黃飛 盧榜裕 蔡小勇 黃玉斌 江文樞 陸文奇 晏益核 靳小建

腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy,LH)最早由美國(guó)婦科醫(yī)生Reich報(bào)道[1]。其作為最困難的腹腔鏡手術(shù)之一，近年來(lái)也得到很大的發(fā)展，但在其推廣和普及上存在較大的困難，究其原因主要是術(shù)中可能會(huì)面對(duì)出血、膽瘺、氣體栓塞等難以控制的并發(fā)癥，從而使醫(yī)生產(chǎn)生畏難的情緒。因此對(duì)LH常見的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)并對(duì)其防治策略進(jìn)行探討具有積極的意義。本文就我科2005年5月至2013年5月開展的160例LH術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組病例160例，男性114例，女性46例；年齡19～78歲，平均年齡(48.3±13.1)歲。160例中肝癌122例，其中肝細(xì)胞肝癌104例，膽管細(xì)胞癌9例，混合性肝癌8例，類癌1例；肝良性腫瘤23例，其中肝血管瘤18例，肝硬化增生結(jié)節(jié)3例，炎性結(jié)節(jié)1例，嗜酸性肉芽腫1例；肝內(nèi)膽管結(jié)石15例。合并肝硬化者85例。病灶位于肝右葉68例，肝左葉92例。術(shù)前肝功能Child分級(jí)：A級(jí)124例，B級(jí)36例。

二、手術(shù)方法

1．麻醉、體位及Trocar設(shè)置 本組LH均采用氣管插管全身麻醉。采用頭高腳低平臥分腿位，建立CO2氣腹。采用五孔法。觀察孔位于臍下緣；操作孔位于左右鎖骨中線肋下緣約4 cm處；輔助操作孔位于左右鎖骨中線肋下緣約1 cm處；可根據(jù)具體情況作適當(dāng)調(diào)整。

2．游離肝周韌帶 離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，并根據(jù)手術(shù)方式?jīng)Q定所游離的左右肝葉周圍的韌帶。

3．解剖分離肝門、控制入肝血流 解剖肝十二指腸韌帶，在肝門處采用了我科盧榜裕等[2]研制的腔鏡下肝門阻斷器應(yīng)用Pringle法阻斷肝門血流，或解剖出肝固有動(dòng)脈及其分支，在靠近分叉處將相應(yīng)的分支阻斷或上血管夾鉗夾后切斷；顯露門靜脈及其分支部，阻斷或用絲線結(jié)扎后上血管夾鉗夾后切斷。

4．離斷肝實(shí)質(zhì) 觀察缺血范圍，根據(jù)病灶范圍及缺血范圍相結(jié)合進(jìn)行肝切除。使用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，遇到較大的管道用血管夾結(jié)扎或絲線縫扎后離斷，也可使用切割閉合器閉合較大的管道。

5．肝斷面處理 在離斷肝實(shí)質(zhì)或松開半肝阻斷帶的時(shí)候常可見肝斷面出血，可用雙極電凝或電凝棒止血，也可用帶針絲線或肝針在鏡下縫合肝斷面。在肝斷面處放置引流管引流。

結(jié) 果

本組患者的術(shù)式包括：腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)47例，腹腔鏡左半肝切除術(shù)18例，腹腔鏡右半肝切除術(shù)7例，腹腔鏡肝段切除33例，腹腔鏡局部肝切除術(shù)34例，腹腔鏡肝血管瘤剜出術(shù)6例，中轉(zhuǎn)開腹術(shù)15例。

本組發(fā)生LH并發(fā)癥17例(35例次)。術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥包括：門靜脈右支損傷1例，門靜脈主干損傷1例，肝左靜脈損傷1例。術(shù)后并發(fā)癥包括肝斷面出血6例，胸腔積液6例，肺部感染5例，腹腔積液9例，膽瘺5例，經(jīng)處理后除1例肝癌患者因肝衰竭死亡外，其余均痊愈出院。

截止至2013年12月31日，122例肝癌患者，除住院期間死亡1例外，余121例獲隨訪110例，隨訪率為90%，隨訪時(shí)間為7～103個(gè)月，平均(31.8±19.4)個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)穿刺孔及切口的腫瘤播散。

