卓巍

【摘 要】目的：通過對腦卒中后吞咽障礙患者的早期康復(fù)訓(xùn)練，觀察恢復(fù)效果。方法：將60例急性腦卒中吞咽障礙患者分為兩組，對照組30例采用傳統(tǒng)的常規(guī)護理方法；試驗組30例在此基礎(chǔ)上采用早期系統(tǒng)化康復(fù)護理，比較兩組療效。結(jié)果：康復(fù)訓(xùn)練4周后試驗組評分（6.81±0.25）分，對照組（4.62±0.37）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.92，P<0.05）；試驗組患者基本痊愈14例，明顯好轉(zhuǎn)7例，好轉(zhuǎn)6例，無效3例，有效率90%；對照組基本痊愈6例，明顯好轉(zhuǎn)8例，好轉(zhuǎn)7例，無效9例，有效率70%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.397.P<005）。結(jié)論：對腦卒中并吞咽障礙患者行早期康復(fù)訓(xùn)練，有助于恢復(fù)吞咽功能。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)；護理

【中圖分類號】R473.74 【文章編號】1004-7484（2014）02-0593-01

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者均符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查確診。分為兩組，早期康復(fù)護理治療組（試驗組）30例，男18例，女12例，年齡54～83歲，年齡中位數(shù)68.3歲；常規(guī)護理治療組（對照組）30例，男16例，女14例，年齡56～85歲，年齡中位數(shù)65.7歲。住院時間：試驗組25～72天，平均（57.34±3.98）天；對照組32～81天，平均（59.83±4.62）天。兩組在性別、年齡、病情程度、吞咽障礙程度、住院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

兩組病例均采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。對照組無系統(tǒng)的訓(xùn)練方法，試驗組于入院2～3天開始，訓(xùn)練由治療師負(fù)責(zé)，根據(jù)病情在常規(guī)護理基礎(chǔ)上督促患者分別進行基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。

1.2.1 心理護理

腦卒中患者多數(shù)都有肢體功能障礙和語言障礙，生活不能自理，感到康復(fù)無望，出現(xiàn)焦慮、抑郁、自暴自棄等情緒，從而產(chǎn)生不同程度的心理障礙。因此對患者進行心理疏導(dǎo)與溝通，消除心理障礙很有必要，向患者及家屬說明功能康復(fù)的方法及意義，增強患者進食的欲望和康復(fù)的信心。

1.2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

對吞咽障礙的各個部位進行訓(xùn)練可明顯增加協(xié)調(diào)功能。①發(fā)音訓(xùn)練：先利用單音字進行，堅持每天訓(xùn)練2～3次，每次5～10分鐘。通過張閉口協(xié)作促進口唇肌肉運動，訓(xùn)練患者隨意閉合聲帶，有效防止誤吸。②頰肌、喉部內(nèi)收運動：每日晨、晚間護理各做一次， 10～20分鐘/次。③舌肌、咀嚼肌運動：每日3次，每次約5～10分鐘。④咽部冷刺激和吞咽運動：將冰凍的棉簽蘸少許水或用冰冷的喉鏡輕輕刺激患者的軟腭、腭弓、咽后壁及扁桃體，刺激同時做吞咽動作。寒冷刺激能有效地強化吞咽反射，促進吞咽力度，每日三餐前30分鐘各做一次。⑤咳嗽訓(xùn)練：深吸氣-憋氣-咳出，目的是建立排除氣管異物的防御發(fā)射，防止誤吸。

