袁玉峰 王海濤 唐勝利 何躍明 劉權焰 潘定宇 劉志蘇

自1991年Reich等[1]施行了首例腹腔鏡肝切除術至今已有20余年，隨著腹腔鏡器械的改進及斷肝工具的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術的安全性及可行性有了顯著提高，腹腔鏡肝切除的適應證亦在不斷拓展。與開腹肝切除相比，腹腔鏡肝切除具有術野清晰，術后并發(fā)癥較少，患者全身反應輕、術后恢復快等優(yōu)勢[2]。但由于肝臟解剖的特殊性，如何有效地控制術中出血，如何合理地選擇肝實質(zhì)離斷方法和如何正確有效地處理肝臟斷面的脈管結構，依然是腹腔鏡肝切除安全順利實施的關鍵。我科自2011年6月至2014年4月共成功實施完全腹腔鏡肝切除術20例，初步掌握了安全實施腹腔鏡肝切除的一些關鍵技術，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、病例資料

本組患者共20例，其中男性10例，女性10例；年齡34～67歲，平均年齡(49±6)歲。有10例患者伴有慢性乙型病毒性肝炎病史，肝功能分級顯示Child-Pugh A級18例，B級2例，伴有不同程度肝硬化者4例。所有病例術前均行B超、超聲造影、CT或MRI檢查，以明確腫瘤的部位和性質(zhì)。所有患者均系肝臟單發(fā)腫瘤，其中有2例位于肝臟第Ⅱ和第Ⅲ段，8例位于第Ⅲ段，7例位于第Ⅵ段，第Ⅳb、Ⅴ、Ⅶ段各1例。病灶最大徑1.8～10.0 cm，平均(4.7±1.9) cm，其中腫瘤≥5 cm者9例。除1例患者既往有開腹膽囊切除手術史外，余19例患者既往均無上腹部手術史。術后病理報告顯示肝細胞性肝癌9例，肝血管瘤10例，乙狀結腸癌肝轉(zhuǎn)移1例。

二、手術方法

術前準備同開腹手術。術中若發(fā)現(xiàn)胃部脹氣明顯，影響手術操作，則由麻醉醫(yī)生協(xié)助置入胃管，手術結束患者蘇醒后拔除。患者取仰臥位，頭高足低(約30°)，若病灶位于肝左葉，則稍向右傾斜，若病灶位于肝右葉，則稍向左傾斜?；颊邇赏确珠_，術者位于患者兩腿之間，助手和持鏡手位于患者兩側(cè)，監(jiān)視器位于患者頭側(cè)。行氣管插管全身麻醉。自臍周做弧形切口，建立氣腹，設定氣腹壓力為10～15 mmHg，置入30°腹腔鏡以探查全腹腔，觀察腫瘤位置并判定其可切除性。根據(jù)腫瘤位置確定主操作孔和其余3個輔助操作孔。目前我科多采用5孔通道，對于肝右葉的腫瘤，主操作孔多位于劍突下；而對于肝左葉的腫瘤，主操作孔多位于左鎖骨中線肋緣下2～3 cm的位置。其余輔助操作孔根據(jù)術中探查情況酌情安排，總體原則是有利于手術的操作。

常規(guī)行術中超聲檢查，進一步明確腫瘤大小，與重要脈管結構的關系，是否有術前影像學未發(fā)現(xiàn)的病灶等。依據(jù)腫瘤的部位，分別采用局部切除、肝左外葉切除、肝右后葉切除和肝段切除等手術方法。實施肝右后葉切除和肝段切除前常規(guī)預置肝門阻斷帶，采用間歇性肝門阻斷的方法，即阻斷15 min后開放5 min；局部切除和左外葉切除未常規(guī)預置肝門阻斷帶。依據(jù)腫瘤部位和肝臟質(zhì)地選擇不同的離斷肝組織的器械，對于有明顯肝硬化的患者，我們先采用Habib 4X射頻止血凝固器在距離腫瘤邊緣2 cm處形成寬約1 cm的凝固帶，然后在距離正常肝組織約0.5 cm處用超聲刀切開已凝固的肝組織。進入肝臟深面操作時，對直徑大于3 mm的脈管結構采用結扎扣、可吸收夾或連發(fā)鈦夾夾閉后再切斷。對于較粗大的脈管結構則采用Endo-GIA夾閉。對于無肝硬化的肝組織，則直接采用超聲刀離斷，主要脈管結構的處理同前，對于切肝過程中肝斷面小的滲血，由助手采用雙極電凝止血，以確保術野的清晰和斷肝平面的正確。切肝過程中，中心靜脈壓控制在4～5 cmH2O；切肝完成后，仔細沖洗肝斷面，小的出血點可采用雙極電凝進一步止血，較明顯的出血點和膽漏則采取縫合止血。止血完畢后，肝斷面噴灑止血膠或覆蓋止血紗布，并于肝斷面下方放置1～2根引流管。對于良性腫瘤，可放置入取物袋中夾碎后取出；但對于惡性腫瘤，因有散播種植的風險，需放置入取物袋中，延長劍突下切口或在下腹部另作長約3～5 cm的切口后完整取出。

