■駱華杰 張繼東 黃佳荃 聞大翔 黃翼然

上海浦東地區(qū)第三方人民調(diào)解機(jī)制實施后醫(yī)患糾紛處理模式轉(zhuǎn)換及效果研究

■駱華杰①張繼東①黃佳荃①聞大翔①黃翼然①

第三方調(diào)解 醫(yī)患糾紛 醫(yī)患關(guān)系

通過調(diào)查上海浦東地區(qū)6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年和2012年醫(yī)患糾紛相關(guān)數(shù)據(jù)資料，分析上海浦東第三方人民調(diào)解機(jī)制實施后醫(yī)患糾紛處理模式轉(zhuǎn)換及效果。上海浦東第三方人民調(diào)解機(jī)制實施后自行協(xié)商解決比例顯著減少，重大醫(yī)療糾紛發(fā)生比例（5人以上沖擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)）顯著減少，公安機(jī)關(guān)出警次數(shù)顯著減少。該研究顯示，第三方人民調(diào)解可以有效緩解目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，是醫(yī)患糾紛行之有效的解決途徑之一。

我國醫(yī)患矛盾日益出現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化的趨勢，少部分發(fā)展成為群體性和暴力性案件，直接影響就醫(yī)環(huán)境和社會和諧穩(wěn)定[1]。2011年6月，上海市政府發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的若干意見》（以下簡稱《意見》）。同年8月23日，上海全市17個區(qū)縣設(shè)立了醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會、成立了醫(yī)患糾紛人民調(diào)解辦公室。上海地區(qū)醫(yī)患糾紛處理模式出現(xiàn)了根本性轉(zhuǎn)變，為此我們對《意見》實施后上海浦東地區(qū)6家不同級別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同層面人群進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，以了解第三方人民調(diào)解處理醫(yī)療糾紛的效果和進(jìn)一步探討處理模式轉(zhuǎn)換后醫(yī)療糾紛各相關(guān)方的變化趨勢，為更好地完善第三方人民調(diào)解機(jī)制提出相關(guān)策略。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

上海浦東地區(qū)一級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2所，二級綜合性醫(yī)院2所，三級綜合性醫(yī)院1所，三級專科醫(yī)院1所，共6家單位的醫(yī)務(wù)工作者和其所診治的患者隨機(jī)參與調(diào)查。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

設(shè)計第三方人民調(diào)解相關(guān)調(diào)查問卷(患者版，醫(yī)護(hù)人員版，醫(yī)院管理人員版)，焦點問題專家訪談提綱，典型個案追蹤計劃。針對分析《意見》實施后醫(yī)療糾紛的處理效果，分析2012年和2010年同期相比，醫(yī)療糾紛解決途徑構(gòu)成比例變化，醫(yī)療糾紛院外調(diào)處率，醫(yī)療責(zé)任險賠付額增減情況，公安機(jī)關(guān)出警率等差異。

1.3 調(diào)查方法

隨機(jī)發(fā)放關(guān)于第三方人民調(diào)解相關(guān)調(diào)查問卷，焦點問題專家訪談，典型個案追蹤。匯總各醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年和2012年同期醫(yī)療糾紛報表、查閱賠償案例案卷等方式比較。

2 結(jié)果

本研究發(fā)放調(diào)查問卷2089份，回收共1745份，回收率83.5%；焦點問題專家訪談8人，典型個案追蹤10例。被調(diào)查6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛數(shù)量隨年業(yè)務(wù)量上升呈增加趨勢。醫(yī)院備案進(jìn)入調(diào)解程序的醫(yī)療糾紛2010年總數(shù)為547起，2012年為562起，增長率為1.03%.匯總《意見》實施前后被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)：2010、2012年由醫(yī)療糾紛演化為重大醫(yī)患矛盾（5人以上沖擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)）分別為85、46起，差異有顯著性意義（χ2=14.39，P=0.000148 ）；自行協(xié)商解決的醫(yī)患糾紛比例實施第三方調(diào)解前后有顯著減少，差異顯著（χ2=14.92，P=0.000112），而通過司法解決和行政途徑解決的醫(yī)患糾紛比例在實施第三方調(diào)解前后無顯著性差異。

