袁僑英，張 琳，趙 坤，肖 丹，司良毅*

（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院：1老年科，2門診部，重慶 400038）

隨著社會老齡化，周圍動脈粥樣硬化導致動脈狹窄、閉塞引起的下肢動脈硬化閉塞癥（low extremity arteriosclerosis disease，LEAD）成為最常見的一種外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD），可使患者喪失勞動能力，嚴重影響生活質量[1,2]。動脈造影是診斷和評估其嚴重程度的準確的檢測指標[3,4]。但老年患者作為一個特殊的群體，病理生理機制有其特殊性，患者的血壓水平、臨床特征、是否有性別差異，以及動脈造影是否具有獨特表現(xiàn)、與血清高敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）等生化指標是否具有內(nèi)在聯(lián)系等研究較少。本文通過對41例老年LEAD患者數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、hs-CRP檢查結果進行統(tǒng)計分析，為早期有效診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年1月至2012年12月期間在第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院老年科住院檢查治療的、診斷為LEAD（Buergers病除外）的住院患者，對其病史資料進行回顧分析，對其中符合標準、行動脈造影的41例患者進行分析。

入選標準：（1）按世界衛(wèi)生組織（WHO）1999標準確診LEAD，均有下肢動脈慢性缺血的典型表現(xiàn)，足部麻木、皮膚發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛等癥狀，VAS疼痛評分均≥6分；（2）年齡＞65歲，無嚴重心、肝、腎疾病及阻塞性肺??；（3）無起搏器安置術或其他金屬物植入術史。所有患者入院時明確診斷LEAD，排除血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他肢體缺血性疾病。先后行踝肱指數(shù)、下肢動脈造影等影像學檢測。

1.2 血液生化檢測

患者入院后抽血測定血hs-CRP的水平。所有對象均清晨空腹抽取靜脈血4ml，-20℃冷凍保存。高效液相色譜熒光檢測法測定各組血漿hs-CRP水平。hs-CRP測定采用酶標法，血漿正常值：5～15μmol/L，≥15μmol/L為高hs-CRP。

1.3 下肢血管動脈造影方法

局部麻醉下利用股動脈穿刺點，向近心端經(jīng)0.041英寸導絲置入6F～7F動脈鞘管，送入導絲及豬尾導管至股總動脈下段，經(jīng)高壓注射器行分段造影，壓力為300mmHg（1mmHg＝0.133kPa），速度為3ml/s，每次碘普羅胺（Iopromide，優(yōu)維顯-370）用量為30～41ml。閉塞時間為2d至5年。

1.4 下肢血管動脈造影檢查結果分析

1.4.1 圖像評價方法 將患者的DSA檢查圖像傳至PACE系統(tǒng)，采用雙盲法分別由2位影像科醫(yī)師進行評價，先以隨機順序對36例患者下肢造影結果做出診斷，1周后仍按隨機順序評價DSA圖像；診斷過程中結合CT血管造影橫斷面原始圖像綜合分析，意見不同時通過討論達成共識。

1.4.2 評分標準 將下肢動脈血管系統(tǒng)劃分為9個節(jié)段：髂總動脈、髂內(nèi)動脈、髂外動脈、股動脈、股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈，采用4分法對DSA動脈可見度進行評分[5]：0分表示血管可見度差或未顯示，臨床不能進行正確診斷；1分表示主干血管可見度尚可，部分末梢血管及側支血管結構未能顯示或有明顯變形、偽影，尚可進行臨床診斷；2分表示血管可見度清晰，伴輕度變形或偽影，可滿足臨床診斷；3分表示血管結構顯示非常清晰，可見完整的血管樹，能完全滿足臨床診斷。

1.4.3 PAD的分級及評分標準 髂總動脈、髂外動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、腓動脈、脛后動脈和足背動脈共8條動脈被納入觀察范圍。腘動脈以上（包括腘動脈）狹窄50%～75%，計1分；狹窄＞75%，計2分；完全閉塞，計3分；脛前動脈、腓動脈、脛后動脈、足背動脈，狹窄＞50%，計1分；完全閉塞，計2分。同一血管如有多處狹窄，則以病變最嚴重處評分為準。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 患者一般情況