1.2.3 攝食訓(xùn)練

首先注意選擇適于患者進食的體位、食物的形態(tài)及進食的一口量，進食前后須認(rèn)真清潔口腔。對輕度吞咽障礙以攝食和體位訓(xùn)練為主；對中、重度吞咽障礙患者，經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練產(chǎn)生一定的吞咽能力后方可進行攝食訓(xùn)練，每日2或3次，每次20～30分鐘。①攝食環(huán)境：在患者清醒、不疲勞、無痛苦、放松的情況下進行，病室保持清潔、安靜，溫度適宜，進餐時精力集中，以免引起誤吸。②攝食體位：以端坐位為最佳，能坐起的患者取端坐位，使頭略前傾，面部平視，全身放松；不能坐起者可采用半臥位，床頭抬高60°，頭下墊軟枕，使頭頸部略前傾，頸部放松，進食結(jié)束后抬高床頭30～40°，保持30分鐘，防止食物反流。③食物選擇：根據(jù)患者飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的有適當(dāng)黏性且不易松散食物，并且易于咀嚼，通過咽部及食管容易變形，不易在黏膜上滯留的食物，一般從少量和易于吞咽的食物開始逐步過渡。④攝食入口量：應(yīng)根據(jù)患者的具體情況確定。應(yīng)從小量開始，隨著病情的好轉(zhuǎn)酌情增加。每次咽食后囑患者盡量反復(fù)吞咽幾次，直到食物全部咽下為止，減少誤吸。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

不適合任何吞咽訓(xùn)練且不能經(jīng)口進食為1分；僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口食為2分；可有攝食動作，但仍不能經(jīng)口食為3分；在安慰中可少量進食，但仍需靜脈營養(yǎng)為4分；能進食1～2種食物，需部分靜脈營養(yǎng)為6分； 3種食物經(jīng)口進食，不需要靜脈營養(yǎng)為7分；除特別難吞咽的食物，均可經(jīng)口進食為8分；可經(jīng)口進食，但需要臨床觀察指導(dǎo)為9分；正常攝食吞咽能力為10分。療效評估：①吞咽能力≥9分為基本痊愈；②吞咽能力提高至6～8分為明顯好轉(zhuǎn)；③吞咽能力提高至3～5分為好轉(zhuǎn)；④吞咽能力1～2分為無效。所有患者康復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練第4周末，用上述方法各評分1次。有效率=（基本痊愈數(shù)+明顯好轉(zhuǎn)數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽能力評分比較

康復(fù)訓(xùn)練4周后試驗組吞咽能力評分（6.81±0.25）分，對照組（4.62±0.37）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.92，P<0.05）。

2.2 兩組有效率比較

試驗組優(yōu)于對照組（χ2=20.397，P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

通過統(tǒng)計明顯看出，經(jīng)平均2個月吞咽障礙訓(xùn)練后，試驗組和對照組按分級及評分進行統(tǒng)計，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可見綜合康復(fù)訓(xùn)練和護理對吞咽障礙的治療是可行的，且效果顯著。吞咽障礙能引起肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、窒息等并發(fā)癥，可直接或間接影響腦卒中的神經(jīng)功能康復(fù)和增加腦卒中的病死率。營養(yǎng)不良可損害患者的細(xì)胞免疫和體液免疫，表現(xiàn)為淋巴總數(shù)下降，免疫球蛋白和補體的生成減少等，繼而出現(xiàn)口腔部菌群易位，全身抵抗力下降，更容易患肺炎，繼而使死亡率增高，患者虛弱神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)緩慢；患者處于脫水狀態(tài)，增加卒中嚴(yán)重狀態(tài)，甚至導(dǎo)致新的卒中。腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)是綜合性的，除了吞咽功能的訓(xùn)練外，還包括肌力的訓(xùn)練、上肢進食功能的訓(xùn)練、輔助工具的選擇與使用、食物的調(diào)配等，凡是與攝食有關(guān)的細(xì)節(jié)都應(yīng)考慮在內(nèi)，只有在患者、家屬、護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師的共同努力下，才能取得較滿意的康復(fù)效果。本研究表明，進行規(guī)范化的吞咽功能訓(xùn)練后，能使誤吸的發(fā)生率減小到最低，增加患者經(jīng)口進食的機會，提高患者的生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1] 蔣琪霞，耿利瓊，梁萍，等·預(yù)防腦卒中患者誤吸的護理研究[J].實用護理雜志， 2012， 19（4）： 121.

[2] 何靜杰，崔利華. 1661例吞咽障礙患者吞咽功能訓(xùn)練療效分析[J].中國康復(fù)理論與實踐， 2011， 7 （2）： 80-81.