■王耀磊 王樂陳

國際危重病病情評分系統(tǒng)比較研究及借鑒

■王耀磊①王樂陳②

急診分診 危重病 評分系統(tǒng)

急診分診是急救工作的重要環(huán)節(jié)，合理的評分系統(tǒng)能夠使分診更加高效、科學。通過對國內(nèi)外急診中常用的危重病病情評分系統(tǒng)進行介紹，在此基礎(chǔ)上提出在我國建立規(guī)范的急診評分系統(tǒng)的建議，為我國醫(yī)院在危重病病情評價系統(tǒng)在急診分診中的應(yīng)用提供依據(jù)。

急診分診工作是救治患者的首要環(huán)節(jié)，是用科學的方法將患者進行分類，迅速識別急危重病人，使之得到及時救治，以減少其死亡或致殘。同時，通過建立患者就診的優(yōu)先順序，可以充分利用急診資源，提高醫(yī)護人員的工作效率，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。實施急診分診可以提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)效率，同時也是順應(yīng)我國新時期醫(yī)改要求，優(yōu)化資源配置，提高我國醫(yī)療衛(wèi)生體系效率。目前，急診分診在我國醫(yī)院急診科的能力建設(shè)中屬于較薄弱的環(huán)節(jié)，在美國、加拿大、澳大利亞、歐洲及中國香港地區(qū)，急診科均有完善的分診制度與評分系統(tǒng)[1]。本文主要對目前國外急診中常用的危重病病情評價系統(tǒng)進行介紹，為我國醫(yī)院在危重病病情評價系統(tǒng)在急診分診中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 實行危重病病情評分系統(tǒng)的背景

急診預(yù)檢分診是強調(diào)根據(jù)疾病的嚴重程度、治療的優(yōu)先原則，對患者進行快速分類，以確定治療或者進一步處理的優(yōu)先次序，其質(zhì)量直接關(guān)系到患者的救治效果以及對醫(yī)院的滿意度。所以，病情分診在緊急醫(yī)學中是至關(guān)重要的。雖然國內(nèi)各家醫(yī)院急診預(yù)檢分診系統(tǒng)不同，但差別不大[2]。在對單個患者的診療過程不像其他專科那樣分為“診斷”、“治療”兩個步驟，而是“判斷—處理—診斷—治療”4個步驟。即首先判斷是否有危及生命的問題或者造成患者極度痛苦的問題存在，然后處理這些問題以達到挽救生命或減輕痛苦的目的，最后才是診斷，并對原發(fā)疾病進行治療。因此，實施危重病病情評估對患者的病情判斷有著至關(guān)重要的作用。

2 我國實行危重病病情評分系統(tǒng)的迫切性和可行性

2.1 我國急診分診的現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)并沒有統(tǒng)一的急診預(yù)檢分診標準，大多數(shù)醫(yī)院的急診分診標準都是根據(jù)患者的疾病病種的分科進行分診[3]。如何合理地分配、使用急診有限的人力資源、空間資源等醫(yī)療資源，為患者提供最快捷、最有效的服務(wù)，已成為醫(yī)學界乃至全社會研究的熱門課題[4]。通過對北京諸多醫(yī)院的調(diào)查，北京市醫(yī)院每年住院患者有較大一部分比例是通過急診辦理的，這不僅不利于危重患者的及時救治，而且造成了急診醫(yī)護工作人員的重大壓力，直接影響到急診醫(yī)療工作的質(zhì)量和效率。

2.2 急診分診已成為行業(yè)共識

2009年《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號）詳細規(guī)范了急診科建設(shè)標準、設(shè)備設(shè)施和人員配置，要求按照病人疾病危重程度確定就診及處置的優(yōu)先次序，使患者在合適的時間去合適的區(qū)域獲得恰當?shù)闹委?。這就要求急診科醫(yī)護人員擺脫以往的經(jīng)驗分診，具備有專業(yè)的分診依據(jù)，確保病情分級的科學性和準確性。實際上，分級分類診療能夠充分使用急診醫(yī)師在急危重癥搶救方面的能力。從建立有序有效率的服務(wù)體系的層面上講，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)和量同樣重要，急診分診提高急診醫(yī)療資源使用效率，確保人民群眾急救安全。擴大到區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不同級別醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診，既滿足患者合理的醫(yī)療服務(wù)，又發(fā)揮各層級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，可望提高醫(yī)療資源整體利用率。

