盧先富 覃海濤 陽洪

【摘要】顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是醫(yī)院神經(jīng)科難治性疾病之一，由于患者發(fā)病原因、病程以及血栓累及程度不同，采用單一治療方法未必會取得良好療效。本文主要綜述了顱內(nèi)靜脈竇血栓形成特點(diǎn)、血管內(nèi)溶栓治療，以及血管內(nèi)介入治療為主的綜合治療。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)靜脈竇血栓；診斷；治療

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0084-02

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）是臨床少見的腦血管疾病，患者臨床癥狀復(fù)雜多樣，診斷較困難，誤診率與死亡率非常高。由于該病的病因、病程、以及血栓涉及范圍不同，采用單一的血管內(nèi)治療方法效果不佳。下面本文主要探討顱內(nèi)靜脈竇血栓形成及其治療，以期為提高臨床治療效果提供有效參考。

1發(fā)病原因及病因機(jī)制

（1）該病的發(fā)病原因主要可以分為感染性與非感染性兩種，其中感染性發(fā)病原因的患者容易形成橫/海綿竇、或者乙狀竇血栓等。肺感染性病因主要有化膿性腦膜炎、腦膿腫等等，容易引發(fā)患者上矢狀竇血栓形成[1]。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、血液異常、開顱手術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)因素以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、創(chuàng)傷性血管損傷等等都是誘發(fā)該病的重要因素[2]。（3）溶血性貧血、缺鐵性貧血恢復(fù)期、血小板增多癥、鐮狀細(xì)胞病以及再生障礙性貧血、抗凝血酶原缺乏征、口服避孕藥、凝血因子基因突變、蛋白S與蛋白C缺乏癥、凝血酶原基因突變、妊娠并發(fā)癥、腎病綜合征、充血性心理衰竭等都可能引起顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。

2臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

崔芳，周志彬[3]等人通過研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成中青年患者較多，并且女性高于男性，患者起病方式有很多種，其中急性或者慢性起病占大多數(shù)，急性起病患者較少，其病情呈現(xiàn)出緩慢發(fā)展的特點(diǎn)?；颊呷羰装l(fā)主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、眼睛、乳頭水腫，并伴隨有局灶性神經(jīng)功能缺損，或者癲癇發(fā)作等，也有少數(shù)患者表現(xiàn)為視力模糊、四肢無力或者精神失常。王中原，李敬偉[4]等人通過檢查患者的腦脊液發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者顱內(nèi)壓升高超出300cmH2O，蛋白以及白細(xì)胞顯示正常或者有輕微升高，癌癥性或者感染性患者的蛋白、白細(xì)胞有明顯升高。該病多發(fā)生在有惡性腫瘤、貧血以及高脂血癥的患者身上，并且患者發(fā)病原因各種各樣，大約有1/3的患者病因不明。根據(jù)董強(qiáng)[5]的研究發(fā)現(xiàn)：部分患者可能伴隨有輕度偏癱、腦實(shí)質(zhì)性出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，大多數(shù)患者沒有高血壓動(dòng)脈硬化病史。同時(shí)因?yàn)槟X靜脈間吻合豐富，特別是大腦皮質(zhì)靜脈受累時(shí)，患者癥狀體征很容易發(fā)生波動(dòng)，可能為單側(cè)也可能是雙側(cè)，其癥狀分布和腦血栓致供血區(qū)功能障礙有所不同。

3診斷

診斷顱內(nèi)靜脈血栓形成需要結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，將腦脊液檢查及影像學(xué)改變結(jié)合起來進(jìn)行全面分析[6-7]。通過CVT檢查患者的腦脊液，一般會提示顱內(nèi)壓升高，蛋白以及白細(xì)胞數(shù)量輕微提高，CVT診斷大多數(shù)情況下主要借助影像學(xué)檢查，其中CT、MRI/MRV以及DSA等手段是影像學(xué)檢查的主要手段。通過CT靜脈成像CTV能夠顯示出患者靜脈血栓的具體部位，其中MRI具有識別血栓的功能，通過MRI平掃顯示出的血栓信號因?yàn)闀r(shí)間的不同而不同。早期靜脈竇內(nèi)正常的血液流空現(xiàn)象會消失，在患者急性期7天內(nèi)可能表現(xiàn)出T1W1較低的信號，而在亞急性期（7～14）天內(nèi)T1W1、T2W1都會表現(xiàn)出高信號，過了14天之后，血管呈現(xiàn)出不同程度的再通跡象，進(jìn)而重新出現(xiàn)流空信號[8-9]。同時(shí)MRI能夠顯示出特征性的靜脈腦梗死、腦出血等，如果增強(qiáng)掃描，能夠發(fā)現(xiàn)靜脈竇內(nèi)充盈缺損，其邊緣強(qiáng)化，腦表面靜脈擴(kuò)張淤血，腦靜脈側(cè)支循環(huán)形成，硬腦膜強(qiáng)化等。而MRV不會受到血栓信號時(shí)間變化的影響，可以顯示出靜脈竇內(nèi)血流高信號消失情況以及病變之外靜脈側(cè)支形成情況，從而進(jìn)一步了解靜脈血栓的具體位置。但是若患者靜脈竇發(fā)育不良，可能會出現(xiàn)假陽性，增加鑒別困難。采用CVT診斷信息可能會受到不同因素的限制，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)假陽性或者假陰性，如果患者懷疑CVT診斷結(jié)果，可以閱讀或者對照多種影像學(xué)資料進(jìn)行綜合分析之后才能作出正確的診斷。

