陳芬(南通市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇226005)
韋尼克腦病13例臨床分析
陳芬
(南通市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇226005)
目的:探討Wernicke腦?。╳ernicke encephalopathv,WE)的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及與預(yù)后的關(guān)系,以提高對(duì)該腦病的認(rèn)識(shí)。方法:對(duì)13例Wernicke腦病患者的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:神經(jīng)精神障礙、眼肌麻痹和(或)眼震、共濟(jì)失調(diào)2例;外展神經(jīng)麻痹、眼震、吶吃、四肢末梢樣感覺(jué)減退11例。經(jīng)住院3周治療后維生素B1血濃度恢復(fù)正常10例(76.9%)。精神障礙的慢性酒精依賴者1例療效欠佳,認(rèn)知功能仍差,MMSE∶20分。減肥后長(zhǎng)期厭食者1例,雖維生素B1血濃度恢復(fù)正常,但厭食癥致多臟器損害仍存在。結(jié)論:乙醇濫用是Wernicke腦病最常見(jiàn)的病因。出現(xiàn)認(rèn)知障礙和精神癥狀時(shí)預(yù)后不佳,戒絕酒精依賴和及早防治是降低發(fā)病率、提高治愈率的關(guān)鍵。
韋尼克腦?。涣虬匪?;乙醇濫用;認(rèn)知障礙
Wernicke腦病(wernicke encephalopathv,WE)是由于各種原因引起硫胺素(維生素B1)缺乏所致的一種少見(jiàn)而嚴(yán)重的代謝性腦病。主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神障礙、眼肌麻痹和(或)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等三聯(lián)征。因其發(fā)病率低、患者與家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足,常貽誤診治。我院神經(jīng)內(nèi)科2004年2月—2013 年9月收治Wernicke腦病患者13例,現(xiàn)對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以供臨床參考,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 Wernicke腦病13例,男11例,女2例,年齡15~75歲,平均47.08±16.99歲。亞急性起病6例(46.2%),慢性發(fā)病7例(53.8%)。長(zhǎng)期飲酒10例(76.9%),飲酒時(shí)間10~41年;飲用50度以上高度白酒0.25~1.0 kg/d,或黃酒/米酒1.5~2 kg/d。減肥后長(zhǎng)期厭食、嘔吐導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙2例;胃潰瘍胃大部分切除術(shù)后1例。均符合歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟(EFNS)診斷標(biāo)準(zhǔn)∶(1)有營(yíng)養(yǎng)障礙或長(zhǎng)期飲酒史;(2)眼征;(3)小腦癥狀;(4)精神意識(shí)改變或輕度記憶功能障礙等4項(xiàng)中2項(xiàng)者,即可診斷。并除外原發(fā)于肝病、胃癌、惡性腫瘤、惡性貧血、慢性腹瀉、長(zhǎng)期腎透析、非腸道營(yíng)養(yǎng)缺乏硫胺、長(zhǎng)期補(bǔ)液和鎂缺乏等疾病。臨床表現(xiàn)∶13例均有頭昏頭暈,視物模糊、站立行走不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍主訴。6例(46.2%)手和足底麻木,走路踩棉花感。家屬反映入院前“精神失常、胡言亂語(yǔ)”1例。體檢示∶長(zhǎng)期飲酒和厭食癥各1例出現(xiàn)眼球外展受限、共濟(jì)失調(diào)及精神異常三聯(lián)征表現(xiàn)。前者入院檢查時(shí)精神渙散、情緒不穩(wěn),有妒忌妄想和虛構(gòu)、Korsakoff綜合征。