鄭直 段鑫 王勇 李明杰

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy,LS)在臨床上得到越來越多的應用。但LS仍是操作難度較大、風險較高、并發(fā)癥較多的復雜微創(chuàng)外科手術(shù)。2005年7月至2014年3月，我科共施行LS 78例，共出現(xiàn)四類主要并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

我科共行LS 78例，男性48例，女性30例；年齡13～66歲，平均35.5歲。其中特發(fā)性血小板減少性紫癜24例，溶血性貧血5例，脾囊腫6例，脾血管瘤4例，外傷性脾血腫6例，肝硬化脾功能亢進33例(均有上消化道出血病史；合并賁門周圍血管離斷術(shù)，非預防性手術(shù))。CT證實脾臟大小為正常至重度腫大，脾臟的最長徑14～22 cm，平均(16.3±4.2) cm，血小板計數(shù)>30×109/L，凝血功能無明顯異常。

二、影像學檢查

術(shù)前行脾臟64排CT血管造影(CTA)，檢查前空腹，使用TOSHIBA Aquilion64層螺旋CT掃描儀，掃描范圍為腹主動脈起點至腹主動脈交叉。掃描參數(shù)為準直0.5 mm，螺距41，有效層厚0.5 mm，管電壓120 kV，管電流175 mA，旋轉(zhuǎn)時間0.4 s，掃描時間6～8 s。采用高壓注射器經(jīng)右肘靜脈注射非離子型造影劑40 ml，然后以相同速率注射生理鹽水40 ml，注射速度3.5～4.0 ml/s，采用Surestart自動跟蹤技術(shù)，于胸主動脈與腹主動脈移行處設定閾值為140 Hu，以錐形立體射線束重建技術(shù)重建圖像，將掃描數(shù)據(jù)傳輸至Vitrea2工作站進行后處理。采用血管分析軟件包進行容積再現(xiàn)重建，多平面重建，曲面重建，最大密度投影重建，以及利用血管探針軟件和仿真內(nèi)窺鏡進行脾動脈分析。

三、手術(shù)方法

術(shù)前胃腸減壓，氣管內(nèi)插管全身麻醉，右側(cè)斜臥位左腰墊高。采取四孔法，取臍左上方2 cm建觀察孔。于劍突下，左鎖骨中線肋下4 cm，左腋前線平臍交點分別行0.5 cm、1 cm、1 cm戳孔。氣腹壓維持12～15 mmHg。超聲刀分離脾結(jié)腸韌帶，脾胃韌帶中下部和脾腎韌帶較易。對于脾腫大患者，分離脾胃韌帶中上部及脾膈韌帶可能較困難，可先處理脾蒂，最后離斷脾上極韌帶。脾周韌帶游離后，大腸鉗將游離脾臟頂起，清晰地顯露脾門結(jié)構(gòu)。探查脾門、大網(wǎng)膜等位置是否有副脾存在，如有則需同時行副脾切除。于胰尾部尋找脾動脈，盡量游離并夾閉切斷。緊靠脾門可以探及脾門上下極血管間隙，即二級脾蒂間隙[1]。電凝鉤打開其漿膜，輕柔地通過該間隙可將上下極脾門血管分離夾閉，超聲刀離斷脾蒂。如脾蒂呈集中型，術(shù)中探得上下極脾蒂間隙狹窄，在適度游離胰尾后，可用Endo-GIA一次性離斷脾蒂。將已切除的脾臟置入無菌塑料袋，擴大外側(cè)的穿刺套管切口至2～3 cm，將袋內(nèi)脾臟攪碎后從該切口取出脾臟。

