楊家道 秦用華 陳偉清 莫次章

【摘 要】舒芬太尼和芬太尼屬于人工合成的一種阿片類(lèi)藥物，是芬太尼衍生物，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、有起效快且藥物持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。由于受到分娩鎮(zhèn)痛的影響，我國(guó)當(dāng)前的剖腹產(chǎn)率明顯升高，為了降低產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛，本文對(duì)舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因與芬太尼聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行了綜述，以探討舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因聯(lián)合芬太尼在臨床應(yīng)用中的可行性。

【關(guān)鍵詞】芬太尼；舒芬太尼；羅哌卡因；分娩鎮(zhèn)痛；研究進(jìn)展

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0674-01

分娩中鎮(zhèn)痛是一種不利刺激，可增加機(jī)體的氧耗及代謝，增高機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)前，國(guó)外已經(jīng)廣泛使用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛，而國(guó)內(nèi)多使用芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外使用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因與芬太尼復(fù)合羅哌卡因的情況進(jìn)行了綜述，旨在為尋找分娩鎮(zhèn)痛效果較好的藥物以降低剖腹產(chǎn)率提供依據(jù)。

1 芬太尼的藥效研究

蔡恒宇等人對(duì)硬膜外注入芬太尼行術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)行了研究，并與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行一系列比較，研究結(jié)果顯示，兩組藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的效果極為相似，但是兩者之間差異不明顯且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但芬太尼組所引發(fā)的嗜睡、皮膚瘙癢及惡心嘔吐等癥狀明顯低于嗎啡組 [1]。局麻藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛劑使用能夠產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，還能促進(jìn)藥物快速起效。神經(jīng)電生理研究的結(jié)果表明芬太尼等阿片類(lèi)藥主作用渠道為鈣離子通道，而局麻藥的作用通道為鈉離子通道，兩者聯(lián)合使用不僅會(huì)產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛的效果，還會(huì)減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

硬膜外腔注入芬太尼能明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，這可能與芬太尼的良好脂溶性有關(guān)系，脂溶性的芬太尼容易發(fā)生再分布，他會(huì)滲入到硬膜腔脂肪組織和脊髓脂性結(jié)構(gòu)中，減少向大腦擴(kuò)散和滲透到腦脊液中的游離芬太尼，避免了嗜睡、呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生[2，3]。

2 舒芬太尼的藥效研究

小劑量使用舒芬太尼時(shí)，其作用時(shí)間相對(duì)較短，而大劑量使用且給予長(zhǎng)時(shí)間用藥時(shí)，會(huì)在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持高水平的血藥度濃，麻醉效果消失相對(duì)較慢[4]。在對(duì)患者行芬太尼和舒芬太尼全身麻醉的研究結(jié)果顯示，患者停止使用舒芬太尼后直至患者能夠?qū)︶t(yī)生的指令做出正確反應(yīng)的時(shí)間是芬太尼的三分之一，而恢復(fù)到可以拔管所需時(shí)間是芬太尼的一半；另外舒芬太尼藥物起效時(shí)間要慢于瑞芬太尼，其原因?yàn)椋航o予舒芬太尼用藥后，在其周邊能夠產(chǎn)生較大的隔室，使中央效應(yīng)室中的藥物濃度上升緩慢，但是舒芬太尼的實(shí)際效能要強(qiáng)于瑞芬太尼，達(dá)到相同效能的用量?jī)H為 瑞芬太尼的十分之一，如果持續(xù)使用，動(dòng)脈血壓降低的不明顯，且血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定[5]。舒芬太尼由于具有較特殊的藥代學(xué)，其代謝產(chǎn)物容易產(chǎn)生殘余效應(yīng)，使術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較為理想。

舒芬太尼的主要代謝途徑是肝臟代謝，肝對(duì)舒芬太尼的攝取率較高，肝蛋白結(jié)合率、血流量及肝微粒體酶活性均會(huì)影響肝臟的清除率，該種代謝途徑屬于血流限速型；老年人的舒芬太尼血藥濃度及半衰期要明顯高于年輕人，究其原因?yàn)槔夏耆说乃幬锴宄?、肝微粒體酶活性及肝臟血流量均明顯降低，因此，應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際年齡慎重使用舒芬太尼，尤其是老年人[6]。李海冰、唐慧等人比較研究了肝硬化且無(wú)并發(fā)癥患者及肝功能正常的同齡人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者只要不出現(xiàn)肝功能并發(fā)癥，舒芬太尼的藥動(dòng)學(xué)就不會(huì)受到肝功能不全的影響，但是患者的體溫卻能延長(zhǎng)舒芬太尼在患者體內(nèi)的排泄半衰期[2，3]。

