吳浩

【摘要】目的：對目前肝膽管結石病應用精準肝切除術治療的臨床效果進行分析與探討。方法：在我院選取2011年1月—2013年12月40例行非規(guī)則性肝切除與140例行精準肝切除的手術患者，從手術時間長短、手術中的出血劑量、術后有無并發(fā)癥、需要住院的時間長短、結石清除的是否干凈、以及所需的總費用等方面進行比較分析。結果：雖然精準肝切除術的手術時間較長，但其手術中出血量比不規(guī)則性肝切除術要少很多，手術以后所引起的并發(fā)癥也相對較少，住院時間相對更短，住院的總費用也比非規(guī)則性肝切除術少很多。結論：精準肝切除治療肝膽管結石效果明顯，并發(fā)癥較少且經濟劃算，適合臨床廣泛推廣。

【關鍵詞】精準肝切除術；非規(guī)則性肝切除術；肝膽管結石；比較分析

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0112-02

現(xiàn)代治療肝膽管結石病的方法很多，目前大部分醫(yī)者都采用肝切除術來治療，這已經成為了到現(xiàn)今為止最普遍也最重要的方法。而且隨著醫(yī)學的進步，目前的肝切除術已經在向更精、更準、更科學、對患者更人性化的方向發(fā)展。

一、資料與方法

1.1 臨床資料

所有180 名患者中， 女50例、男130例，所有患者年齡均在31～68歲，人均年齡47.8歲。所有患者的肝功能Child-Pugh分級為A/B級，其中左側結石有95例；右側結石55例；左右兩側結石30例；合并膽管狹窄120例；合并肝葉萎縮133例，合并膽管狹窄120例。按手術方法的差異分為非規(guī)則性肝切除組（n=40，女24、男16）和精準肝切除組（n=140， 女88、男52）。其中非規(guī)則性肝切除組的平均年齡48.2±19.5歲；精準肝切除組的平均年齡46.8±16.3歲。

Child-Pugh分級：

非規(guī)則性肝切除組A級26例，B級14例；精準肝切除組A級108例，B級32例。P=0.2911

結石位置：

非規(guī)則性肝切除組左側結石位置25例、右側結石位置10例、雙側結石位置5例；精準肝切除組左側結石位置70例、右側結石位置45例、雙側結石位置25例。P=0.0609

合并肝葉萎縮：

非規(guī)則性肝切除組32例；精準肝切除組124例。P=0.3192

合并膽管狹窄：

非規(guī)則性肝切除組28例；精準肝切除組112例。P=0.0506

1.2 方法

1.2.1 手術前的手術風險評估 評估包括：①合并乙型肝炎病毒表面抗原陽性者HBV-DNA<1×104copy/ml；②高膽紅素血癥對腎功能的影響；④術前CT及MRI影像精細評估病變局部與重要脈管的解剖關系。③肝功能Child-Pugh分級為A/B級、前白蛋白>150 mg/L和膽堿酯酶>3 500 U/L作為術前肝切除的肝功能儲備評估；④利用手術之CT以及MRI影像的顯示來對局部病變與重要脈管進行精準的評估。

1.2.2 精準肝切除 準確掌握控制外科手術治療的整個過程，精細處理手術的規(guī)劃、操作、以及手術后的管理。

1.2.2.1 術前準備 準備膽道鏡以及B超，以備手術中及時了解結石的狀態(tài)和病變的范圍；做好CT和MRI成像評估臟肝功能，以確定切面情況。肝切除類型分為精準肝切除組和非規(guī)則性肝切除組。

1，2.2.2 手術操作 手術實行微創(chuàng)化。肝葉/肝段的Glisson鞘做橫斷式切斷病變所在， 第二肝門的肝靜脈進行解剖，有助于切除肝臟時控制肝臟靜脈的出血量。

1.2.3 非規(guī)則性肝切除 這種手術的肝切除術，在手術中用大塊鉗夾肝組織，對創(chuàng)面進行縫扎。

1.2.4 術后管理 手術后的管理包括引流，消炎等，減少炎癥的發(fā)生，避免造成對全其他多處器官造成傷害。還包括進食和自身的活動以及早停止輸液等一系列的措施。

二、結果

2.1 精準肝切除術中，有一例肝硬變的膽內管結石，，術前CT檢查顯示Ⅶ肝段部位病變，遂進行了精準肝切除術，在手術中的肝右靜脈及肝組織均能夠正常保留。

2.2 在第二組中，采用精準肝切除術的手術時間比非規(guī)則性肝切除術均長（72.5±48.9）min，但是相對來說，病灶結石清除較為徹底，手術中的出血量少，住院時間短，患者的住院所發(fā)生的費用也有所減少，給患者減輕了負擔。并發(fā)癥也更少（準肝切除組14例，非規(guī)則性肝切除組25例）2組間差異明顯，具有統(tǒng)計學意義。

三、討論

3.1手術切除膽膽管結石要把握以下三個原則清除病灶、解除梗阻和通暢引流。這種手術不但要清除結石病灶，更重要的是要恢復膽管的生理功能。一般來說，肝膽管結石常常有肝硬化，肝萎縮，并且明顯區(qū)分于正常的肝組織。這些特點使手術能夠取得較好的療效。而非規(guī)則性肝切除則很難界定切除的病灶范圍，不能完全切除或是過多地切除了正常肝組織。

3.2經過綜合比較分析，傳統(tǒng)的非規(guī)則性肝切除術治療肝膽管結石時，難以界定手術切除范圍，要么難以清除病灶部位，要么過多地切除了正常的肝組織。而精準肝切除術通過肝臟的解剖，醫(yī)療新技術的使用，如CT，MRI等等，以及外科手術的微創(chuàng)化，促使精準肝切除手術已開始慢慢取代非規(guī)則性肝切除術。相對于非規(guī)則性肝切除術，精準肝切除采用的技術更新，術前用CT和MRI精準地研究病灶以及與周圍脈管的關系。確定切除病灶的范圍。術中采取橫斷式結扎進行肝切除手術，用超聲九和彭氏刮吸刀對小管進行止血，大的管道采用結扎，還可以通過膽管造影來監(jiān)控殘留結石。與非規(guī)則性肝切除術相比，精準切除術住院發(fā)生費用低，出血量相少，手術后可能引發(fā)的并發(fā)癥也相對更少。因此，精準肝切除在肝膽管結石的治療中是積極的、有效的和值得推廣的。所以，精準備肝除術從各方面都優(yōu)于傳統(tǒng)的非規(guī)則性肝切除術，推薦每一位醫(yī)者在臨床加以推廣及應用。

參考文獻：

[1]朱勤. 精準肝切除在肝膽管結石病中的臨床應用 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，9

[2]李泉. 精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用 [J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，1

[3]程玉. 精準肝切除的臨床應用與效果分析 [J].臨床醫(yī)學工程，2011，6