結(jié) 果

本組手術(shù)時間為50～260 min，平均145 min。術(shù)中出血量為90～820 ml，平均170 ml。5例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，均發(fā)生在前20例病例中，其余均在腹腔鏡下完成手術(shù)。3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾并切除。6例在分離二級脾蒂間隙過程中上極脾靜脈出血，用分離鉗夾住游離的脾靜脈后上夾止血效果好。35例在解剖脾門之前可以游離夾閉脾動脈。26例采用Endo-GIA離斷脾蒂，52例采用二級脾蒂離斷法。術(shù)后一般2～3 d拔除脾窩附近引流管，術(shù)后1～2 d恢復飲食。無傷口感染，5例術(shù)中用Endo-GIA處理脾蒂的患者，術(shù)后出現(xiàn)輕微的胰尾損傷，經(jīng)保守治療后痊愈。遲發(fā)型胃瘺發(fā)生1例。術(shù)后出血二次手術(shù)1例，改為開腹手術(shù)，二次手術(shù)止血效果滿意，考慮為脾靜脈斷端切縫器間的滲血，予以局部縫扎后止血。脾組織標本殘留1例。術(shù)中輸血1例，其余患者均采用了自體血液回輸。

討 論

LS的手術(shù)適應證大致與開腹脾切除術(shù)(open splenectomy, OS)相同，而且隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LS有逐漸取代OS的趨勢，特別對于血液病需行脾切除的患者，更是LS的最佳適應證[2-3]。LS與OS比較，優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、出血少以及明顯減少切口感染、液化和裂開的概率[4-5]。但LS仍具有一定的手術(shù)難度和風險性，其中關(guān)鍵的步驟是脾臟上極脾胃韌帶的安全處理和脾蒂血管處理。如果上述步驟處理不當，容易出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。

一、術(shù)中出血以及中轉(zhuǎn)開腹

出血是LS的主要并發(fā)癥，也是導致中轉(zhuǎn)開腹的重要因素，常見的原因是脾包膜的撕裂和脾靜脈的損傷[6-7]。本組病例中，有3例患者門靜脈脈高壓癥脾功能亢進患者因為損傷脾周曲張的靜脈導致術(shù)中大出血，無法繼續(xù)手術(shù)進而中轉(zhuǎn)開腹止血。2例患者因術(shù)中損傷脾門區(qū)脾臟實質(zhì)，導致術(shù)野滲血，無法暴露脾蒂血管而導致中轉(zhuǎn)開腹。綜上所述，在游離脾臟和處理脾臟血管的時候，應該輕柔操作。比如在助手頂起脾臟下緣暴露的時候，腔鏡血管鉗尖部應夾住一塊小紗布以防止損傷脾臟薄膜和實質(zhì)。推開脾臟周圍的曲張靜脈也是如此，盡量用電鉤精細游離。對于小的脾包膜撕裂傷或者靜脈損傷，可以先用紗布填塞壓迫止血，往往可以達到繼續(xù)用腔鏡完成手術(shù)的目的。本組病例中有12例患者通過此方法繼續(xù)完成了LS。目前，我科已開始實踐了在術(shù)前進行介入脾栓塞的方法減少術(shù)中出血和中轉(zhuǎn)開腹，效果明顯。手助腹腔鏡對于脾臟體積巨大的患者也可以作為一種選擇[8-9]。

二、脾窩感染和胰瘺

脾窩感染和胰瘺是脾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生的主要原因在于胰腺尾部的損傷導致的胰瘺或者缺血性胰腺炎的發(fā)生，其實歸根結(jié)底其原因是脾門部非精細的操作導致的胰尾損傷。胰腺尾部與脾門血管的結(jié)合非常緊密，有時甚至是與脾門脾臟實質(zhì)緊密粘連，我科早期沒有經(jīng)驗，在使用腔鏡下切縫器離斷脾蒂的時候，將胰腺尾部壓榨損傷，又沒有及時地縫合，進而導致了3例脾窩感染，2例胰瘺。而自從我們開始學習利用二級脾蒂分離法，將胰尾實質(zhì)先從脾門區(qū)游離，再處理血管，再也沒有發(fā)生胰瘺的情況。分離胰尾組織時，應注意以超聲刀或電刀的銳性分離為主，防止脾包膜的撕裂[10]。因而術(shù)前對于胰尾解剖的定位和術(shù)中精細解剖脾門血管是防止脾窩感染和胰瘺的重要步驟。