41例患者同時完成檢測。36例患者均順利完成DSA檢查，5例因動脈硬化穿刺困難，放棄DSA檢查。所有的血管造影成像均顯示血管豐富、清晰，血管邊緣光滑自然、與周圍組織形成良好對比，無階梯樣或截斷偽影，圖像質量優(yōu)良，完全滿足臨床診斷要求。2例動脈血管顯示正常，余34例均有血管硬化、狹窄，部分有血栓閉塞。對36例患者的DSA檢查并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn)，局部疼痛最常見，其次為血腫，很少一部分患者有出血，有1例發(fā)生假性動脈瘤和血栓形成，一般情況見表1。

2.2 老年LEAD患者hs-CRP水平檢測分析

統(tǒng)計分析表明，老年LEAD組hs-CRP水平增高，但老年患者的檢測結果男女性別間差異無統(tǒng)計學意義[（21.3±4.5）vs（20.6±3.8）μmol/L，P＞0.05]，并且回歸分析提示與狹窄程度無相關性。

表1 老年下肢動脈硬化癥患者一般情況Table 1 General clinical data of the elderly patients with arteriosclerosis in lower extremity（n）

2.3 老年LEAD患者的血壓水平比較

男性老年LEAD患者的血壓水平波動在正常臨界值上下（P＞0.05）。但是女性老年LEAD患者的收縮壓[（146±38）mmHg]較正常值高，與男性患者[（138±30）mmHg]比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；舒張壓[（80±22）mmHg]與男性患者[（78±20）mmHg]比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 老年LEAD患者DSA檢查狹窄評分結果分析

36例老年LEAD患者DSA檢查分析發(fā)現(xiàn)，各動脈節(jié)段的可見度評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。動脈狹窄評分提示，從股動脈到脛前動脈均有狹窄，多為彌漫性狹窄，呈串珠樣改變，完全閉塞多見，側支循環(huán)差，統(tǒng)計學分析提示脛前后動脈、足背動脈狹窄更明顯（P＜0.05；表2）。

表2 下肢動脈硬化性閉塞癥患者動脈可見度評分、DSA檢查狹窄評分Table 2 The visibility grade and the DSA narrow score of patients with arteriosclerosis obliterans（±s）

表2 下肢動脈硬化性閉塞癥患者動脈可見度評分、DSA檢查狹窄評分Table 2 The visibility grade and the DSA narrow score of patients with arteriosclerosis obliterans（±s）

DSA:digital subtraction angiography. Compared with arteria iliaca communis,*P＜0.05

Involved artery Artery visibility score DSA narrow score Arteria iliaca communis 132±23 56±13 Arteria iliaca externar 131±25 58±15 Arteria femoralis superficialis 141±28 56±11 Arteria poplitea 137±26 65±14 Arteria tibialis anterior 141±32 72±16*Arteria tibialis posterior 129±25 68±15*Arteria pedis dorsalis 119±19* 79±18*

3 討 論

下肢動脈硬化及阻塞性疾病呈逐年上升趨勢，是影響老年患者生活質量甚至截肢、危及生命的疾病[1,2,6?8]。國外文獻報道老年人下肢動脈硬化的人群患病率至少＞10%，但早期下肢動脈硬化缺乏特征性癥狀和體征，許多老年患者多在出現(xiàn)下肢功能障礙時才來進一步就診，多已失去最好的早期干預和治療時機。因此，早期預測、及時干預周圍血管動脈硬化的形成具有非常重要的意義。

DSA被認為是目前診斷下肢動脈閉塞性疾病的金標準，可分析肢體動脈系統(tǒng)缺血病變的程度、位置及分支血管、側支循環(huán)細節(jié)[5,9]，但DSA檢查受投照體位限制，某些方位觀察病變受限，無法明確顯示部分偏心性狹窄、血管壁鈣化斑塊及管腔外周情況。已有研究表明，炎癥參與動脈粥樣硬化的整個病理生理過程，而hs-CRP通過誘導內(nèi)皮功能紊亂及凋亡，促使血管炎癥過程及動脈硬化形成[10]。因此，我們探討了hs-CRP在老年LEAD患者中的變化，以及在老年外周血管動脈粥樣硬化發(fā)展中的預測意義，并通過觀察hs-CRP水平升高與下肢動脈硬化的相關性，以協(xié)助DSA檢查共同評估、預測外周血管疾病，并提供更好的臨床診治指導依據(jù)。

