秦小文　畢云

【摘 要】不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina, UA)是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)之間的急性冠狀動(dòng)脈綜合癥,不及時(shí)治療可能發(fā)展為急性心肌梗死（AMI）,甚至發(fā)生猝死。對(duì)于該病的藥物治療為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】不穩(wěn)定型心絞痛；治療；藥物

【中圖分類號(hào)】R541. 4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01096-02

不穩(wěn)定心絞痛（UA）發(fā)生的典型病理生理機(jī)制是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂形成非阻塞性冠狀動(dòng)脈血栓，其它病理機(jī)制還有血管痙攣，進(jìn)行性的脈粥樣硬化病變加重阻塞，癥狀特點(diǎn)主要表現(xiàn)為心前區(qū)痛，但是疼痛表現(xiàn)形式多樣，發(fā)作誘因可有可無(wú)，發(fā)作時(shí)間一般比穩(wěn)定性心絞痛長(zhǎng)，可達(dá)到30分鐘，疼痛部位和放射部位與穩(wěn)定性心絞痛類似。在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害著人民群眾的健康和生活。該病的藥物治療策略是近年心血管領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題，筆者將近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)該病的藥物治療報(bào)道如下。

1 中藥治療

1.1 單味中藥治療

傳統(tǒng)中藥中黃芪的黃芪皂苷Ⅳ具有改善心室功能、調(diào)節(jié)離體心房ANP分泌，保護(hù)心肌、改善心肌缺血缺氧、防止缺血—再灌注損傷等作用[1]。紅景天具有抗心肌缺血、缺氧、保護(hù)血管、抗心律失常、抗血栓等作用[2]。紅花中醌式查爾酮類化合物紅花黃色素（Safflower yellow，SY）具有抗血栓、抗腦缺血損傷、抗心肌損傷、降血壓、抗動(dòng)脈粥樣硬化、縮血管等作用[3]。

1.2 復(fù)方中藥治療

目前有報(bào)道，通過(guò)臨床使用經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯加減[4]、瓜蔞薤白半夏湯加減[5]、冠心消痛湯[6]等對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，上述復(fù)方中藥對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床癥狀都具有治療和改善作用。

1.3 中成藥物治療

中成藥物中步長(zhǎng)腦心通對(duì)患者的微循環(huán)情況進(jìn)行有效的改善，進(jìn)而完成患者的血液流變性，在抗凝防治血栓形成方面具有良好的作用[7]。地奧心血康膠囊具有抗心肌缺血和心肌保護(hù)、改善患者心功能、降低動(dòng)脈血壓、改善左室舒張功能和泵血等功效[8]。麝香保心丸可以擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、減慢心率、解除冠脈痙攣等作用，能迅速緩解胸悶癥狀[9]。心痛寧對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床癥狀有顯著改善作用[10]。

1.4 中藥注射液

中藥注射液中丹紅注射液具有抑制血小板黏附、聚集、激活以及抗血栓形成、改善微循環(huán)等作用[11]。燈盞花注射液具有顯著擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌缺血，改善不穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀[12]。葛根素注射液除了具有改善心肌缺血作用外，還具有廣泛的β-受體阻滯作用[13]。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液具有改善缺血區(qū)心肌的側(cè)支循環(huán)及局部供血，改善缺血心肌的代謝紊亂，增加冠脈血流量[14]。丹參多酚酸鹽注射液具有擴(kuò)張血管等多種機(jī)制和途徑發(fā)揮保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用，在藥理活性上體現(xiàn)出多靶點(diǎn)多環(huán)節(jié)作用的特點(diǎn)[15]，該藥可以有效的降低不穩(wěn)定型心絞痛患者血液中AngⅡ等的水平，同時(shí)能降低vWF、hs-CRP水平[16]。

2 西藥治療

2.1 抗血小板藥物

抗血小板藥物很多，首選藥物為阿司匹林。阿司匹林是通過(guò)抑制血栓素A2達(dá)到抗血小板聚集的作用[17]。對(duì)于過(guò)敏或因嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)而不能使用阿司匹林的患者，可以改用噻吩吡啶類藥物(氯吡格雷或噻氯吡啶)。氯吡格雷為新一代二磷酸腺苷(ADP)拮抗藥[18]，2002年,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)修訂的《不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)治療指南》推薦：氯吡格雷可用于全部UA/NSTEMI患者的治療[19]。