三、遲發(fā)型胃瘺

遲發(fā)型胃瘺是臨床上比較少見的并發(fā)癥，本組病例中發(fā)生1例，術(shù)后5 d二次進腹，發(fā)現(xiàn)為胃大彎胃底部的損傷導致，放置腹腔引流管以及胃腸減壓保守治療后，病情好轉(zhuǎn)痊愈出院。回放手術(shù)錄像，考慮為分離脾上極的脾胃韌帶的時候，由于在脾上極頂部，脾胃韌帶極短，胃底部和脾實質(zhì)緊貼，因而超聲刀在離斷脾胃韌帶時由于熱傳導繼而導致的遲發(fā)型胃瘺。預防方法首先是助手應該將脾胃韌帶盡量牽開，暴露足夠長的安全距離再行處理；其次，對于可能損傷胃底部的操作，應及時對胃底部進行漿肌層縫合以關(guān)閉可能損傷的胃壁。脾實質(zhì)上極的操作處理是該手術(shù)的一個難點之一，因為此時腔鏡器械的距離已經(jīng)達到極限，其次同軸效應以及脾臟的重量皆是影響該部位暴露的重要因素，因此，該處的處理應非常仔細小心。

四、術(shù)后出血

術(shù)后出血在本組中有1例，二次手術(shù)證實為腔鏡下切縫閉合不牢固導致的脾靜脈出血，二次開腹手術(shù)予以間斷縫合后達到止血目的。我們一直非常重視該并發(fā)癥的發(fā)生，一般均要在脾臟取出關(guān)閉氣腹后，再次重新建立氣腹，檢查創(chuàng)面有無活動出血[11]。尤其是對于肝硬化和脾功能亢進的患者，我們在術(shù)前均要準備輸注至少1人份血小板，10單位冷沉淀才能考慮手術(shù)。否則患者的滲血往往不是僅僅靠精細操作能夠控制的。但根據(jù)我們總結(jié)和對比LS和OS的患者，我們發(fā)現(xiàn)，LS患者術(shù)后的滲血明顯比OS患者要少，可能是因為創(chuàng)面比較小的緣故。

五、脾組織殘留腹腔復發(fā)

在早期我科實踐LS的過程中，小戳孔取脾臟一直是較為繁雜的步驟。后來改進為在腹腔中，標本袋內(nèi)碎脾后再行取出后，取脾臟組織速度和效率提高很多。但是本組病例中有1例發(fā)生小塊脾組織標本散落到左側(cè)結(jié)腸旁溝的病例，幸而經(jīng)過隨訪患者未出現(xiàn)脾功能亢進和腹腔感染的情況。因此，在碎脾取脾過程中，尤其需要注意保證所有的操作均在標本袋內(nèi)進行，取脾后仔細探查腹腔。腹腔內(nèi)碎脾對脾臟的術(shù)后病理檢查沒有任何影響。

六、副脾殘留

在本組病例中，有3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾予以切除，有1例發(fā)生了副脾殘留，繼而發(fā)生脾功能亢進的臨床表現(xiàn)。血液病患者副脾的存在尤其值得重視[12-13]。為有效地防止漏診。術(shù)前詳細的CT檢查必不可少。術(shù)中的仔細探查也需要十分注意。

脾臟大小、形狀對于手術(shù)難度的評估具有重要的意義。脾臟明顯增大、外形圓鈍呈半球形者預示脾周韌帶間隙狹窄，手術(shù)難度較大[14]。我們體會，采用四孔法進行腔鏡脾切除，利于暴露，使手術(shù)更加迅速安全，值得推廣。脾周韌帶主要是腹膜和疏松的結(jié)締組織，用電刀或通電剪刀也可順利地充分游離，只是脾胃韌帶內(nèi)含有胃短和胃網(wǎng)膜血管，必須使用超聲刀閉合切斷。對于粗大的胃短血管，有時還需要使用血管夾。術(shù)前增強CT的詳細檢查可以有效地評估手術(shù)難度，對于安全進行腔鏡脾切除術(shù)具有重要的實用價值。二級脾蒂離斷法以及胰尾的精細游離是防止脾臟手術(shù)并發(fā)癥的有效保障。

1 彭淑牖,彭承宏,陳力,等.避免損傷胰尾的巨脾切除術(shù)——二級脾蒂離斷法.中國實用外科雜志,1999,19:758-759.

2 甄作均,陳煥偉,蘇樹英,等.腹腔鏡脾切除術(shù)(附20例報告).中國內(nèi)鏡雜志,2004,10:84-87.

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