2.1 對第三方人民調(diào)解制度的知曉情況

由于加大了醫(yī)院的宣傳力度，以及與醫(yī)務(wù)工作者的切身利益相關(guān)，98.7%的醫(yī)院行政管理人員和82.26%的醫(yī)護(hù)工作者都知曉第三方人民調(diào)解，且主要通過醫(yī)院宣傳和新聞媒體了解，其中47.2%的人員認(rèn)真學(xué)習(xí)過相關(guān)知識；有過醫(yī)療糾紛的患者，100%知曉第三方人民調(diào)解，主要是通過醫(yī)院的宣傳獲知；而普通患者對第三方人民調(diào)解的知曉率仍較低，僅為14.9%，不同人群中對第三方人民調(diào)解制度的知曉程度差異有顯著性意義（P＜0.01）。

2.2 醫(yī)患雙方缺乏信任基礎(chǔ)

56.2%的醫(yī)務(wù)工作者和62.8%的患者認(rèn)為醫(yī)患糾紛不能很好解決的主要原因是沒有合適中立的第三方機(jī)構(gòu)調(diào)解。醫(yī)患雙方缺乏相互信任的基礎(chǔ)，醫(yī)方認(rèn)為患方無理取鬧，無法溝通，患方對醫(yī)方的一切努力持懷疑、抵觸態(tài)度。進(jìn)一步分類發(fā)現(xiàn)，72.4%高級職稱醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為糾紛不能很好自行協(xié)商解決，是由于沒有合適的第三方機(jī)構(gòu)調(diào)解，而中級和初級人員的比例分別為62.40%、48.14%。在患者中曾經(jīng)有過醫(yī)療糾紛經(jīng)歷的人群，認(rèn)為糾紛雙方不能很好協(xié)商解決是由于沒有合適的第三方機(jī)構(gòu)調(diào)解的比例高于沒有經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的患者，分別為73.4%、48.7%。

2.3 發(fā)生醫(yī)療糾紛時醫(yī)患雙方選擇的解決方式

發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患雙方選擇的解決方式詳見表1。從表1中可以看出，對于走第三方調(diào)解途徑解決醫(yī)療糾紛的需求，與醫(yī)患雙方認(rèn)為大多數(shù)醫(yī)患糾紛不能很好地協(xié)商解決主要是由于沒有合適的中立第三方機(jī)構(gòu)調(diào)解的調(diào)查結(jié)果相符。

2.4 醫(yī)患各方所注重調(diào)解方式的優(yōu)越性各不相同

在調(diào)解免費、調(diào)解人員中立性、調(diào)解協(xié)議具有法律效力、調(diào)解過程公正公開透明、調(diào)解效率高、調(diào)解協(xié)議執(zhí)行力好、將醫(yī)療糾紛引出院外解決等這些醫(yī)患各方所關(guān)注的處理醫(yī)療糾紛的要素中，47.2%的患者認(rèn)為其優(yōu)越性主要是相信調(diào)解的過程是公正、透明和公開，而56.3%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為其優(yōu)越性主要是調(diào)解的效率明顯高于以往醫(yī)院內(nèi)解決流程，78.72%的醫(yī)院管理人員認(rèn)為第三方人民調(diào)解方式的優(yōu)越性在于成功地將醫(yī)療糾紛引出院外解決。

表1 醫(yī)患雙方對處理醫(yī)療糾紛時所選擇的解決方式

2.5 醫(yī)療糾紛各方對第三方人民調(diào)解公正性的看法

在被調(diào)查的人群中，仍然有36.7%的患者對于第三方人民調(diào)解的公正性持懷疑或說不清的態(tài)度，但在曾經(jīng)接受過第三方人民調(diào)解的人群中只有9.5%的人群對醫(yī)調(diào)委調(diào)解人員的專業(yè)知識及解釋存在疑慮。同樣醫(yī)護(hù)人員中30.4%的人群認(rèn)為醫(yī)調(diào)委調(diào)解人員會出于對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的考量，對于醫(yī)療責(zé)任不明確的糾紛，對醫(yī)療糾紛強(qiáng)烈的調(diào)和意愿以及對患方所謂弱勢群體的考量，在調(diào)解中容易表現(xiàn)出對患方的傾向性，從而使醫(yī)院受到不公平的對待。研究顯示并不是第三方人民調(diào)解這種方式得到調(diào)解各方的絕對肯定。

2.6 醫(yī)療糾紛第三方人民調(diào)解執(zhí)行范圍調(diào)查

2012年8月30日，上海市司法局、市衛(wèi)生局和市公安局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》指出，醫(yī)療糾紛索賠金額超過人民幣3萬元的醫(yī)患糾紛，各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行與患方協(xié)商解決，醫(yī)患雙方可以前往所在區(qū)縣醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。對此，88.9%的醫(yī)院行政管理人員認(rèn)為3萬元以下的醫(yī)療糾紛，只要患者愿意，也應(yīng)當(dāng)鼓勵其通過醫(yī)調(diào)委簽定協(xié)議；而52.8%的患者認(rèn)為在索賠金額在3萬元以下，不能與醫(yī)院協(xié)商解決的情況下，應(yīng)當(dāng)先行嘗試第三方調(diào)解，同時31.2%的患者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)下調(diào)3萬元的下限。