討 論

LH是腹腔鏡手術(shù)中難度最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)之一，并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，是導(dǎo)致LH手術(shù)不能廣泛開展的重要原因。Nguyen等[3]曾經(jīng)總結(jié)了2 804例LH的手術(shù)并發(fā)癥，其總并發(fā)癥的發(fā)生率為10.8%。本組發(fā)生LH并發(fā)癥17例(35例次)，發(fā)生率為10.6%(17/160)，與之相近。LH常見的并發(fā)癥有：術(shù)中和術(shù)后大出血、膽瘺、術(shù)后肝功能不全和衰竭、CO2氣體栓塞、胸腔積液、腹腔積液、肺部感染等。

一、出血

大出血是LH的最常見的并發(fā)癥。肝臟具有門靜脈和肝動(dòng)脈的雙重血液供應(yīng)，血運(yùn)非常豐富，手術(shù)切除過程中極易出血。而在LH術(shù)中，有一些部位如Ⅷ肝段，難以暴露，手術(shù)操作困難，且無(wú)法采用開放肝切除手術(shù)技術(shù)，例如用手壓迫止血和靈活的縫合止血等[4-5]。臨床上遇到的原發(fā)性肝癌和膽石癥的患者往往合并有肝硬化，患者的肝功能欠佳，一旦發(fā)生出血，有時(shí)難以控制。所以順利完成LH的瓶頸就是如何控制術(shù)中肝臟出血。

1．肝門阻斷器阻斷入肝血流 為了減少肝切除術(shù)中的出血量，本組39例患者采用本科獨(dú)創(chuàng)的腔鏡下肝門阻斷器行Pringle法阻斷肝門血流，但這種方法在較好地控制肝斷面出血的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致肝臟缺血再灌注損傷[6]，而且由于阻斷肝門血流后，手術(shù)操作時(shí)間較倉(cāng)促，也容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2．選擇性的入肝血流阻斷 本組121例患者采用了腹腔鏡下選擇性的入肝血流阻斷技術(shù)，在最大程度控制術(shù)中出血的同時(shí)保留了健側(cè)肝臟的血液供應(yīng)，使胃腸道血流可以通過對(duì)側(cè)肝臟回流入體循環(huán)，從而避免了由于腸道淤血所造成的腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位和腸黏膜的損傷，并使術(shù)者有充分的時(shí)間對(duì)肝斷面進(jìn)行精細(xì)的處理，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，肝功能損害減輕[7]。

3．?dāng)喔纹餍档暮侠磉\(yùn)用 各種新型的腹腔鏡下的斷肝器械的合理運(yùn)用，如：超聲刀、Ligasure、雙極電凝及各種切割閉合器的運(yùn)用也能減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

4．解剖知識(shí)、技巧與配合 手術(shù)醫(yī)生需熟悉肝臟解剖，熟悉肝臟各管道系統(tǒng)的走向；對(duì)于所要處理的病灶可能會(huì)遇到的血管以及如何處理做到胸有成竹。而熟練的腹腔鏡下的手術(shù)操作技巧，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的默契配合也在迅速控制控制出血，減少手術(shù)并發(fā)癥中起著重要的作用。

5．術(shù)中肝門大血管意外損傷的處理 隨著腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的開展，分離肝門血管時(shí)因?yàn)楦伍T血管變異或操作失誤而造成肝門大血管的意外損傷屢見不鮮。根據(jù)本組資料，發(fā)生率為2%(3/121)。本組血管損傷均為部分損傷，沒有離斷傷，損傷范圍較小。2例門靜脈損傷發(fā)生后，馬上在劍突下戳孔插入10 mm Trocar，置入我科獨(dú)創(chuàng)的腔鏡下肝門阻斷器，在損傷門靜脈的近端阻斷全肝血流，在鏡下用5-0血管縫線連續(xù)縫合修補(bǔ)損傷的血管壁，縫合結(jié)束后松開肝門阻斷器，未見出血。另1例肝左靜脈損傷發(fā)生后，迅速用抓鉗抓住破口，及時(shí)控制出血，然后用絲線行“8”字縫合止血。由于修補(bǔ)及時(shí)，3例患者的出血總量均控制在1 200 ml以下。術(shù)中大血管損傷大出血是一種嚴(yán)重情況，術(shù)者往往容易驚慌失措。但中轉(zhuǎn)開腹需要器械護(hù)士清點(diǎn)并變更手術(shù)器械；患者還需變換手術(shù)體位；打開腹腔并顯露出血部位這些均需要花費(fèi)寶貴的時(shí)間。正確的做法是當(dāng)鏡下發(fā)生血管意外損傷時(shí)，不要急于中轉(zhuǎn)開腹，而是應(yīng)該首先控制出血，明確損傷類型，評(píng)估鏡下修復(fù)止血的可能；對(duì)于損傷范圍不大，且腹腔鏡下能夠清楚暴露的病例，可以選擇鏡下修復(fù)[8]；而對(duì)于損傷范圍較大，腔鏡下顯露不清，血管完全離斷者則需先在鏡下迅速控制出血，再中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)止血而不是匆忙開腹。