MMSE∶18分。表現(xiàn)為三聯(lián)征中2項(xiàng)者11例(84.6%)。一側(cè)眼球外展受限6例(46.2%);眼震5例(38.5%),其中水平眼震4例,上視垂直樣眼震1例。說(shuō)話緩慢、吶吃5例(38.5%),其中呈吟詩(shī)樣言語(yǔ)1例。四肢末梢樣痛覺(jué)減退5例(38.5%),震動(dòng)覺(jué)、深感覺(jué)減退2例(15.4%)。雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)笨拙不穩(wěn)3例(23.1%),其中閉目難立征(+)2例(15.4%)。掌頦反射(+)2例(15.4%)。
1.2 輔助檢查 所有患者根據(jù)病情酌情進(jìn)行血常規(guī),肝功能,腎功能,電解質(zhì),血糖,血脂,維生素B1、維生素B12水平和葉酸測(cè)定,甲狀腺功能,風(fēng)濕系列,腫瘤指標(biāo),ENA系列、ANA免疫系列,及心電圖、胸片、腹部B超及頭顱MRI等檢查,以助診和排除其他疾病。結(jié)果示∶維生素B1血濃度0.75~1.3ng/L,維生素B12血濃度120~150pg/L,葉酸血濃度3.5~4ng/L,其中2例維生素B12和葉酸血濃度減低。檢查腦電圖者4例,正常2例,表現(xiàn)為α節(jié)律消失2例,雙側(cè)出現(xiàn)散在和陣發(fā)θ、δ波。檢查肌電圖者5例,示周?chē)窠?jīng)髓鞘和(或)軸索損害4例,P40波幅下降和(或)潛伏期延長(zhǎng),提示感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢1例。頭顱MRI檢查示有腦萎縮5例;額頂葉或側(cè)腦室旁片狀、線狀異常信號(hào)3例;丘腦、腦干、導(dǎo)水管周?chē)⒀铀杵瑺顚?duì)稱性T2WI高信號(hào)影,F(xiàn)lair高信號(hào)3例,其中乳頭體萎縮1例。DWI檢查均未見(jiàn)異常3例。余者頭顱MRI無(wú)異常。血液檢測(cè)示貧血5例,其中大細(xì)胞貧血2例。肝功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高2例,球蛋白增高3例,白、球蛋白比例倒置,白蛋白輕度降低1例。腎功能示,尿素氮、肌酐輕度增
高2例。行腰穿檢查7例,正常5例,蛋白增高2例。腹部B超提示酒精肝、脂肪肝、肝硬化5例,脾臟輕度腫大1例。
1.3 治療方法 (1)酒精中毒癥狀較嚴(yán)重6例及厭食和(或)嘔吐、不能進(jìn)食者2例,入院后予以靜脈滴注維生素B1 200~1 000 mg/d,持續(xù)2周,直到血清維生素B1濃度恢復(fù)至為1.5ng/L以上,然后酌情改為肌肉注射或口服維生素B1 100~200mg/d。余者采用肌肉注射維生素B1 100~200 mg,2周后改為口服。慢性酒精中毒者均補(bǔ)充鎂鹽。(2)維生素B12缺乏者,使用甲鈷胺靜脈滴注,500~1 000μg/d,7天后改為口服。對(duì)胃大部分切除術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)障礙、劇吐患者,加用多種維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及其他對(duì)癥處理。1.4 結(jié)果 經(jīng)住院3周治療后臨床癥狀明顯改善,維生素B1血濃度均恢復(fù)正常10例(76.9%)。精神障礙的慢性酒精依賴者1例療效欠佳,認(rèn)知功能仍差,MMSE∶20分。減肥后長(zhǎng)期厭食者1例,雖然維生素B1血濃度恢復(fù)正常,但厭食癥所致的多臟器損害和社會(huì)心理問(wèn)題仍存在。