4治療

4.1血管內(nèi)溶栓治療

周曉忠，王柏群[10-11]等人對9例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者在全麻條件下，經(jīng)不同穿刺股靜脈以及股動(dòng)脈后置鞘，且全身肝素化，活化凝血時(shí)間超出250s。然后診斷患者腦血管造影，依據(jù)患者動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，但是以靜脈期為主，導(dǎo)靜脈以及頭皮靜脈擴(kuò)張，是否累及深靜脈等情況來確定其血栓形成程度以及范圍。然后依據(jù)9例患者的不同病情選用不同的治療方法。給予其中5例患者采用靜脈都內(nèi)接觸性溶栓術(shù)，用8F引導(dǎo)管插入血栓形成很嚴(yán)重的側(cè)頸內(nèi)靜脈顱底水平，借助微導(dǎo)絲將型號為0.014的微導(dǎo)管一端置入血栓遠(yuǎn)端，實(shí)施接觸性溶栓。以脈沖給藥方式給藥。按照每分鐘1萬IU/ml的速度通過微導(dǎo)管注入稀釋尿激酶，當(dāng)使用（20～30）萬IU以后，如果血栓溶解效果不佳，則推測可能是陳舊性血栓，將微導(dǎo)管留置在靜脈竇內(nèi)部，然后繼續(xù)使用UK溶栓，每隔（4～6）h1次，每次約20萬IU。在每次泵入之前，需要檢測患者的凝血功能，當(dāng)患者纖維蛋白原低于1g/L時(shí)，需要立刻停止溶栓治療。一天以后進(jìn)行復(fù)查，若療效滿意則既可拔除導(dǎo)管，如果治療不滿意則繼續(xù)進(jìn)行溶栓治療，直至患者腦皮質(zhì)靜脈、閉塞的靜脈竇主干再次出現(xiàn)，動(dòng)靜脈的循環(huán)時(shí)間恢復(fù)正常為之。

對余下的4例患者行經(jīng)顱內(nèi)動(dòng)脈溶栓術(shù)，把5F單彎導(dǎo)管放在動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間長或者皮質(zhì)靜脈顯影差的椎動(dòng)脈顱底部，按照1000IU/分的速度連續(xù)泵入稀釋UK，每隔（2～3）h檢測1次凝血功能，直到患者的靜脈竇再次暢通。在手術(shù)后給予患者口服阿司匹林300mg/d，進(jìn)行抗血小板治療，給予低分子肝素0.4mg/12h，進(jìn)行抗凝治療，并重視治療患者原發(fā)病。當(dāng)連續(xù)治療（4～8）天讓患者口服華法林，繼續(xù)抗凝治療約（1～2）年，并依據(jù)患者病情變化酌情調(diào)整劑量。結(jié)果9例患者在術(shù)中/后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，并且其臨床癥狀有明顯改善，沒有發(fā)生血栓再形成癥狀[12-13]。

