楊金喆等

【摘 要】 目的：分析妊娠哺乳期乳腺癌臨床診斷和治療。方法：回顧性分析我院2011年1月至2012年12月間收治6例妊娠哺乳期乳腺癌的臨床資料，對其診斷治療分析總結(jié)及文獻分析。結(jié)果：全組病例隨診10月至37月。4例尚未發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移。1例1年后因肺臟和腦轉(zhuǎn)移死亡。結(jié)論：妊娠哺乳期乳腺癌的預后取決于臨床分期、病理類型、免疫組化情況及其規(guī)范的綜合治療。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 妊娠哺乳期 回顧性研究 治療

【中圖分類號】 R737.9 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0135-02

妊娠哺乳期乳腺癌是乳腺癌的一種特殊類型，是指在妊娠期或妊娠結(jié)束一年內(nèi)及哺乳期間出現(xiàn)的原發(fā)性乳腺癌[1]。在臨床非常少見，約占乳腺癌的0.5%-3.8%[2-5]，而且惡性度較高。為僅次于宮頸癌的最常見的妊娠哺乳期合并腫瘤之一?，F(xiàn)在就我科2011年1月至2012年12月收治的6例，報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

一般資料收集內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院乳腺科2011年1月-2012年12月收治的6例，占同期的乳腺癌1.03%。

1.2 方法

4例哺乳期乳腺癌均立即停止哺乳，6例空心針穿刺活檢定性，2例行新輔助化后行改良根治術(shù)。4例即行改良根治手術(shù)，后結(jié)合病理結(jié)果均給予規(guī)范綜合（化療、內(nèi)分泌治療和放療）治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

6例患者均為女性，年齡29歲～42歲（平均年齡34.5歲），其中，2例為妊娠期乳腺癌（1例妊娠早期，終止妊娠；1例晚期妊娠，分娩后規(guī)范治療），4例哺乳期乳腺癌，臨床表現(xiàn)為乳房無痛性腫塊5例，1例乳房腫塊伴紅腫炎癥反應(yīng)，腫塊大小4.5cm-10cm，平均5.5cm，左側(cè)4例，右側(cè)2例。

2.2 病理檢查

肉眼觀察：4例哺乳期乳腺癌，2例妊娠期（1例早期妊娠，1例晚期妊娠）。臨床表現(xiàn)為乳房無痛性腫塊5例， 1例乳房腫塊伴紅腫炎癥反應(yīng)，腫塊大小4.5 cm～10cm，平均5.5cm，左側(cè)4例，右側(cè)2例。病理診斷為浸潤性導管癌5例，浸潤性小葉癌1例。HER-2（-）5例，HER-2（++）1例（FISH檢測癌基因擴增）。全組病例隨診10月至34月。5例隨訪至今仍健在，4例尚未發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移。1例隨診1年后因肺臟和腦轉(zhuǎn)移死亡。

2.3 免疫組化表型

ER或 和PR陽性5例；ER和PR陰性1例； HER-2（-）5例；HER-2（++）1例（FISH檢測癌基因擴增）；KI-67均>14%。

3 討論

3.1 臨床特征

妊娠哺乳期乳腺癌是是一種特殊類型的乳腺癌，并不多見，國外有報道妊娠哺乳期乳腺癌所有妊娠哺乳期女性的1/3000～1/10000，只占所有乳腺癌患者約0.5%～3.8%[2-5]。但是隨著生育年齡延遲和城市化進展加速，妊娠哺乳期乳腺癌的發(fā)病率也在增長。妊娠期乳腺癌患者的平均年齡32歲～38歲[7]，本課題妊娠哺乳期乳腺癌患者平均年齡與之基本相符。妊娠哺乳期乳腺癌的病程較長，但有癥狀期較短，有臨床癥狀時多為中晚期。臨床上常以增大的無痛性腫塊為主要表現(xiàn)，且腫物均較大，本課題就診患者腫物最小4.5cm。最大10cm。就診時常伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，亦可表現(xiàn)為乳頭血性溢液、內(nèi)陷，乳房局部炎癥，皮膚破潰等。同時因妊娠哺乳期激素水平變化使乳腺肥大，組織密度增加。同時乳房血運豐富，易掩蓋腫瘤，即使有乳腺腫瘤的乳房癥狀，又易被患者用妊娠、哺乳所忽略，因而該期乳腺癌誤診率高?；颊叽_診病期偏晚[8]。本文4例臨床III期，2例IIb期（腫瘤5cm以上，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移），術(shù)后病理報告4例有水平II及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.2 組織學特征

