羅昌琴 張巧云

【摘要】羊水栓塞是嚴重的妊娠、分娩及產(chǎn)褥期并發(fā)癥，起病急驟，來勢兇險，死亡率高，是由羊水中的有形物質(zhì)擠入母血循環(huán)引起。宮縮過強是主要誘因，積極預防，早期診斷，合理使用肝素，及時終止妊娠和切除子宮，切斷羊水物質(zhì)來源是羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】羊水栓塞；誘因；治療；預防

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0275-02

1羊水進入母體循環(huán)的途徑

1.1 宮頸內(nèi)膜靜脈

宮頸擴張時引起宮頸管壁損傷，靜脈破裂，當胎膜破裂時，羊水經(jīng)此途徑進入母血循環(huán)。

1.2 病理性開放的血竇

當前置胎盤、胎盤早剝、孕中期鉗夾、羊膜穿刺、各種助產(chǎn)手術(shù)、子宮破裂及剖宮產(chǎn)等，造成血管損傷，在子宮收縮時羊水可被擠入母血循環(huán)。

1.3 蛻膜血管通道

羊水經(jīng)破裂的的胎膜進入子宮壁與胎膜之間，由于先露部壓迫宮頸，羊水不能外流，在宮縮時羊水經(jīng)蛻膜靜脈進入母血循環(huán)。

2 發(fā)病誘因及預防

2.1宮縮過強

宮縮過強使宮內(nèi)壓力增高，羊水易擠入已破裂的小靜脈內(nèi)。方超英等曾對71例羊水栓塞死亡病例分析，其中使用縮宮素者達60.56%。因此，掌握縮宮素應用指征，專人看守，產(chǎn)程中宮縮過強時用宮縮抑制劑硫酸鎂減弱宮縮，可有效防止羊水栓塞的發(fā)生。

2.2 胎膜破裂

Clark分析78%羊水栓塞發(fā)生在自然破膜或人工破膜后，尤其子宮頸或蛻膜血管有破損時。高秀娟等曾對70例羊水栓塞分析，30%使用了人工破膜，所以我們要嚴格掌握人工破膜指征，破膜應在活躍早期進行，不在宮縮時破膜，不做剝膜術(shù)。

2.3 高齡初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)

前者宮頸組織堅硬，宮頸擴張慢，宮縮時胎頭擠壓，使宮頸血管容易損傷；后者宮頸或子宮壁有病理性薄弱處，宮縮時損傷機會大。因此需要嚴密觀察產(chǎn)程進展，不能忽視經(jīng)產(chǎn)婦，提高發(fā)生羊水栓塞的警惕。

2.4 死胎

使胎膜滲透性增加，胎膜強度減弱。

3 羊水栓塞的臨床癥狀及診斷

3.1 臨床癥狀

胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克等，應考慮為羊水栓塞。

3.2 體征

嚴重呼吸困難、紫紺、肺內(nèi)可聞及濕羅音、休克、心衰時心率快、奔馬律、頸靜脈怒張、肝腫大等。

3.3 血涂片

取下腔靜脈血或右心房、肺動脈血涂片，可查找羊水有形物質(zhì)如毳毛、胎脂、鱗狀上皮、粘液等。

3.4 胸片

雙肺彌散性點片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴右心擴大。

3.5 心電圖或心臟彩超

提示右心房、右心室擴大，ST段下移。

3.6 診斷

AFE傳統(tǒng)的診斷標準是在母血和肺組織中找到來自于胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細胞、毳毛和黏液。而最近研究表明，正常孕婦血中也可找到鱗狀上皮和其它羊水成分，單純發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)中的鱗狀上皮細胞不能診斷AFE。

4 治療

羊水栓塞診斷一旦成立，應立即采取相應的搶救措施，不能消極等待實驗室結(jié)果。

4.1 抗過敏、糾正呼吸循環(huán)衰竭、改善低氧血癥。

4.1.1 有效給氧

保持呼吸道通暢，立即面罩給氧或氣管插管 、氣管切開，加壓給氧。

4.1.2 抗過敏 氫化可的松：100～200mg+10%葡萄糖100ml快速靜脈滴注，繼之 300 800mg + 5%葡萄糖250 500ml靜脈滴注；或地塞米松：20mg -40mg 稀釋后靜脈推注。

4.1.3 糾正肺動脈高壓

首選鹽酸罌粟堿： 30 90mg+10%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注，1小時后可重復點滴，日量<300mg； 或氨茶堿： 0.25 g + 25%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注；或阿托品： 1mg+10%葡萄糖10ml緩慢靜脈推注，每15 30分鐘重復1次，直至面色潮紅，癥狀緩解為止。

4.2 抗休克

4.2.1 補足血容量

中心靜脈壓監(jiān)測指導補液，先晶體液，第1小時快速進入1000-2000ml，后膠體液，低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，24小時不超過1000ml，晶體：膠體為3：1，當HGB≤60g/L HCT≤25%時，及時輸血治療。

4.2.2 血管活性物質(zhì)

首選多巴胺：20mg+10%葡萄糖250ml 按5-10ug/Kg.min 靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整速度。

4.2.3 糾正酸中毒

5%NaHCO3：100 ml 200 ml 靜脈點滴，再根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整，2 4小時重復。

4.2.4 糾正心衰

西地蘭：0.2 0.4 mg + 10%葡萄糖20ml 緩慢靜脈推注，必要時1～2小時后重復使用。

4.3 防治DIC

4.3.1 肝素

羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前時，應盡早使用肝素，抑制血管內(nèi)凝血，保護腎功能。曾分析16例羊水栓塞病人中，12例使用肝素均搶救成，死亡的4例病人均未來得及使用肝素。首次肝素量為25～50mg+0.9%生理鹽水100ml，60分鐘內(nèi)靜脈點滴；4～6小時后再將50mg+5%葡萄糖250ml緩慢滴注。24小時少于200mg，用藥過程中監(jiān)測凝血功能，肝素過量，有出血傾向時，魚精蛋白1mg對抗1mg肝素。

4.3.2 補充凝血因子

應及時輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原。⑶ 抗纖溶藥物 3P試驗陽性， FDP〉20mg/L或D-二聚體>800mg 時， 6-氨基乙酸 4-6g 或氨甲環(huán)酸（血速寧或妥塞敏 ）1 g + 5%葡萄糖100 ml靜脈點滴。補充纖維蛋白原2～4g/次，使血纖維蛋白原濃度大1.5g/L。

4.4 預防腎功能衰竭

速尿：20～40mg靜脈推注，或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（10ml/min），并檢測血電解質(zhì)，有利于清除肺水腫，并防治腎衰，

4.5 預防感染

使用對肝腎無損的抗菌素，劑量要大。

4.6 產(chǎn)科處理

及時終止妊娠和切除子宮，切斷羊水物質(zhì)來源是搶救成功的關(guān)鍵。發(fā)生在第一產(chǎn)程，盡快行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩， 發(fā)生在第二產(chǎn)程，及時行陰道助產(chǎn)。如產(chǎn)后出血不止或大出血，經(jīng)積極處理仍不能止血者，應果斷切除子宮，爭取搶救時間。行子宮次全切除或全切，注意防止斷端出血，并放引流條：，皮下、腹直肌下及腹腔中各放一引流條。

參考文獻

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