2.2 抗凝藥物

UA發(fā)病是因?yàn)槟到y(tǒng)連鎖反應(yīng)和凝血因子X(jué)a的形成[20]。凝血酶的形成引起纖維蛋白原的沉積，血小板活化，血栓形成[21]。馬麗群[22]認(rèn)為因?yàn)樵诩毙怨诿}綜合征的病理過(guò)程中凝血酶的重要作用，抗凝治療成為關(guān)鍵的措施，可以改善UA的高凝狀態(tài)阻止血栓的形成，從而改善患者的臨床癥狀和疾病的預(yù)后；對(duì)嚴(yán)重心絞痛，尤其是AMI前的高凝狀態(tài)有顯著的療效，可減少或防止血栓的形成。

2.3 硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物在擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的同時(shí)擴(kuò)張周圍血管，該類藥物的作用機(jī)制為降低耗氧、增加氧供、改善心室重塑、抑制血小板聚集、抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮、保護(hù)血管內(nèi)皮、防止過(guò)氧化、抑制低密度脂蛋白過(guò)氧化，迄今為止仍然是治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛最有效的一線藥物[23]。常用的有硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、單硝酸異山梨醇酯、尼可地爾和曲美他嗪等。

2.4 調(diào)脂藥物

積極控制高脂血癥是預(yù)防心絞痛的重要措施之一，臨床常用的調(diào)脂藥物有煙酸類、氯貝丁酯類、ω-3脂肪酸、考來(lái)烯胺以及他汀類。目前臨床首選阿托伐他汀鈣、辛伐他汀、普伐他汀等[24]。

2.5 β受體阻滯劑

β受體阻滯藥是通過(guò)阻滯β1受體，使心肌收縮速度減慢、心肌收縮力降低而減少氧耗，減慢傳導(dǎo)速度，使心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激反應(yīng)減弱，降低心肌氧耗、增加運(yùn)動(dòng)耐量而治療不穩(wěn)定心絞痛[25]，臨床常用藥有：普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)、美托洛爾(倍他樂(lè)克)、比索洛爾等。

2.6 ACEI類藥物

目前臨床治療不穩(wěn)定型心絞痛的常用ACEI藥物有貝那普利、雷米普利和培哚普利，ACEI類藥物能有效調(diào)節(jié)AgⅡ介導(dǎo)的生理反應(yīng)，抑RAS系統(tǒng)，作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的對(duì)緩降解，提高緩激肽水平，緩激肽的降解減少可引起擴(kuò)血管的前解列腺素的生成增多和抗增生的效果，從而改善外周血管阻力對(duì)CHF的影響，對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛有良好的治療效果，而且安全有效[26]。

2.7 鈣離子拮抗劑藥物

鈣通道阻滯藥其作用機(jī)制為抑制心肌收縮，降低心臟后負(fù)荷，減少心肌氧耗擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，增加供氧改善心內(nèi)膜下供血，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈側(cè)支，有利于血流向缺血區(qū)重新分布降低血黏度，抑制血小板聚集，改善心肌微循環(huán)[27]。鈣通道阻滯藥對(duì)各種心絞痛都有效，尤其適合冠狀動(dòng)脈痙攣引起的胸痛者，按其作用分為二大類，第一類以地爾硫卓(合心爽)和維拉帕米(異搏定)為代表，對(duì)心臟和血管的作用幾乎相等；第二類以二氫吡啶為代表，包括硝苯地平(心痛定)、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、樂(lè)卡地平、非洛地平、氨氯地平等，主要表現(xiàn)為血管平滑肌的擴(kuò)張效應(yīng)，故可視為強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑。

3. 總結(jié)與展望

長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)在治療不穩(wěn)定性心絞痛方面有獨(dú)到的見(jiàn)解，中醫(yī)中藥在辨證論治的基礎(chǔ)上，通過(guò)整體調(diào)節(jié)，在多方面多環(huán)節(jié)發(fā)揮效能，中醫(yī)藥有很多值得挖掘整理運(yùn)用的知識(shí)，但在中藥藥理及毒理方面的研究還有待深入，在劑型和給藥途徑方面有待改善和提高，在臨床療效判定方面需要更多的結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)檢測(cè)手段。西醫(yī)藥物對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛的治療，一直都是該病的主要藥物治療手段，但是存在毒副作用，對(duì)患者的肝腎等多器官的負(fù)擔(dān)比較大，而且大多患者需要終生服藥，這無(wú)疑會(huì)使患者產(chǎn)生耐藥性，長(zhǎng)時(shí)間使用不但效果會(huì)越來(lái)越差，而且還會(huì)產(chǎn)生依賴性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張國(guó)用. 中藥黃芪的藥理作用及其臨床應(yīng)用研究 [J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2012, 06:1059-1060.

[2] 何亞雄,樊光輝. 紅景天用于心血管系統(tǒng)疾病研究進(jìn)展 [J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 02:193-194.