三、隨訪

所有患者均在術后1個月返院復查，行增強CT檢查以了解肝斷面情況，是否有腹腔積液等。惡性腫瘤患者在第一次復查后繼續(xù)按常規(guī)隨訪，隨訪檢查主要包括血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標志物、肝膽胰脾彩色多普勒超聲、全腹部的CT增強掃描等。

結 果

本組20例患者均順利完成腹腔鏡下肝切除術，其中1例患者因乙狀結腸癌肝轉(zhuǎn)移行腹腔鏡下乙狀結腸癌根治+肝左外葉轉(zhuǎn)移癌切除術。術中肝切除方式包括：腫瘤局部切除6例(其中腫瘤位于第Ⅳb段邊緣1例、第Ⅵ段邊緣4例、第Ⅶ段肝表面1例)，肝左外葉切除7例，肝右后葉切除2例，肝段切除5例(其中第Ⅲ段切除2例、第Ⅵ段切除3例)。離斷肝實質(zhì)的方式包括：單獨使用超聲刀離斷肝組織8例，超聲刀聯(lián)合Habib4X止血凝固器離斷肝組織6例，超聲刀聯(lián)合Endo-GIA離斷肝組織6例。手術時間120～310 min，平均(196±57) min，術中出血量20～2 000 ml，平均(380±459) ml，其中2例患者術中出血量>500 ml，18例≤500 ml。

所有患者術后不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，且均在術后當天拔除胃腸減壓管，術后6 h開始少量飲水，術后第1天開始進流質(zhì)和下床活動，術后4～10 d拔除腹腔引流管。全組20例患者均未出現(xiàn)術后出血、肝衰竭等嚴重并發(fā)癥。有1例術前肝功能分級為Child B級合并肝硬化的患者術后出現(xiàn)中等量腹水，經(jīng)輸注白蛋白及利尿處理后腹水逐步消失。有1例出現(xiàn)頑固性的胸腔積液，經(jīng)胸腔穿刺置管引流并輸注白蛋白及利尿處理后逐步緩解。術后發(fā)生膽漏1例，最大流量約100 ml/d，經(jīng)腹腔引流管充分引流于術后10 d愈合。術后住院時間為5～18 d，平均(9.2±3.5) d。

10例肝血管瘤的患者術后第1個月隨訪無異常發(fā)現(xiàn)。10例惡性腫瘤患者術后隨訪1～35個月，所有患者均未發(fā)現(xiàn)切口及腹腔種植轉(zhuǎn)移。5例患者目前無瘤生存，5例患者出現(xiàn)術后復發(fā)，其中1例術后22個月發(fā)現(xiàn)肝左外葉復發(fā)再次行手術切除。1例術后4個月發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，行肝動脈化療栓塞治療，于術后8個月死亡。其余3例分別予以肝動脈化療栓塞、超聲引導下射頻消融及無水乙醇注射等治療，隨訪至今仍存活。

討 論

經(jīng)過20余年的臨床實踐，腹腔鏡肝切除術的理念正逐步被廣大肝膽外科醫(yī)生所接受。對于具有手術適應證的肝臟良性腫瘤，腹腔鏡肝切除術正逐步成為首選手術方式，然而，對于惡性腫瘤仍存在爭議[3-4]。爭議的焦點主要集中在手術適應證的選擇、肝實質(zhì)離斷過程中器械的選擇和出血的控制、術后并發(fā)癥及其生存率等方面。

