng)、代謝障礙等病理生理進(jìn)程未獲得有效干預(yù)。在本研究中，外周血Hcy水平與血肌酐、心功能指標(biāo)BNP呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，提示外周血Hcy與心、腎功能不全程度存在關(guān)聯(lián)。在慢性心力衰竭發(fā)生時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，腎臟灌注減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，腎毒性物質(zhì)排出障礙，加重了腎臟的負(fù)擔(dān)和損害，引起Hcy代謝障礙，導(dǎo)致外周血Hcy水平升高；升高的Hcy引起血管損傷進(jìn)一步加重心腎損傷，最終導(dǎo)致心腎功能持續(xù)惡化，形成惡性循環(huán)。

綜上所述，Hcy參與了慢性心力衰竭并腎功能不全患者的發(fā)生、發(fā)展，其可能是慢性心力衰竭并腎功能不全的潛在干預(yù)靶點(diǎn)。

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（收稿日期：2015-05-26 本文編輯：祁海文）