3 常見的危重病病情評分系統(tǒng)及其在急診分診中的應(yīng)用

3.1 早期預(yù)警評分(EWS)和改良的早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS）

ME WS評分產(chǎn)生于英國，是目前應(yīng)用比較成熟的評分標準系統(tǒng)。最早是在1997年由Morgan等[5]首次提出EWS，后經(jīng)Subbe等[6]進行改良，形成了MEWS。MEWS評分系統(tǒng)包括收縮壓、呼吸頻率、脈搏、體溫、AVPU評分（A為清醒、V為對聲音的反應(yīng)、P為對疼痛的反應(yīng)、U為無反應(yīng)），見表1。此兩種評分系統(tǒng)應(yīng)用于14歲以上的患者，其最大優(yōu)點在于簡單易行、費用低廉和便于操作，可以快速獲取患者相關(guān)參數(shù)，在較短的時間內(nèi)即可完成對患者的評價和評分，給分級提供了一個客觀指標，增加了預(yù)檢分診級別的準確度。國內(nèi)外資料顯示MEWS評分5分是鑒別患者病情嚴重程度的最佳臨界點，當患者MEWS評分＜5分時多不需要住院治療；當患者MEWS評分≥5分時病情惡化的可能性增大，多需要留觀或住院治療；當患者MEWS評分≥9分時，死亡的危險性明顯增加。

目前國際[6]和國內(nèi)[7]有較多醫(yī)院應(yīng)用MEWS評分系統(tǒng)，均得到了比較滿意的結(jié)果，國內(nèi)有調(diào)查研究顯示[8]，通過與傳統(tǒng)的方案預(yù)檢分級對比，采用Kappa一致性檢驗，得出結(jié)論為0.741，有較好的一致性，發(fā)現(xiàn)為急診患者有序合理的就診提供科學依據(jù)。

3.2 快速急診生理評分與慢性健康評分（APACHE）

1981年美國人Knaus等提出了急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)，即APACHEⅠ系統(tǒng)。1985年，APACHEⅡ修改本誕生，修改版本更加科學合理，評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3部分。APACHEⅡ是國際上在危重病病情評估中應(yīng)用最為廣泛且權(quán)威的評價系統(tǒng)，國內(nèi)部分大型醫(yī)院重癥監(jiān)護科普遍應(yīng)用急性生理功能和慢性健康狀況評估，同時也將此系統(tǒng)應(yīng)用到急診科。此評分系統(tǒng)準確度高，而且可以科學、客觀、可信的預(yù)測患者的預(yù)后[9-10]，但該系統(tǒng)采集相關(guān)數(shù)據(jù)需時間較長，計算相對復(fù)雜，在急診早期分診的實踐中相對不宜操作。

3.3 循環(huán)、呼吸、胸腹、運動和語言（CRAMS）評分

CRAMS評分（見表2）是由美國人Clemmer[11]在Gormican的基礎(chǔ)上進行修正，包括了字面上5個參數(shù)指標。按照輕、中、重異常分別賦值2、1、0分，總分為5個項目之和?！?分屬輕傷，病死率為0.15%；≤6分為重傷，病死率為62%，目前是在我國院前創(chuàng)傷評分體系中應(yīng)用較多的評分方法。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院應(yīng)用此評分和創(chuàng)傷評估程序相結(jié)合，對患者進行分診管理，取得了非常良好的效果，并在浙江省內(nèi)多家醫(yī)院使用。

表1 MEWS評分表

表2 CRAMS評分表

表3 門診簡化嚴重性指數(shù)（IGSA）

3.4 門診簡化嚴重性指數(shù)(IGSA)

J.R. Le Gall(法國) 的門診嚴重性指數(shù)簡化版——IGSA（表3）[12]是一個全面適用于急診的多功能的嚴重性評分。不同于其他?？撇∏樵u分指標，它計算起來簡單，并能適用于各種院前治療的條件（如家庭、公路救援等），是一個全面適用于急診的多功能的嚴重性評分。但該指數(shù)也存在過于均衡，適用于重癥監(jiān)護室的危重患者，對死亡或重癥監(jiān)護住院等病情變化預(yù)言能力不理想，在創(chuàng)傷科未證明有效。

3.5 南非分流評分（SATS）

南非分流評分標準（SATS）是2006年由南非分流小組提出的，其目的是確定患者病情嚴重度水平，以便在疾病變化前給予及時有效的治療[13]，根據(jù)患者評分分為5個水平：紅色為需心肺復(fù)蘇或生理不穩(wěn)定的患者，需緊急處理(應(yīng)立即給予治療)；橙色為具有潛在的不穩(wěn)定的生理狀況或肢體威脅病變，需迫切處理(在10min內(nèi)給予治療)；黃色為病情嚴重或者有嚴重創(chuàng)傷，但生理狀況穩(wěn)定，需迫切處理(在60min內(nèi)給予治療)；綠色為輕傷或病情輕微，需常規(guī)處理(在4h內(nèi)給予治療)；藍色為瀕臨死亡(2h內(nèi)進行確認)[14]。

