劉洛同 霍坤良 彭里磊 明揚(yáng) 陳禮剛

·病例報(bào)告·

梅毒性腦樹(shù)膠腫2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉洛同*霍坤良△彭里磊*明揚(yáng)*陳禮剛*

梅毒性腦樹(shù)膠腫 診斷

梅毒性腦樹(shù)膠腫（cerebral syphilitic gumma）是三期梅毒患者免疫低下時(shí)發(fā)生的一種罕見(jiàn)并發(fā)癥，其形成原因考慮與顱內(nèi)感染梅毒螺旋體后繼發(fā)過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。由于臨床罕見(jiàn)，往往會(huì)被臨床醫(yī)生在術(shù)前診斷時(shí)忽視?，F(xiàn)將我科收治的2例經(jīng)病理確診的梅毒性腦樹(shù)膠腫報(bào)告如下。

1 資料

例1，男，38歲，半月來(lái)無(wú)明顯誘因間歇發(fā)作頭頂部脹痛，左側(cè)上肢近端感覺(jué)障礙，未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，入院后曾噴射性嘔吐一次，經(jīng)脫水治療后緩解。檢查：生命體征平穩(wěn)，體溫正常，神智清醒，軀干及四肢未見(jiàn)紅斑或丘疹；左側(cè)上肢肌力IV級(jí)，左側(cè)腱反射稍亢進(jìn)，病理征陰性?；颊叱姓J(rèn)冶游史，患梅毒病4年，自述經(jīng)治療后痊愈。影像學(xué)檢查：頭顱MRI顯示右側(cè)頂葉2.0cm×2.2cm×1.9cm不規(guī)則長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2結(jié)節(jié)影，與鄰近腦膜關(guān)系密切，腦膜增厚，病灶周?chē)竺娣e指狀水腫帶，增強(qiáng)掃描見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Anti-TP陽(yáng)性，血清梅毒快速反應(yīng)實(shí)驗(yàn)（serum rapid plasma regain screening，RPR）陽(yáng)性，梅毒螺旋體血細(xì)胞凝集反應(yīng)（Treponema pallidum hemagglutination reaction，TPHA）陽(yáng)性，HIV陰性。術(shù)前診斷為膠質(zhì)瘤，行開(kāi)顱手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)病變呈黃褐色，質(zhì)地較硬，血供較豐富，與硬腦膜粘連緊密。術(shù)后病變組織經(jīng)病理檢查示病變組織血管內(nèi)膜增厚，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2），進(jìn)一步經(jīng)沃森-斯塔理銀染色（Warthin-Starry）在病變內(nèi)見(jiàn)梅毒螺旋體，病理診斷梅毒性腦樹(shù)膠腫。術(shù)后在未行抗生素治療的情況下補(bǔ)行腰椎穿刺，CSF檢查示蛋白0.468g/L，氯化物133.2mmol/L，細(xì)胞數(shù)正常，葡萄糖含量及乳酸含量正常，未發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體。經(jīng)青霉素治療（每天1800萬(wàn)單位）2周后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。目前隨訪18個(gè)月，患者頭痛癥狀完全消失，肢體感覺(jué)障礙及肌力恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

例2，女，40歲，突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體無(wú)力5d入院。入院后嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，非噴射性，經(jīng)脫水治療后嘔吐停止，頭痛緩解。檢查：生命體征平穩(wěn)，體溫正常，神智清醒，軀干及四肢未見(jiàn)紅斑或丘疹；左側(cè)上下肢肌力III級(jí)，左側(cè)腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性。既往無(wú)相關(guān)病史，否認(rèn)冶游史。影像學(xué)檢查：頭顱MRI示右頂葉4.5cm×2.5cm×2.4cm團(tuán)塊狀混雜信號(hào)影，以等信號(hào)為主，邊緣見(jiàn)點(diǎn)、條狀短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描見(jiàn)強(qiáng)化，周?chē)?jiàn)大片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，水腫明顯；病灶與腦膜相連，腦膜強(qiáng)化明顯（圖3）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Anti-TP陽(yáng)性，RPR陽(yáng)性，TPHA陽(yáng)性，HIV陰性。術(shù)前曾考慮梅毒性腦樹(shù)膠腫可能，但因患者顱內(nèi)高壓癥狀明顯，未做腰穿行CSF檢查。開(kāi)顱全切除病變，術(shù)中見(jiàn)病變呈黃褐色，質(zhì)地稍軟，血供較少，與硬腦膜有明顯粘連。術(shù)后病變組織經(jīng)病理檢查示多灶性干酪樣壞死伴上皮細(xì)胞、泡沫細(xì)胞增生，肉芽組織形成及散在漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有腦實(shí)質(zhì)出血（圖4），進(jìn)一步經(jīng)沃森-斯塔理銀染色（Warthin-Starry）在病變內(nèi)見(jiàn)梅毒螺旋體，病理診斷為梅毒性腦樹(shù)膠腫。術(shù)后CSF檢查示蛋白0.38g/L，氯化物125.7mmol/L，細(xì)胞數(shù)正常，葡萄糖含量及乳酸含量正常，發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，RPR和TPHA弱陽(yáng)性。經(jīng)青霉素治療（每天1800萬(wàn)單位）2周后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。目前隨訪12個(gè)月，患者頭痛癥狀完全消失，患肢肌力恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 MRI示：病變?yōu)殚L(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2結(jié)節(jié)影，與鄰近腦膜關(guān)系密切，腦膜增厚，病灶周?chē)竺娣e指狀水腫帶，增強(qiáng)掃描見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化