目前國內(nèi)有學者認為，腹腔鏡肝切除手術適應證的選擇應從病變的性質(zhì)和部位兩個方面考慮[5]。對于良性病變，因肝臟質(zhì)地一般較好，且無需考慮腫瘤散播和根治的原則，所以在許多腔鏡中心已將腹腔鏡肝切除術作為首選。根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會肝臟外科學組關于腹腔鏡肝切除術的操作指南[2]，對于肝臟良性病變，腹腔鏡肝切除手術的適應證包括：有癥狀或最大徑超過10 cm的血管瘤、有癥狀的肝臟局灶性結節(jié)增生、腺瘤、有癥狀或最大徑超過10 cm的肝囊腫、局限型的肝內(nèi)膽管結石等。對于惡性腫瘤，尤其是原發(fā)性肝癌，腹腔鏡手術適應證的選擇更為嚴格。國內(nèi)原發(fā)性肝癌患者多合并有肝炎或不同程度的肝硬化，手術耐受性差，術前對肝功能的評估尤為重要。目前認為符合以下條件的患者適合行腹腔鏡肝切除術[5-6]：①腫瘤位于Ⅱ、Ⅲ段或Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段邊緣，與周圍組織無明顯粘連或浸潤，是腹腔鏡肝切除的較好適應證；②腫瘤未侵犯肝門部，無門靜脈、肝靜脈及膽管癌栓；③無嚴重的門脈高壓癥；④腫瘤最大直徑不超過10 cm。對位于第Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ及Ⅷ段的腫瘤，因顯露困難，手術風險大[7]，需要手術實施者有豐富的肝膽外科及腔鏡外科經(jīng)驗才可能成功施行腹腔鏡手術。既往的傳統(tǒng)觀念認為上腹部手術史是腹腔鏡肝切除術的禁忌證，但我們曾成功對1例既往有開腹膽囊切除手術史的原發(fā)性肝癌患者施行腹腔鏡肝切除術。因此對于腹腔粘連不嚴重且易于在腔鏡下分離者，上腹部手術史并非絕對手術禁忌證。值得注意的是，對于這類患者，應采用腹部小切口逐層進腹后建立氣腹，以避免腹腔內(nèi)臟器損傷。

腹腔鏡肝切除手術成敗的關鍵在于肝臟的游離和肝實質(zhì)的離斷過程中對出血的控制。游離肝臟過程中需要團隊的密切配合，助手需要牽拉肝臟提供適當?shù)膹埩?，扶鏡者應靈活調(diào)整鏡頭的方向和角度，提供滿意的視角。在出血控制方面，我們的經(jīng)驗是，首先預置肝門阻斷帶，它可以有效減少斷肝時的出血，而且一旦發(fā)生難以控制的大出血，亦可為中轉(zhuǎn)開腹贏得時間。特別是對于合并有肝硬化的患者，大量失血對肝功能的損傷要明顯重于間歇性肝門阻斷所導致的肝臟缺血再灌注損傷。其次，減少術中出血的措施是選擇合適的離斷肝組織的器械。目前可供選擇的斷肝器械較多，如超聲刀、雙極電凝、Ligasure、超聲吸引裝置(CUSA)、腔鏡下切割縫合器(Endo-GIA)、Habib 4X射頻止血凝固器等，其中超聲刀是最為常用的斷肝器械[2]。筆者認為，應依據(jù)腫瘤部位和肝臟質(zhì)地選擇不同的離斷肝組織的器械：對于有明顯肝硬化的患者，單獨使用超聲刀出血較多，可將其與Habib 4X射頻止血凝固器聯(lián)合應用，止血效果明顯；對于無肝硬化的肝組織，則直接采用超聲刀離斷肝組織。對直徑大于3 mm的脈管結構和肝蒂，采用不同器械夾閉后再切斷更為安全可靠。各種斷肝器械各有優(yōu)缺點，術者可根據(jù)自身的經(jīng)驗和習慣選擇一種或多種斷肝器械。最后，切肝過程中中心靜脈壓的控制可有效減少來自肝靜脈的出血。

對于肝臟的惡性腫瘤患者，腹腔鏡肝切除對其預后的影響亦是需要關注的問題。近年來，諸多臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡肝切除和開腹肝切除對于肝臟惡性腫瘤患者在無瘤生存期、5年生存率等的影響無明顯差異[8-9]。但其前提是在腹腔鏡肝切除過程中獲得與開腹手術相似的陰性切緣[10-11]。有研究表明，使用Habib 4X射頻止血凝固器離斷肝實質(zhì)，既可以封閉斷面小的的血管和膽管，同時對肝臟斷面進行射頻消融，更容易取得陰性或足夠安全的切緣，使肝癌患者早期能獲得較高的無瘤生存率[12-13]。因此，對于合并有肝硬化的肝臟惡性腫瘤的腹腔鏡肝切除，Habib 4X射頻止血凝固器具有止血和根治腫瘤兩方面的優(yōu)勢。盡管腹腔鏡肝切除在治療肝臟惡性腫瘤方面取得了與開腹肝切除相似的近期療效，但其遠期療效仍然需要多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究加以證實[14-16]。

盡管腹腔鏡肝切除術在臨床上應用日益廣泛，但其仍是一類風險較高的手術。需要重視病例的選擇，手術團隊的建設，術中出血的控制，離斷肝實質(zhì)器械的合理選擇和肝臟斷面的妥善處理等問題，以確?；颊叩陌踩?。

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