綜合文獻和本組資料，妊娠哺乳期乳腺癌病理學特征與非妊娠哺乳期乳腺癌的病理學特征無明顯區(qū)別，但是正常乳腺組織區(qū)別較大，妊娠或哺乳期乳腺組織細胞增殖明顯。

3.3 診斷特點和鑒別診斷

3.3.1 診斷特點 妊娠期乳腺癌的診斷與普通乳腺癌稍有不同，在未確診前，應(yīng)始終注意患者妊娠或哺乳的特殊性。妊娠早、中期乳腺堅實、致密，鉬靶攝片對乳房腫塊的分辨率較低， 同時對妊娠早中期胎兒的發(fā)育也有潛在的危險；而哺乳期患者因乳汁影響，鉬靶X 線分辨率也較低。作者認為初診階段宜先選擇無創(chuàng)無放射損傷的檢查手段，如超聲等檢查。高度懷疑癌時加選鉬靶檢查較佳[9]。高度懷疑癌時（尤其超聲考慮惡性），應(yīng)盡早行細針穿刺活檢，定性后再定下一步治療計劃。采用細針穿刺活檢則是為了盡可能防止出現(xiàn)乳漏，且漏診概率低，應(yīng)作為高度懷疑癌時的臨床定性首選。本文6例患者均行彩超聯(lián)合穿刺活檢確診乳腺癌。也有專家認為局麻下活檢術(shù)相當安全，但因妊娠哺乳期乳腺組織的特殊狀況，局麻難以滿足手術(shù)的要求，妊娠期乳腺癌必要時可全麻下手術(shù)[10]。瑞典有專家研究發(fā)現(xiàn)孕前3個月使用全麻后無胎兒先天畸形發(fā)生率增加的報道[11、12]。

3.3.2 鑒別診斷 （1）急性乳腺炎：該疾患多發(fā)生在初產(chǎn)和哺乳早期，乳腺腫塊邊界不清，質(zhì)地軟、韌，可有波動感。多伴有乳房皮膚顏色的改變。并多有乳房急性炎癥的表現(xiàn)。如：紅腫熱痛，體溫升高和血常規(guī)白細胞計數(shù)升高等。穿刺可確診。（2）積乳囊腫：該疾患多發(fā)生在哺乳末期，病史長，腫塊變化緩慢。從臨床特征與乳腺癌難鑒別，病理才能確診。（3）乳腺纖維瘤：該疾患多在妊娠前或妊娠早期被發(fā)現(xiàn)妊娠哺乳期可能會增長較快，臨床鑒別診斷較困難，依然需要穿刺定性。（4）其他細胞來源的腫瘤：如分葉狀腫瘤等則也必須病理學定性。