有研究[13]對SATS的有效性進行了評估，指出其有75%的平均靈敏度和91%的特異性。目前有3個版本，分別為成人、兒童和嬰兒。它可以為危重患者進行全面評估，通過此評分系統(tǒng)，醫(yī)護人員無論在院前還是急診，均能夠做到很好的分流，患者等候時間顯著減少，且漏診率明顯降低。目前許多國家已認可此評分的適應(yīng)性，包括南非、巴西、愛爾蘭等，并在醫(yī)院中使用[15]。

4 危重病情評價系統(tǒng)在我國急診分診中應(yīng)用的借鑒意義和建議

我國急診醫(yī)學已經(jīng)發(fā)展20余年，各個醫(yī)院的急診科空間、設(shè)施和人員都在不斷地改善。但是目前，我國還沒有比較統(tǒng)一的危重病病情評分系統(tǒng)，傳統(tǒng)上預(yù)檢分級模式均是安排有經(jīng)驗的護士進行預(yù)檢分級，急診分診標準是根據(jù)患者的疾病病種進行分診[16]，也就是主要依靠護士根據(jù)患者一般情況和生命體征嚴重程度的不同等級，主觀因素干擾較多，容易造成判斷上的失誤，相對于門診和住院的患者，急診患者在診治過程中更易出現(xiàn)醫(yī)療差錯[17]。也有可能因為分診護士經(jīng)驗不足，或工作中過于繁忙，出現(xiàn)分診錯誤，導(dǎo)致患者在候診等待期間病情突然惡化或猝死的情況發(fā)生[16]。

任何評分系統(tǒng)的目的都是為了能夠使患者得到及時有效的救治，正確地評判患者病情以及預(yù)后，縮短患者等候時間，使得急診醫(yī)療資源和空間資源都得到科學合理的利用。研究適合我國危重病情評分系統(tǒng)勢在必行，通過對上述幾種危重病情評分系統(tǒng)的介紹，提出以下幾點借鑒和建議，希望能夠為我國建立規(guī)范的急診評分系統(tǒng)提供參考。（1）可以通過發(fā)展我國急診分診信息化的建設(shè)，收集急診患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)，提供高層次的數(shù)據(jù)分析功能，從而制定規(guī)范化、科學化、統(tǒng)一的評分標準，實現(xiàn)預(yù)檢系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化、電腦化；（2）掌握具體的量化指標可提高預(yù)檢分診的整體水平，確保分診準確率，保障患者就醫(yī)安全，同時亦可避免醫(yī)學上沒有必要的住院治療；（3）合理的標識設(shè)計和流暢的就醫(yī)流程是相輔相成的，建立舒暢的流程可以大大縮短患者就醫(yī)時間和就醫(yī)成本，為患者提供及時、周到的服務(wù)，同時提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率；（4）建立分診護士培訓體系，提高分診以及危重病情評估臨床能力，國外許多國家已把分診護士作為急診護理的一個專業(yè)來培養(yǎng)和發(fā)展；（5）完善效果評價體系，定期對分診系統(tǒng)進行評價，包括臨床診療救治時間、平均等候時間、住院率、死亡率和患者滿意度等指標。關(guān)于患者滿意度的指標調(diào)查，可通過患者就醫(yī)完成后對患者的滿意度問卷來獲得答案。

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Comparative study on scoring system of critical illness in foreign country

WANG Yaolei, WANG Lechen

Chinese Hospitals. -2014,18(4):51-53

emergency triage, critical illness, the scoring system

Emergency triage is an important part of emergency care. And rational scoring system can make emergency triage more scientific and efficient. Based on the introduction of common critical illness scoring system at home and abroad, suggestions on establishing normalized emergency triage system are presented. It also gives evidence on applying critical illness scoring system in emergency triage system in hospital. Author’s address：Xiangya Hospital, Central South University, No.87, Xiangya Road, Kaifu District, Changsha, 410008, PRC

2014-02-10](責任編輯 張曉輝)

①中南大學湘雅醫(yī)院，410008 長沙市開福區(qū)湘雅路87號

②國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，100044 北京市西城區(qū)北禮士路甲38號

王樂陳：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量處主任科員

E-mail：nhfpcwlc@126.com