4.2抗凝治療

根據(jù)李紅文[14]研究認(rèn)為肝素是現(xiàn)階段治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的主要藥物，該藥物能夠激活患者血循環(huán)中的抗凝血酶Ⅲ，有效抑制多種已經(jīng)激活的凝血因子活性，進(jìn)一步促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，預(yù)防靜脈血栓形成，阻止血栓進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)采用肝素進(jìn)行抗凝治療還能夠建立靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)代償，有效減輕靜脈性淤滯誘發(fā)的顱內(nèi)高壓，緩解患者臨床不良癥狀。翟豐羽[15]研究得出采用肝素抗凝治療能夠使顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的病死率降低約（15～17）%左右。西方歐美很多國家已經(jīng)將肝素當(dāng)作治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的主要藥物。但是，肝素并不能溶解已經(jīng)形成的血栓，血栓形成以后，患者顱內(nèi)靜脈側(cè)支循環(huán)就會變得不太豐富，再使用肝素抗凝治療效果不佳，故可以說肝素是治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的有效藥品，但這種藥品主要適合用在臨床癥狀很輕、并發(fā)癥較少并且靜脈竇血栓局部形成的輕癥患者身上。

4.3血管內(nèi)介入治療為主的綜合治療

根據(jù)郭雪箐[16]研究報(bào)道，給予37例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成并且伴隨有高壓癥狀的患者采用125ml濃度為20%的甘露醇靜脈滴注治療，每天（2～4）次，配合速尿脫水降低顱壓，并使用乙酰唑胺控制腦脊液分泌，針對感染的患者給予其抗生素抗感染治療。并且對其中25例確診的患者采用低分子肝素抗凝治療，常規(guī)0.4ml，12小時(shí)1HQ，同時(shí)還要加用阿司匹林約（0.1～0.3）g，Qd抗血小板聚集，不間斷使用（14～28）天，待28天以后改用華發(fā)林，開始使用1.25mgQd，隨后逐漸增加劑量促使其保持在（2.0～2.5）mgQd之間。針對其中5例重癥患者在采用常規(guī)與抗凝治療效果欠佳后，選用以血管內(nèi)介入治療為主的綜合治療方法，用尿激酶靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓，并且對其中的2例同時(shí)實(shí)施靜脈竇球囊擴(kuò)張結(jié)合支架置入術(shù)，2例實(shí)施股動(dòng)脈到頸動(dòng)脈、經(jīng)股靜脈到顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)機(jī)械性破栓術(shù)，1例采用靜脈溶栓治療，每天使用尿激酶100×104U，連續(xù)使用6天，在第七天對患者實(shí)施DSA檢查，發(fā)現(xiàn)其靜脈竇血栓沒有明顯變化，轉(zhuǎn)而使用血管內(nèi)治療方法，效果顯著。

近幾年來，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的快速發(fā)展，血管內(nèi)介入治療已經(jīng)發(fā)展成為治療顱內(nèi)靜脈竇血栓的有效治療方法，特別適用于全身溶栓治療或者抗凝治療效果差的重癥患者。宋志秀等人 [17-18]研究也發(fā)現(xiàn)，給予重癥患者采用血管內(nèi)介入治療為主的綜合治療，效果顯著，安全系數(shù)高。對采用常規(guī)治療及抗凝治療效果欠佳的8例患者實(shí)施血管內(nèi)治療，有7例患者靜脈竇完全再通，臨床癥狀有明顯改善，并且未伴隨有相關(guān)性腦出血。這說明了根據(jù)患者具體情況，合理采用血管介入治療是非常有效的，但對于怎樣進(jìn)一步提高其治療安全性、有效性需深入研究。

5預(yù)后

Guenther[19]等人對31對20項(xiàng)相關(guān)研究實(shí)施系統(tǒng)性評價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在住院期間以及隨訪（6～12）個(gè)月發(fā)現(xiàn)其病死率達(dá)到6.2%以及10.3%。約有85.3%的患者基本恢復(fù)或者僅僅留有輕微的神經(jīng)功能缺損，發(fā)病以后在1個(gè)月之內(nèi)復(fù)發(fā)的占2.6%左右，同時(shí)閆海清[20]通過研究發(fā)現(xiàn)，老年人預(yù)后效果和年輕人相比較差，只有約38%的老年患者能夠完全恢復(fù)，約有25%的老年患者日常生活需要幫助，而大約有29%的患者已經(jīng)死亡。

6總結(jié)

綜上所述，鑒于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，血栓形成病程長，并且患者病變累及范圍、血流動(dòng)力學(xué)改變情況各不相同，采用單一的血管內(nèi)治療方法，可能對于少數(shù)患者而言效果不佳，很容易出現(xiàn)血栓再形成，建議臨床采用血管內(nèi)介入治療為主的綜合治療方法，以有助于患者康復(fù)。而患者CVT預(yù)后差異大，可能主要是受到年齡、病變范圍以及治療措施的影響，早期正確診斷，及早治療，對于改善預(yù)后十分重要。

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