3 討論

近年來，醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯上升，嚴(yán)重傷醫(yī)案件屢見不鮮。2013年10月，短短10天時間發(fā)生6起暴力襲醫(yī)事件，國際權(quán)威雜志《柳葉刀》等持續(xù)關(guān)注中國發(fā)生的醫(yī)療糾紛問題[2]。醫(yī)療糾紛中患方為何要靠拉橫幅、封堵醫(yī)院、停尸鬧喪、打砸醫(yī)院設(shè)施等手段來解決問題？為何要出現(xiàn)辱罵、威脅、刺殺醫(yī)師等現(xiàn)象，使得醫(yī)患糾紛逐步向治安和刑事案件轉(zhuǎn)化。這主要是由于醫(yī)患雙方地位不平等、信息不對稱，訴求不同導(dǎo)致。一旦發(fā)生糾紛，對于患者來說，行政調(diào)解缺乏公信力，法律訴訟耗不起。在此困境中，患者選擇成本低、見效快的“醫(yī)鬧”方式，加上社會上職業(yè)“醫(yī)鬧”等暴力組織，有目的地利用醫(yī)患糾紛，追求非法利益，使醫(yī)患糾紛更加復(fù)雜化。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其實大多數(shù)患者及親屬需要一個讓他們認(rèn)為公正的表達(dá)訴求渠道，一個足夠中立的第三方機(jī)構(gòu)出面來進(jìn)行調(diào)解。

3.1 第三方人民調(diào)解在處理醫(yī)療糾紛中所顯現(xiàn)的成效國外對醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制的研究較多。Florence[3]通過比較醫(yī)療糾紛調(diào)解、傳統(tǒng)訴訟和仲裁3種解決方式以后，提出強(qiáng)制調(diào)解具有高效率、成本低、醫(yī)患雙方情緒不易激動等特點，應(yīng)該成為解決醫(yī)療糾紛的主要方式。Meruelo[4]認(rèn)為，通過建立調(diào)解機(jī)制，最終能夠減少患者醫(yī)療糾紛訴訟。而從機(jī)制和體制設(shè)計上來看，上海更突出“政府主導(dǎo)、第三方調(diào)解”的糾紛化解機(jī)制。根據(jù)我們統(tǒng)計的調(diào)查結(jié)果來看，充分利用獨立第三方介入調(diào)解醫(yī)患糾紛已經(jīng)初現(xiàn)成效，是當(dāng)前減少醫(yī)患糾紛有效途徑之一。

3.1.1 成功將部分重大醫(yī)療糾紛引出醫(yī)院解決。上海各區(qū)縣設(shè)立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解辦公室，患方在院外固定地點公正地解決問題，在醫(yī)院打鬧的現(xiàn)象明顯減少。第三方調(diào)解不是過去的醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)院及當(dāng)事科室、醫(yī)護(hù)人員能夠在調(diào)解中靜心聽取和采納調(diào)解專家所提出院方需要改進(jìn)的地方。而且第三方調(diào)解結(jié)果不作為醫(yī)療行政部門對院方考核的依據(jù)，所以院方積極配合第三方調(diào)解?；挤酵ㄟ^獨立第三方協(xié)助溝通，可以充分了解疾病的特點、治療方案、并發(fā)癥、不良反應(yīng)或后果及補(bǔ)救措施。從2010年和2012年醫(yī)院的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)來看，雖然醫(yī)療糾紛數(shù)量沒有明顯的下降，但是5人以上沖擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重大醫(yī)療糾紛明顯下降，公安機(jī)關(guān)出警率下降。醫(yī)療糾紛自行協(xié)商解決的比例明顯下降。當(dāng)然我們也看到近期傷害醫(yī)護(hù)人員的事件高發(fā)，分析2013年可查的傷醫(yī)事件，有突發(fā)性、隨意性、惡性暴力特點。由于患方行為的不可預(yù)料和不可控性，以及目前各地第三方調(diào)解機(jī)制執(zhí)行的差異，因此必須從源頭上改革醫(yī)療體制和社會保障體制，總結(jié)這兩年的第三方調(diào)解的經(jīng)驗，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范調(diào)解模式和簡化調(diào)解流程。