6．關(guān)于中轉(zhuǎn)開腹 術(shù)中出血影響手術(shù)視野是其中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[9]。劉榮等[10]提出LH術(shù)中出血達(dá)到1 500 ml仍不能完成手術(shù)者需果斷中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中時(shí)刻關(guān)注出血量，把握好中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)對(duì)于降低手術(shù)并發(fā)癥，減少手術(shù)死亡率至關(guān)重要。本組有9例患者由于術(shù)中出血較多，難以控制，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹從而保證了手術(shù)的安全和患者的順利康復(fù)。

對(duì)于術(shù)中大量失血的患者，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)引流量和引流液的性質(zhì)，監(jiān)測(cè)生命體征及凝血功能，術(shù)后加強(qiáng)止血和輸血，嚴(yán)重時(shí)還要輸注凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原。必要時(shí)再次剖腹探查止血。

二、膽瘺

膽瘺也是LH的常見并發(fā)癥。將肝臟病灶切除后，通過觀察擦拭創(chuàng)面的干凈紗布上有無(wú)黃色的液體，對(duì)于較明確的膽管斷端可用絲線將其縫扎，也可以用鈦夾或血管夾將其夾閉。對(duì)于膽石癥行LH的患者，術(shù)中需用膽道鏡仔細(xì)探查膽總管，清除結(jié)石，避免遺漏，否則膽汁引流不暢可能導(dǎo)致肝創(chuàng)面出現(xiàn)膽瘺。LH術(shù)后放置引流管于肝創(chuàng)面，對(duì)于術(shù)后來(lái)自肝臟創(chuàng)面的微小膽瘺，癥狀較輕，如漏出的膽汁可充分引流出體外，且膽道下段無(wú)梗阻，膽瘺可在1～2個(gè)月內(nèi)自行愈合[11]。LH術(shù)后較嚴(yán)重的膽瘺，主要是由于膽管斷端的結(jié)扎線或鈦夾的脫落、膽管斷端未被完全夾閉或被遺漏所引起，膽汁的引流量大，腹膜炎癥狀嚴(yán)重，漏口自行愈合的可能性較低，需要再次手術(shù)探查并縫合漏口。本組有5例患者出現(xiàn)不同程度的膽瘺，但引流管引流通暢，腹膜炎局限，經(jīng)過保守治療后均痊愈。

三、肝功能不全

肝切除術(shù)后肝功能不全和肝衰竭是肝切術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的常見原因之一。多發(fā)生在合并有肝硬化或術(shù)中肝臟切除過多的患者。術(shù)前對(duì)患者肝功能的評(píng)估及肝臟切除的范圍的準(zhǔn)確估計(jì)顯得尤為重要。有學(xué)者[12]提出應(yīng)根據(jù)肝功能Child分級(jí)，肝切除的適應(yīng)證應(yīng)選擇A級(jí)患者；B級(jí)患者選擇適合肝段肝切除；而C級(jí)患者不適合施行任何術(shù)式的肝切除，是肝切除術(shù)的禁忌證[13]。術(shù)中術(shù)后失血過多也是誘發(fā)患者術(shù)后肝功能不全的常見因素。本組有1例患者死于術(shù)后的肝衰竭。此例患者術(shù)前肝功能為Child B級(jí)，合并有肝硬化。術(shù)中失血較多，雖及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，但術(shù)后還是誘發(fā)肝衰竭導(dǎo)致死亡。本組另有6例患者在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)腔鏡下完成困難，為減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少肝損害，而及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后順利康復(fù)出院。我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前對(duì)于Child B級(jí)患者積極護(hù)肝，待肝功能好轉(zhuǎn)再行手術(shù)；術(shù)中盡可能采用選擇性的入肝血流阻斷，進(jìn)行解剖性的肝切除；如需進(jìn)行全肝血流阻斷則盡可能縮短肝門阻斷時(shí)間。術(shù)中精細(xì)操作，盡量減少肝組織損傷，減少出血；術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腫瘤顯露困難或鄰近重要血管，LH給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)太大，完成困難，可及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，確?；颊哚t(yī)療安全；術(shù)后加強(qiáng)護(hù)肝支持治療，密切觀察引流量和引流液的性質(zhì)，加強(qiáng)止血和輸血處理，預(yù)防感染，防止術(shù)后肝功能不全和肝衰竭的發(fā)生。