分析老年LEAD患者的血壓水平可以看出，老年男性LEAD患者的收縮壓及舒張壓水平均升高，但是升高程度不明顯，老年女性LEAD患者的收縮壓及舒張壓水平升高更明顯，與男性患者比較，差異有統(tǒng)計學意義。推測血壓水平只是參與疾病的一個方面，而在老年女性患者中血壓升高可能是更重要的參與因素，可能與女性患者絕經(jīng)后血壓水平變化增高有關。而從DSA影像特點可以看出，動脈可見度評分提示各段血管評分無差異，DSA顯示的老年下肢動脈閉塞性病變有其獨特性：老年患者多節(jié)段病變較常見，以彌漫性損傷、串珠樣改變多見，單節(jié)段重度狹窄相對少見，部分患者也可見完全閉塞，分析的血管段中以脛后動脈狹窄評分最明顯，尤其合并糖尿病時，狹窄更明顯。

筆者研究發(fā)現(xiàn)老年周圍動脈硬化癥患者中血漿hs-CRP水平明顯升高，表明hs-CRP水平升高與動脈硬化有著密切的關系，對下肢動脈硬化的病變程度和范圍的診斷有較高參考價值，提示積極地控制血漿hs-CRP對下肢動脈硬化的防治可能有重要意義。提示老年動脈硬化癥患者的治療不僅是抗血小板集聚，同時也要延緩動脈粥樣硬化的形成，尤其是控制易患因素、調(diào)控誘因，減少全身的炎癥反應狀態(tài)、早期采取綜合干預措施降低動脈硬化的危險因素，對老年LEAD患者的長期預后具有重要的意義。但本研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平與狹窄程度無明顯相關性，也無明顯性別差異，可能與本研究選取的研究對象以及研究例數(shù)較少有關，今后筆者將增加研究例數(shù)，進一步深入研究老年LEAD患者的獨特病理生理機制。

【參考文獻】

[1]Schwarzwilder U, Zeller T. Below-the-knee revascular advanced techniques[J]. J Cardiovasc Surg, 2009, 50（5）:627?634.

[2]Fu S, Wang HB, Lyu YJ. Changes of serum MMP-1, 9,TIMP-1 and hs-CRP level in acute coronary syndrome and correlational study[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly,2005, 4（3）:211?212. [付 爽, 王海濱, 呂以杰. 急性冠狀動脈綜合征血清MMP-1、9, TIMP-1, hs-CRP水平的變化及相關性研究[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2005,4（3）:211?212.]

[3]Ye W, Liu CW, Li YJ,et al. Endovascular revascularization for lower extremity atherosclerosis obliterans in elderly patients:a report of 86 cases[J]. Chin J Surg, 2010, 48（4）:261?264. [葉 煒, 劉昌偉, 李擁軍,等. 老年人下肢動脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療效果分析[J].中華外科雜志, 2010, 48（4）:261?264.]

[4]Kim SJ, Kim W, Kim JB,et al. Determinants of procedural success and patency following subintimal angioplasty in patients with TASCC and D femoropopliteal arterial disease[J]. Circ J, 2010, 74（9）:1959?1964.

[5]Silva GV, Fernandes MR. Cryoplasty for peripheral artery disease in an unselected patient population in a tertiary center[J]. Tex Heart Inst J, 2011, 38（2）:122?126.

[6]Zhou F, Cai XL. One side stenting for iliac arteries atherosclerosis obliterans and artificial blood vessel bypass care[J]. Chin J Nurs, 2008, 40（1）:37. [周 芬,蔡曉蓮. 一側髂動脈硬化閉塞癥行支架植入與人造血管搭橋的護理[J]. 中華護理雜志, 2008, 40（1）:37.]

[7]Roffi M, Bonvini RF, Righini M. Role of endovascular therapy in the management of patients with lower extremity atherosclerotic disease according to new European guidelines[J]. Rev Med Suisse, 2012, 8（343）:1164?1166.

[8]Chen XB, He J, Xie XM,et al. Effects of C-reactive protein on quantity and activity of endothelial progenitor cells from peripheral blood[J]. Chin J Arterioscler, 2008,16（8）:607?610. [陳曉彬, 何 晉, 謝秀梅, 等. C反應蛋白對外周血內(nèi)皮祖細胞數(shù)量及功能的影響[J]. 中國動脈硬化雜志, 2008, 16（8）:607?610.]

[9]Tsai WC, Huang YY, Lin CC,et al. Uric acid is an independent predictor of arterial stiffness in hypertensive patients[J]. Heart Vessels, 2012, 24（5）:371?375.

[10]De Haro J, Acin F, Medina FJ,et al. Relationship between the plasma concentration of C-reactive protein and severity of peripheral arterial disease[J]. Clin Med Cardiol, 2008, 3:1?7.