3.1.2 可以提高醫(yī)患糾紛解決的效率。近來上海醫(yī)調(diào)委的工作成效得到廣大醫(yī)護(hù)人員的肯定，尤其是醫(yī)院內(nèi)部處理醫(yī)療糾紛管理人員的充分肯定。調(diào)查中有一典型個案：53歲女性患者，于2009年9月因鞍區(qū)垂體腫瘤在某院手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤實質(zhì)內(nèi)出血，予腫瘤部分切除＋右側(cè)額顳去骨瓣減壓。術(shù)后即行CT檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)范圍外左側(cè)區(qū)域大量出血，再次手術(shù)清除血腫。之后患者始終處于昏迷狀態(tài)，至2011年3月經(jīng)搶救無效死亡?；颊咚劳龊蠹覍僖孕g(shù)前血壓未控制、手術(shù)失敗等為由，先后采取聚眾鬧訪、衛(wèi)生局信訪等形式，多次沖擊醫(yī)院神經(jīng)外科病房及行政樓，發(fā)生肢體沖突，期間警方多次出警協(xié)調(diào)未果。2011年第三方調(diào)解機(jī)制啟動后，在浦東新區(qū)醫(yī)調(diào)委介入多次調(diào)解下，最終醫(yī)患雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，糾紛妥善解決。

3.1.3 可以體現(xiàn)較高的公信力，使當(dāng)事人產(chǎn)生信任感。第三方調(diào)解組織是在政府主導(dǎo)下建立的獨立人民調(diào)解組織，它既不是患者的代言人，也不是院方的辯護(hù)人，不以經(jīng)濟(jì)利益為目的，這是公信力所在、公信度所在。人民調(diào)解機(jī)制，堅持人民調(diào)解屬性。醫(yī)調(diào)委在機(jī)制構(gòu)建、組織構(gòu)架上保證了其獨立性：獨立的辦公場所；獨立的調(diào)解員隊伍；獨立的經(jīng)費保障。但由于醫(yī)患雙方處于矛盾和沖突的對立面，難免仍然會有一定比例的人群對醫(yī)調(diào)委的公正性存在懷疑，這在我們的調(diào)查問卷中也有一定的體現(xiàn)。這就更加要求調(diào)解人員必須在處理方法、服務(wù)流程、調(diào)解答疑中同時考慮雙方的感受，體現(xiàn)較高的公信力。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自《意見》實施后，經(jīng)醫(yī)調(diào)委成功調(diào)解的多起案例無一例患方事后翻案，這充分說明人民調(diào)解在當(dāng)事人心目中存在很大的信任度。而且隨著這種新的調(diào)解機(jī)制實施日趨完善、醫(yī)患雙方對此認(rèn)識認(rèn)同逐步加深，在日后的醫(yī)患糾紛處理過程中，將發(fā)揮更大的作用。

3.2 第三方人民調(diào)解進(jìn)一步完善的相關(guān)策略建議

3.2.1 3萬元以下普通小案應(yīng)當(dāng)設(shè)立簡易程序。對某些賠償金額在3萬元以下的醫(yī)療糾紛，包括一些無需專家亦可識別當(dāng)事人之間的爭論點、爭議性質(zhì)、爭論事實的；可確定是否采納或駁回當(dāng)事人主張的；經(jīng)與當(dāng)事人交流、可充分解釋亦有效果的糾紛[5]：如僅涉及服務(wù)態(tài)度、收費等非醫(yī)療損害問題，患方要求僅為院方道歉，或討個說法或賠償數(shù)額低的醫(yī)患糾紛等，應(yīng)該有簡易程序進(jìn)行處理。目前賠償金額小的醫(yī)療糾紛有時反而比走第三方調(diào)解賠償金額大的糾紛更耗時、耗力。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)目前已經(jīng)有醫(yī)院嘗試將3萬元以下的糾紛，在雙方初步達(dá)成調(diào)解意愿后，也通過醫(yī)調(diào)委簽署調(diào)解協(xié)議辦案，給糾紛雙方以更具公信力的協(xié)議。

3.2.2 第三方人民調(diào)解后續(xù)配套措施應(yīng)當(dāng)更加完善。上海許多醫(yī)院參加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險。目前第三方調(diào)解后的賠償流程，仍需醫(yī)院自行與保險機(jī)構(gòu)聯(lián)系理賠，程序較為繁瑣。如能采取“一條龍”的形式，即調(diào)解-賠償-理賠順利銜接、有序進(jìn)行，勢必能提高“一案一賠”的工作效率，縮短結(jié)案處理時間，對三方都有極大的便利。