圖2 病理檢查示：病變組織血管內(nèi)膜增厚，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（HE染色，放大倍數(shù)×200）

圖3 MRI示：病變?yōu)閳F(tuán)塊狀混雜信號(hào)影，以等信號(hào)為主，邊緣見(jiàn)點(diǎn)、條狀短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描見(jiàn)強(qiáng)化，周?chē)?jiàn)大片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，水腫明顯；病灶與腦膜相連，腦膜強(qiáng)化明顯

圖4 病理檢查示：多灶性干酪樣壞死伴上皮細(xì)胞、泡沫細(xì)胞增生，肉芽組織形成及散在漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有腦實(shí)質(zhì)出血（HE染色，放大倍數(shù)×200）

2 討論

梅毒可影響全身多個(gè)系統(tǒng)，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)稱(chēng)為神經(jīng)梅毒。神經(jīng)梅毒分為五型[1]：①無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒；②腦膜梅毒（包括梅毒性腦膜炎、梅毒性硬脊膜炎）；③腦膜血管梅毒（包括腦血管梅毒、脊髓腦膜血管梅毒）；④實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒（包括麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)梅毒）；⑤梅毒性樹(shù)膠腫。梅毒性腦樹(shù)膠腫是最罕見(jiàn)的神經(jīng)梅毒，國(guó)內(nèi)外僅見(jiàn)少量案例報(bào)道。

本研究中男性患者承認(rèn)梅毒病史，自述經(jīng)治療痊愈，但其治療是否規(guī)范且有效不得而知；女性患者不知患有梅毒，因此未進(jìn)行治療。世界衛(wèi)生組織（WHO）在1999年時(shí)公布，約有4%～10%未經(jīng)治療的梅毒患者可進(jìn)展為梅毒性腦樹(shù)膠腫（cerebral syphilitic gumma）[2]。而早期梅毒的不規(guī)范治療，可導(dǎo)致梅毒性腦樹(shù)膠腫發(fā)生的可能性明顯增高，其臨床漏診、誤診率可高達(dá)55.6%[3]。因此，對(duì)梅毒的早期診斷、規(guī)范治療、定期隨訪是降低梅毒性腦樹(shù)膠腫發(fā)生率的關(guān)鍵。

2例均以頭痛、肌力下降為主要癥狀起病，無(wú)發(fā)熱史；入院查體未見(jiàn)腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀，未見(jiàn)紅斑、丘疹等三期梅毒典型皮損，也未見(jiàn)阿-羅氏瞳孔等神經(jīng)梅毒的典型體征，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。除梅毒病史，梅毒性腦樹(shù)膠腫的病程、癥狀和體征與其他顱內(nèi)占位病變并無(wú)明顯區(qū)別。而臨床中患有其他顱內(nèi)占位病變同時(shí)合并梅毒的病例并不少見(jiàn)。因此，梅毒性腦樹(shù)膠腫的臨床表現(xiàn)不具備診斷的特異性。

梅毒性腦樹(shù)膠腫多為單發(fā)，可發(fā)生于腦組織任何部位，最好發(fā)于大腦半球凸面[4]。文獻(xiàn)[5-7]報(bào)告其直徑多為2.0～2.5cm。本組2例的病變均發(fā)生于頂葉且為單發(fā)，1例最大徑為2.2cm，另1例最大徑卻為4.5cm。梅毒性腦樹(shù)膠腫影像學(xué)表現(xiàn)為MRI的T1WI等或低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，呈環(huán)狀強(qiáng)化，與硬腦膜關(guān)系密切，可使硬腦膜增厚、信號(hào)增強(qiáng)[8]，大多數(shù)情況下病變周?chē)鷽](méi)有顯著的水腫[9]，也有病例報(bào)道病變周?chē)蓄?lèi)似于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的水腫存在[10]。本組2例MRI檢查均見(jiàn)上述表現(xiàn)。盡管部分學(xué)者認(rèn)為上述影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于梅毒性腦樹(shù)膠腫較典型，但與膠質(zhì)瘤，尤其是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)（MRI的環(huán)狀強(qiáng)化，T2高信號(hào)等）相比較，并不具備特異性[11]。而有類(lèi)似影像表現(xiàn)的疾病還有其他炎性肉芽腫、腦轉(zhuǎn)移瘤、惡性腦膜瘤等，均可表現(xiàn)明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)，中心可出現(xiàn)壞死，周?chē)写竺娣e水腫。因此，MRI對(duì)于梅毒性腦樹(shù)膠腫不具備影像學(xué)診斷的特異性。