[3] 陳夢(mèng),趙丕文,孫艷玲,孫麗萍. 紅花及其主要成分的藥理作用研究進(jìn)展 [J]. 環(huán)球中醫(yī)藥, 2012, 07:556-560.

[4] 劉偉,楊際平. 柴胡加龍骨牡蠣湯對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者血清脂聯(lián)素的影響 [J]. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2012, 06:66-67.

[5] 司金俠,殷子杰. 瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床研究 [J]. 中醫(yī)學(xué)報(bào), 2012, 09:1101-1102.

[6] 師卿杰. 冠心消痛湯配合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛45例療效觀察 [J]. 新中醫(yī), 2010, 07:19-20.

[7] 孟金平. 步長(zhǎng)腦心通治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察 [J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2012,v.3207:117-118.

[8] 劉鎮(zhèn),古春花,葉仁群,宋銀枝,曾紀(jì)斌,彭智勇,曾志聰,李陽(yáng),吳子君,黎釗賓. 地奧心血康膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察 [J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012,v.33;No.28814:1880-1882.

[9] 孫玉濤,侯燕云. 麝香保心丸治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床效果研究 [J]. 現(xiàn)代中醫(yī)藥, 2012,v.32;No.18301:14-15.

[10] 王昃睿,左明晏,劉中華. 心痛寧治療不穩(wěn)定性心絞痛244例臨床研究 [J]. 吉林中醫(yī)藥, 2012,v.3207:677-680.

[11] 曹志照. 丹紅注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛64例臨床療效觀察 [J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2011,v.3206:1112.

[12] 趙欣,葛永彬. 燈盞花素治療不穩(wěn)定型心絞痛的研究進(jìn)展 [J]. 河南中醫(yī), 2012,v.32;No.24303:362-363.

[13] 周建嶺,馬亭,倪浩. 葛根素葡萄糖注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察 [J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2011, v.910:1258-1259.

[14] 高芳,王建軍,郭潤(rùn)蕊,解彥格,李少波. 丹參酮Ⅱ-A注射液輔助心絞痛標(biāo)準(zhǔn)治療臨床分析 [J]. 河北醫(yī)藥, 2012, v.3411:1663-1664.

[15] Luo W B，Dong L，Wang Y P. Effect of magnesium lithospemate B on calcium and nitric oxide in endothelial cells upon hypoxia /reoxygenation [J].Acta Phamacologica Sincica，2002，23(10)：930-936．

[16] 唐召力,覃碧云,滕秋葉,張治坤. 丹參多酚酸鹽與丹參注射液對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛氧化修飾低密度脂蛋白、血友病因子和超敏C反應(yīng)蛋白的作用比較 [J]. 臨床薈萃, 2012,v.2717:1495-1497.

[17] 郭守玉. 阿司匹林輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究 [J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2012,v.9;No.22010:139.

[18] 陳軍. 國(guó)產(chǎn)氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察 [J]. 臨床合理用藥雜志, 2011,v.410:14-15.

[19] 程曉曙,楊人強(qiáng). 2011美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)2007版《不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死患者管理指南》解讀 [J]. 江西醫(yī)藥, 2012, v.4705:378-380.

[20] Ardissino D, Merlini PA, Arlens R, et al. Tissue factor in human coronary atherosclerotic plaques [J]. Clin Chim Acta, 2000, 291（2）:235-240.

[21] Wong GC, Giugliano RP, Antman EM. Use of low-molecular-weight heparins in the management of acute coronary artery syndromes and percutaneous coronary intervention [J].JAMA, 2003, 289（3）:331-42.

[22] 馬麗群. 低分子肝素對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察 [J]. 內(nèi)科, 2012,v.701:17-18.

[23] 張永軍. 抗心絞痛藥物硝酸甘油的臨床合理應(yīng)用探究 [J]. 求醫(yī)問(wèn)藥(下半月), 2011,v.903:44-45.

[24] 孫桂蘭. 他汀類藥物治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床分析 [J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2011,v.503:149-150.

[25] 張治廣. 酒石酸美托洛爾治療不穩(wěn)定心絞痛的療效觀察 [J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐, 2009,v.1824:623-625.

[26] 李方安. 貝拉普利治療不穩(wěn)定性心絞痛42例臨床觀察 [J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2012,v.14;No.31114:79.

[27] 張峰. 鈣拮抗劑治療冠心病心絞痛的療效觀察 [J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2012, v.724:180-181.

作者簡(jiǎn)介：

秦小文（1988～）年，男，漢族，四川省成都市人，昆明醫(yī)科大學(xué)在讀碩士，郵編：650031，Jimmyno11@126.com

通訊作者：

畢云（1960～）年，女，彝族，云南省昆明市人，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師，650500，biyun72@yahoo.com.cn