硫胺素(維生素B1)缺乏使三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行,出現(xiàn)代謝障礙,引起腦組織乳酸堆積和酸中毒,干擾神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和攝取,進(jìn)一步導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,產(chǎn)生Wernicke腦病。此時(shí)細(xì)胞IL-1、IL-6、COX-2、TNF過(guò)度表達(dá),由N-甲基-D天冬氨酸介導(dǎo)的興奮毒性引起神經(jīng)元去極化,可導(dǎo)致選擇性神經(jīng)細(xì)胞壞死、凋亡、氧化應(yīng)激[1]。Wernicke腦病時(shí)腦組織最易受侵害處為乳頭體、中腦導(dǎo)水管周?chē)⑶鹉X核[2]。同時(shí)由于損害神經(jīng)遞質(zhì)網(wǎng)絡(luò),尤其膽堿能系統(tǒng)、去甲腎能系統(tǒng)及藍(lán)斑,患者出現(xiàn)覺(jué)醒、睡眠-覺(jué)醒周期轉(zhuǎn)換、注意力、記憶力、神經(jīng)可塑性方面的障礙[3]。本組MRI示丘腦、腦干、導(dǎo)水管周?chē)⒀铀鑼?duì)稱性T2WI高信號(hào)影3例。其中乳頭體萎縮1例。認(rèn)知障礙2例,明顯的精神異常者療效不佳1例,MRI所示的病理變化與臨床表現(xiàn)一致。
在西方國(guó)家中,Wernicke腦病約80%由乙醇濫用引起,非乙醇性的發(fā)生率僅為0.04%~0.13%[4],本組76.9%的患者因嗜酒過(guò)度所致。乙醇濫用者常以酒代餐,甚至數(shù)天不進(jìn)食物和菜肴。長(zhǎng)期嗜酒又引起胃腸功能紊亂及小腸粘膜病變、慢性肝病的發(fā)生率增加,致硫胺素貯存、轉(zhuǎn)化成活性焦磷酸硫胺素的能力下降,進(jìn)而硫胺素?cái)z入不足,所以乙醇濫用者較常人更易發(fā)生Wernicke腦病。但也有報(bào)道稱[5],并不是所有具有相似的營(yíng)養(yǎng)障礙和乙醇濫用者,均會(huì)發(fā)展為Wernicke腦病,發(fā)病和基因及環(huán)境因素也有一定的關(guān)系。此外,現(xiàn)在我國(guó)女性中減肥風(fēng)尚日盛,厭食癥者也日漸增多,本組13例中就有2例女性為厭食癥患者,其中出現(xiàn)3聯(lián)征表現(xiàn)1例。治療后雖維生素B1血濃度恢復(fù)正常,但厭食癥所致的多臟器損害和社會(huì)心理問(wèn)題仍存。提示厭食癥患者一旦發(fā)病,其康復(fù)可能十分困難,值得臨床和社會(huì)注意。
有報(bào)道稱,Wernicke腦病“三聯(lián)征”僅見(jiàn)于16%患者,更多的表現(xiàn)為具有1~2種主要特征,且乙醇濫用者比其他病因者更多見(jiàn)[6]。本組2例(15.4%)出現(xiàn)三聯(lián)征,余者出現(xiàn)1~2種表現(xiàn),與國(guó)外報(bào)道[7]相似。其中46.2%患者出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,38.5%水平樣或垂直樣眼震。本組46.2%患者手、足底的麻木或痛覺(jué)減退,30.8%走路踩棉花感。體檢38.5%四肢末梢樣痛覺(jué)減退,15.4%震動(dòng)覺(jué)、深感覺(jué)減退。進(jìn)行肌電圖檢查4例提示周?chē)窠?jīng)髓鞘和(或)軸索損害,感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢。說(shuō)明Wernicke腦病患者周?chē)窠?jīng)損害較常見(jiàn)。1例乙醇濫用者出現(xiàn)認(rèn)知功能減退、精神障礙和Korsakoff綜合征表現(xiàn),雖經(jīng)積極治療,認(rèn)知功能仍不能恢復(fù)正常預(yù)后不良。提示,必須大力宣傳乙醇濫用對(duì)人身心的危害,提高全民族文化素質(zhì),及早防治和戒絕乙醇依賴;對(duì)有乙醇濫用者要警惕有無(wú)Wernicke腦病,以防患于未然。
目前,我國(guó)除測(cè)定維生素B1血濃度外,僅依據(jù)臨床表現(xiàn)和一些輔助檢查來(lái)診斷Wernicke腦病。但某些患者即使臨床表現(xiàn)為硫胺素缺乏,血清硫胺素濃度卻正常。國(guó)外報(bào)道,二磷酸硫胺素水平和紅細(xì)胞硫胺素轉(zhuǎn)酮酶活性的測(cè)定有助于確診Wernicke腦病[8],可彌補(bǔ)診斷指標(biāo)的不足,但此說(shuō)尚需在日后臨床實(shí)踐中進(jìn)一步加以證實(shí)。
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2014-09-03
1006-2440(2014)05-0464-03