文獻(xiàn)顯示，對(duì)于梅毒性腦樹(shù)膠腫的術(shù)前確診主要依靠CSF檢查結(jié)果[2,9,12]，但其陽(yáng)性率卻低于血清檢測(cè)[13]。TPHA雖為特異性的抗原實(shí)驗(yàn)，但由于抽取腦脊液過(guò)程中易受到外周血的污染，目前主要用于排除診斷[13]。本組2例患者入院時(shí)有高顱壓的表現(xiàn)，加之存在顱內(nèi)占位，腰椎穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，且均未能征得家屬同意?？紤]到梅毒性腦樹(shù)膠腫的低發(fā)生率，我們認(rèn)為在影像學(xué)表明顱內(nèi)占位且有高顱壓癥狀的情況下，并無(wú)必要冒著腦疝形成的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行腰椎穿刺檢查CSF以為鑒別診斷提供依據(jù)。2例患者術(shù)后均行CSF檢查，其中1例未發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，對(duì)梅毒性腦樹(shù)膠腫的診斷并未起到支持作用。由此說(shuō)明CSF檢查不能成為術(shù)前診斷梅毒性腦樹(shù)膠腫的常規(guī)檢查，CSF是否異常也不能作為診斷的決定性依據(jù)。

大部分梅毒性腦樹(shù)膠腫可以通過(guò)青霉素治療得以痊愈，僅有少數(shù)對(duì)青霉素耐藥或者有高顱壓危象的患者可通過(guò)手術(shù)切除病變[9,14]。其內(nèi)科治療方法為：每天靜脈輸入青霉素1800～2400萬(wàn)單位，每4h輸入300～400萬(wàn)單位，持續(xù)10～14d，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)和血清學(xué)改變。CSF中白細(xì)胞多在3個(gè)月內(nèi)下降，且CSF生化異常多在2年內(nèi)恢復(fù)正常。我們的兩例患者確診為梅毒樹(shù)膠腫后立即進(jìn)行青霉素治療，恢復(fù)良好且未見(jiàn)復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn)，如果能準(zhǔn)確診斷，通過(guò)早期且足療程的青霉素治療可以使大部分梅毒樹(shù)膠腫避免手術(shù)治療帶來(lái)更大損傷的風(fēng)險(xiǎn)。即便是必須手術(shù)或者術(shù)后才確診的病例，及時(shí)而足療程的內(nèi)科治療也可以提高治療效果，并防止復(fù)發(fā)。

綜上，目前的診斷方法不能為臨床醫(yī)生提供充分的依據(jù)，使得本應(yīng)能經(jīng)過(guò)保守治療得以痊愈的患者承擔(dān)了不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為，采用立體定向取病理活檢或許可以成為確診梅毒性腦樹(shù)膠腫的好方法。但是，在診斷考慮顱內(nèi)腫瘤的前提下，立體定向取病理活檢并不是常規(guī)手段，手術(shù)去除病變組織行病理檢查才是首選。而且，顱內(nèi)其他占位病變合并梅毒的患者數(shù)量遠(yuǎn)多于梅毒性腦樹(shù)膠腫。因此，立體定向取病理活檢以鑒別梅毒性腦樹(shù)膠腫的指征尚待進(jìn)一步探討。

相較于有創(chuàng)活檢，無(wú)創(chuàng)輔助檢查方法更容易被患者接受。核磁共振彌散張能成像（diffusion tensor imaging，DTI）以及核磁共振波譜分析（nuclearmagnetic resonance spectroscopy，NMRS）等檢查，都是通過(guò)研究證明對(duì)腫瘤的類(lèi)型以及性質(zhì)能夠起到一定鑒別作用的檢查方法[15,16]。而這類(lèi)檢查用于梅毒性腦樹(shù)膠腫的鑒別診斷目前尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。但可以肯定的是，對(duì)梅毒陽(yáng)性的顱內(nèi)腫瘤患者行這類(lèi)檢查，可以在提高腫瘤的診斷率和準(zhǔn)確性的同時(shí)，間接降低梅毒性腦樹(shù)膠腫的誤診率。

由于梅毒性腦樹(shù)膠腫的低發(fā)病率和臨床的非特異性，往往忽略其鑒別診斷。文獻(xiàn)中報(bào)道的診斷梅毒性腦樹(shù)膠腫所需的CSF檢查在顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯的情況下變得可行性不高。治療前采用立體定向取病理活檢或者采用DTI以及NMRS等其他檢查方法提高顱內(nèi)腫瘤診斷的準(zhǔn)確性或許可以成為降低梅毒性腦樹(shù)膠腫誤診的有效方法。

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R741.02；R741.04；R742

A

2013-11-18）

（責(zé)任編輯：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.03.014

*四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(瀘州 646000)

△核工業(yè)四一六醫(yī)院神經(jīng)外科