四、胸水和腹水

胸水和腹水是LH常見的并發(fā)癥。本組病例發(fā)生率為9.3%(15/121)。其主要原因?yàn)楦斡不⒏喂δ芮芳?、術(shù)中失血過多等原因?qū)е碌偷鞍籽Y，導(dǎo)致胸、腹水的大量形成[12]。也可由于術(shù)后膽瘺，膽汁性腹膜炎的刺激，導(dǎo)致胸腔和腹腔的大量反應(yīng)性的積液生成。對(duì)于肝功能欠佳的患者，術(shù)前需積極護(hù)肝；術(shù)中減少出血；術(shù)后可通過加強(qiáng)護(hù)肝支持治療和適當(dāng)?shù)睦蛳顾?。而?duì)于膽瘺的患者還需暢通引流，必要時(shí)可再次手術(shù)處理，充分引流膽汁。如果大量的胸腔積液導(dǎo)致呼吸困難，可在上述治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行胸腔穿刺抽取胸水。

五、氣體栓塞

腔鏡手術(shù)時(shí)腹腔內(nèi)的高壓CO2氣體經(jīng)過肝靜脈破口進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)可造成氣體栓塞。一旦發(fā)生，氣體大量進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，可引發(fā)心律失常，更嚴(yán)重的是由于氣體充滿右側(cè)心房和心室并進(jìn)入肺，引起肺動(dòng)脈栓塞和急性心力衰竭，危及生命。氣體栓塞主要出現(xiàn)于腹腔鏡半肝切除術(shù)中，下腔靜脈及其屬支(如肝靜脈，肝短靜脈)的損傷都有可能形成氣體栓塞[14]。本組并未有氣體栓塞發(fā)生。不過術(shù)中曾發(fā)生左肝靜脈損傷，但在腔鏡下用抓鉗抓住破口，及時(shí)控制出血，然后用絲線行“8”字縫合止血，由于修補(bǔ)及時(shí)，未發(fā)生氣體栓塞。我們的經(jīng)驗(yàn)是在行腹腔鏡半肝切除手術(shù)中，視術(shù)式不同，需仔細(xì)解剖左肝靜脈或右肝靜脈和肝短靜脈，有時(shí)還需要仔細(xì)解剖肝中靜脈，然后根據(jù)需要將其結(jié)扎切斷；但分離這些結(jié)構(gòu)需要很高超的技藝，也很危險(xiǎn)，如果將其完全分離結(jié)扎較困難，也可通過絲線將其縫扎后再處理。一旦發(fā)生下腔靜脈及其屬支損傷，應(yīng)適當(dāng)降低CO2氣腹壓力，盡快控制出血，盡可能在腔鏡下修補(bǔ)血管；如顯露或控制出血困難應(yīng)馬上中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

六、穿刺孔及切口的腫瘤播散

LH的腫瘤播散主要是指行腔鏡下肝癌切除時(shí)造成的穿刺孔和腹腔內(nèi)的播散，有資料表明腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移率并無(wú)顯著差異[15]。本組無(wú)腫瘤播散發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為高強(qiáng)度氣流從穿刺孔道外流是可能導(dǎo)致穿刺孔道腫瘤轉(zhuǎn)移的直接原因[16]。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①在腹腔鏡肝癌切除術(shù)時(shí)，術(shù)中保留足夠切緣，避免直接接觸腫瘤組織；②將腫瘤標(biāo)本完整置入標(biāo)本袋在腹壁開小口取出，取標(biāo)本時(shí)切忌粉碎腫瘤，避免腫瘤污染切口；③避免在未停止氣腹時(shí)拔除Trocar，以免高壓CO2氣體沖擊穿刺孔造成腫瘤轉(zhuǎn)移。

七、肺部感染

本組有5例患者發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為3%(5/160)。估計(jì)與患者年齡較大，有長(zhǎng)期的吸煙史，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于有易感因素的患者需做好術(shù)前準(zhǔn)備，注意縮短手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)術(shù)中使用抗生素，術(shù)后加強(qiáng)抗感染和支持治療。本組5例患者經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。

LH的并發(fā)癥大多后果嚴(yán)重，因此對(duì)于這些并發(fā)癥應(yīng)重在預(yù)防。相信通過準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練細(xì)致的腔鏡下的操作，細(xì)致的術(shù)后管理一定可以大幅降低LH的并發(fā)癥的發(fā)生率。

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