3.4 妊娠哺乳期乳腺癌的治療

妊娠期乳腺癌對于要求終止妊娠者治療與普通乳腺癌患者相似。原則上在終止妊娠后，中早期還是以手術(shù)為主。對于III期以上患者在確診后應(yīng)行新輔助化療。然后再行手術(shù)放射治療和或內(nèi)分泌治療等。術(shù)前是否終止妊娠，各種意見不一， 有學者認為終止妊娠并不能改善乳腺癌患者的預后，甚至有害無益[10]，因為妊娠期有大量的黃體素分泌，可抑制雌激素的分泌和作用的發(fā)揮，乳腺癌的發(fā)展受到抑制，故不用常規(guī)終止妊娠。故妊娠和乳腺癌的治療可同步進行。但筆者認為，對于早、中期妊娠期乳腺癌應(yīng)終止妊娠，晚期妊娠期乳腺癌可在剖宮產(chǎn)（孕28周后）或分娩時或其后進行乳腺癌治療。原因：（1）妊娠期由于體內(nèi)激素水平的改變及機體免疫功能的降低，可能使腫瘤的生長加快 惡性程度增高，即使雌激素升高也是短時間的，后續(xù)的治療應(yīng)該可以彌補。（2）妊娠相關(guān)的激素如泌乳素被證實能刺激腫瘤細胞的生長和侵襲，有報道認為妊娠時血液中T 淋巴細胞總數(shù)下降，使機體免疫防御功能減弱，這些生理變化有利于腫瘤的生長與擴散，容易出現(xiàn)瘤體較大及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這也是妊娠、哺乳期患者就診時多為中晚期的可能原因之一。（3）繼續(xù)妊娠對治療方式、藥物選擇有很大制約。同時從優(yōu)生學角度也需要終止妊娠，可減輕患者的身體負擔，繼續(xù)妊娠仍有一定的風險。即多種因素可致胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)等。對于妊娠早＼中期乳腺癌患者先行人工流產(chǎn)，可手術(shù)的患者，應(yīng)盡早對其進行手術(shù)治療；在妊娠晚期可在分娩后手術(shù)。作者認為在術(shù)前對患者作全面檢查和臨床分期評估至關(guān)重要。術(shù)前可篩查遠處轉(zhuǎn)移灶，決定治療方案。化療：根據(jù)患者乳腺癌的病理和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對于妊娠期乳腺癌化療必須考慮抗腫瘤藥物對胎兒潛在的副作用，有專家認為妊娠中晚期化療是相對安全[1]。但結(jié)合目前國內(nèi)醫(yī)療情況，對于堅持要求生育的患者，筆者認為先手術(shù)，術(shù)后妊娠期也不主張放化療和內(nèi)分泌治療（內(nèi)分泌治療也有致畸性[13]；對于III期及以上乳腺癌患者，產(chǎn)后均需規(guī)范化療、放療和或內(nèi)分泌治療。國外學者對妊娠期乳腺癌進行受體檢測發(fā)現(xiàn)雌＼孕激素受體陽性率低。而作者在本課題中發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)雌＼孕激素受體陽性率較高，可能與病例數(shù)少有一定關(guān)系。哺乳期乳腺癌患者確診后，筆者認為應(yīng)立即斷乳，但禁用雌激素及芒硝熱敷，可用生、炒麥芽各60g代茶飲用。

3.4 預后

以往認為妊娠哺乳期乳腺癌的預后較差，但隨著治療技術(shù)進步及對妊娠哺乳期乳腺癌的深入研究，目前大多數(shù)專家認為，妊娠本身并不影響預后，5年生存期與未妊娠哺乳患者相似[14]。但妊娠哺乳期乳腺癌患者年齡輕，這是該類乳腺癌患者預后差的原因之一。Whiteman[15]等調(diào)查了3700例妊娠哺乳期乳腺癌患者的生存率和妊娠及乳腺癌發(fā)生之間的關(guān)系，研究表明妊娠哺乳期乳腺癌易出現(xiàn)延誤診斷，患者生存率明顯低于生育后1年以上發(fā)生的乳腺癌。

綜上所述，妊娠哺乳期乳腺癌預后取決于乳腺癌本身的臨床分期、病理類型、免疫組化情況及其規(guī)范的綜合治療。但是，妊娠哺乳期乳腺癌易出現(xiàn)臨床誤診和漏診，?？漆t(yī)生應(yīng)詳細?？撇轶w、選擇適宜的儀器檢查以及密切隨訪觀察，盡早明確診斷。一旦確診，結(jié)合患者孕期，及時進行規(guī)范的綜合治療，從而改善患者的預后，延長生存期。

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作者簡介：楊金喆，女，回族，主治醫(yī)師。