3 羅哌卡因的藥效研究

大量臨床用藥及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，羅哌卡因能明顯分離感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，低濃度的羅哌卡因，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的阻滯作用較輕，而對(duì)感覺(jué)神經(jīng)纖維的阻滯較重，這樣有利于患者手術(shù)后各項(xiàng)功能的恢復(fù)[，2，5]。與低濃度布比卡因相比，低濃度羅哌卡因?qū)κ蟮碾跎窠?jīng)和帶鞘迷走神經(jīng)的C、A纖維的組織效果更為明顯，但是高濃度時(shí)兩種藥物的阻滯效果類(lèi)似[6]。因此，低濃度的羅哌卡因具有較好的分離阻滯效果，這對(duì)臨床上所需的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果較小且無(wú)痛的要求來(lái)說(shuō)，是非常有利的。

4 芬太尼復(fù)合羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合用藥研究進(jìn)展

對(duì)于芬太尼和舒芬太尼等阿片類(lèi)藥物，鄧揚(yáng)、Dewandre、敖仁榮等

通過(guò)研究比較了羅哌（0.2%）分別復(fù)合可樂(lè)定（75μg）或舒芬太尼在硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，當(dāng)舒芬太尼被被可樂(lè)定代替時(shí)，會(huì)發(fā)生更加頻繁的低血壓現(xiàn)象，所以，與可樂(lè)定相比，舒芬太尼可以作為硬膜外常規(guī)分娩鎮(zhèn)痛的佐劑[5，6]。

章春鳳Apostolos等人研究了前交叉韌帶重建術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示通過(guò) PCEA 使用Ropivacaine1（5 mg / ml） +芬太尼（2μg / ml）的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于Ropivacaine1（5 mg / ml）+可樂(lè)寧（1μg / ml）[7]。蔡恒宇、Bang、唐慧等的研究結(jié)果結(jié)果顯示將提升劑量的芬太尼加入到羅哌卡因（0.17%）中，能明顯縮短羅哌卡因的實(shí)際起效時(shí)間，且能延長(zhǎng)維持鎮(zhèn)痛的時(shí)間，進(jìn)而提高患者的滿意度[1-3]。

另外，杜立華等的實(shí)驗(yàn)表明，在進(jìn)行癌癥手術(shù)的老年患者的圍手術(shù)期中使用舒芬太尼和羅哌卡因等藥物，該藥物引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)尚未得到全面調(diào)查，他們對(duì)此做出了一個(gè)假設(shè)：舒芬太尼和羅哌卡因會(huì)減弱前列腺根治性切除術(shù)后的應(yīng)急反應(yīng)[4]。部分實(shí)驗(yàn)研究確實(shí)證實(shí)，羅哌卡因能明顯鈍化接受RRP 手術(shù)的老年病人圍術(shù)期出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。舒芬太尼與硬膜外羅哌卡因聯(lián)合使用，能更大程度的減弱應(yīng)激反應(yīng)[2，4]。國(guó)內(nèi)外一些研究人員對(duì)部分小兒患者進(jìn)行了試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示添加了羅哌卡因（1.5 mg / ml）+芬太尼（0.2μg/kg）后，副作用的發(fā)生率明顯提高，且接受接受尿道下裂修復(fù)手術(shù)的兒童和嬰兒的鎮(zhèn)痛效果沒(méi)有得到明顯提升[2，3，6]。

5 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢(shì)，其主要的原因?yàn)楫a(chǎn)痛給分娩婦女帶來(lái)了巨大的肉體及精神上的痛苦，不僅增加了產(chǎn)婦是憂慮感和恐懼心理，還會(huì)使產(chǎn)婦喪失分娩信心。作為一種新型長(zhǎng)效的酰胺類(lèi)局麻藥，羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果明顯；舒芬太尼和芬太尼作為阿片類(lèi)新型麻醉性鎮(zhèn)痛藥，也較為廣泛地應(yīng)用在分娩鎮(zhèn)痛中。本研究對(duì)舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因和芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了綜述，旨在為降低產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛提供重要現(xiàn)實(shí)依據(jù)。但是與芬太尼復(fù)合羅哌卡因相比，舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果更明顯，且具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、對(duì)母嬰無(wú)不良影響等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床中推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 蔡恒宇，吳秀英. 不同濃度舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 實(shí)用藥物與臨床，2011，02：116-118.

[2] 李海冰，劉志強(qiáng)，陳秀斌，馬馨霞，宦嫣. 椎管內(nèi)不同誘導(dǎo)方式下舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，04：499-502.

[3] 唐慧，陳佳，何虹. 不同質(zhì)量濃度舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2012，12：1035-1038.

[4] 杜立華，張軍. 舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，13：83-84+87.

[5] 鄧揚(yáng)，白靜珉，袁翔，尚云海，袁春梅，王瑞敏. 鞘內(nèi)注射不同劑量舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛臨床療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，08：1397-1398+1400.

[6] 敖仁榮. 舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，26：2945-2946.

[7] 章春鳳. 羅哌卡因復(fù)合不同濃度舒芬太尼對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的效果比較[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012，22：5294.