3.2.3 進(jìn)一步提高第三方人民調(diào)解的權(quán)威性和公信力。第三方調(diào)解的作用在于引導(dǎo)矛盾雙方就矛盾相關(guān)問題進(jìn)行討論，為矛盾雙方的溝通交流提供便利[6]，這對于當(dāng)事人之間糾紛的解決具有重要作用。“醫(yī)調(diào)委”是獨立于患方、醫(yī)方、政府之外的第三方，因其自身的客觀性、專業(yè)性、保密性、經(jīng)濟(jì)性、親和性決定了人民調(diào)解醫(yī)患糾紛的可行性，故具有較高的公信力[7]。其運用非訴訟機(jī)制，化解醫(yī)患矛盾，具有方便、靈活，易執(zhí)行、不留后遺癥，中立性強(qiáng)，法、理、情結(jié)合，服務(wù)免費，體現(xiàn)平等主體，周期短、低成本、高效率等諸多優(yōu)勢。但由于醫(yī)患雙方矛盾對立的立場，不可否認(rèn)仍然有對于其執(zhí)行調(diào)解的能力、權(quán)威性、公信力和中立性等存有一定程度的質(zhì)疑。因此尤其要嚴(yán)格執(zhí)行對于醫(yī)調(diào)委調(diào)解人員的回避制度、公開制度、懲戒制度等，進(jìn)一步提高第三方人民調(diào)解的權(quán)威性和公信力

醫(yī)患矛盾是社會矛盾的一部分，努力探索和發(fā)展獨立第三方介入調(diào)解醫(yī)患糾紛的機(jī)制，對緩解今后緊張的醫(yī)患關(guān)系，服務(wù)于社會和人民、維護(hù)正常的醫(yī)療秩序、促進(jìn)社會和諧有至關(guān)重要的作用。第三方人民調(diào)解能有效地防止醫(yī)患矛盾激化，是達(dá)到減少上訪、訴訟，緩解各級政府部門工作壓力，穩(wěn)定社會的一條必要的多元化解決途徑。

[1] 劉躍,張子泉.醫(yī)患和諧十法[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2006,4(2):6-10.

[2] Editorial. Chinese doctors are under threat[J]. Lancet.2010，376(9742):657-742.

[3] Florenee Yee.Mandatory Mediation :the Extra Dose Needed to Cure the Medical Malpractice Crisis[J]. Cardozo Journal of conflict Resolution，2007(7):393.

[4] Meruelo NC.Mediation and medical Malpractice:the need to understand why patients sue and a proposal for a specific model of mediation[J].J Leg Med,2008,29(3):285-306．

[5] 鄭志鋒.打破醫(yī)療糾紛由醫(yī)療鑒定結(jié)論維系的“鐵板”:民事糾紛解決中“不鑒而定”模式的正當(dāng)化研究[J].甘肅政法成人教育學(xué)院學(xué)報，2008(1):21-23．

[6] Forehand S. Helping the Medicine Go Down: How a Spoonful of Mediation Can Alleviate the Problems of Medical Malpractice Litigation [J].Ohio State journal on Dispute Resolution,1999，14:907-919.

[7] 張平.以病人為中心構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(4):62.

The effects and mode conversion after implementation of third-party people's mediation for handling patient-doctor disputes in Shanghai Pudong district

LUO Huajie, ZHANG Jidong, HUANG Jiaquan, WEN Daxiang, HUANG Yiran// Chinese Hospitals. -2014,18(4):72-74

third-party mediation, patient-doctor relationship

By the survey of the patient-doctor disputes occurred in six medical institutions of Shanghai Pudong district in 2010 and 2012, We performed the analysis on the effects and the mode conversion after the implementation of third-party people's mediation for handling patient-doctor disputes in Shanghai Pudong. The proportion of consultations among patient-doctor to solve the disputes significantly reduced after implementation of third-party people's mediation for handling patient-doctor disputes in Shanghai Pudong. Major patient-doctor disputes (5 or more striking medical institutions) were significantly reduced, the frequency of the police presence significantly also reduced. The independent third-party people's mediation can effectively ease the current tension doctor-patient relationship and is also one of the effective way to resolve disputes between doctors and patients. Author’s address：Affiliated Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University, No.160, Pujian Road, Pudong New Area, Shanghai, 200127, PRC

2013-12-16](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

上海申康市級醫(yī)院臨床管理優(yōu)化項目SHDC2012615

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，200127 上海市浦東新區(qū)浦建路160號

張繼東：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師

E-mail：zhangjidong@renji.com