陳家琴，趙小燕，嚴(yán)愛芳，倪 丹，陳 紅（南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇226001）

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下綜合治療胃癌25例護(hù)理配合

陳家琴，趙小燕，嚴(yán)愛芳，倪 丹，陳 紅*
（南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇226001）

目的：探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下綜合治療胃癌患者的護(hù)理方法及效果。方法：護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士參加多學(xué)科討論會議，為實(shí)行多學(xué)科治療25例患者制定個性化護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。結(jié)果：25例患者中因疾病和家庭原因僅行單純化療3例，其他22例中行傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)6例，行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)16例，平均住院日14.4天，無1例護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論：個性化圍手術(shù)期護(hù)理在胃癌多學(xué)科治療過程中對患者的康復(fù)有著重要作用。

胃癌；圍手術(shù)期；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作；綜合治療；護(hù)理配合

腫瘤流行病學(xué)調(diào)查顯示，胃癌的總發(fā)病率雖有所下降，但仍然是全球第一、二號腫瘤殺手而成為世界性的健康問題[1]。為提高胃癌患者的生存時間和生活質(zhì)量，各學(xué)科間的溝通與協(xié)作就顯得越來越重要，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（multi diseiplinary team，MDT）的診治模式應(yīng)運(yùn)而生。護(hù)理在多學(xué)科治療中是不可缺少的環(huán)節(jié)，我科基于良好的模式和精干的團(tuán)隊(duì)，2014 年2—6月份共有25例病例入選MDT模式，取得良好的成績，現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下綜合治療胃癌病例25例，男20例，女5例，年齡62.64± 8.73歲，化療未手術(shù)3例，傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)6例，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)16例，平均住院日14.4天，無1例死亡。

1.2 方法 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)由普外科牽頭，消化科、化療科、病理科、影像科、中醫(yī)科、放療科專家組成。我科各醫(yī)療小組每周將入選病歷匯總，科主任根據(jù)病例數(shù)，選擇適當(dāng)?shù)臅r間組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作病例討論，決定每例患者治療方案。護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士參加科室多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作病例討論，利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的方式組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的知識，為每例患者制定個性化護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。

2 護(hù)理配合

2.1 新輔助化療護(hù)理配合 方案由MDT項(xiàng)目組聯(lián)合制定，采用奧沙利鉑聯(lián)合亞葉酸鈣、氟尿嘧啶。本組病例中有6例術(shù)前行化療，1例在化療科行術(shù)前治療，5例在本科室完成術(shù)前化療。

2.1.1 靜脈治療護(hù)理∶化療患者由科室的靜脈治療小組成員和主管醫(yī)師決定是否行PICC。本組術(shù)前行PICC 5例，其中置管于左貴要靜脈2例，置管于左肱靜脈3例。給患者發(fā)放PICC維護(hù)手冊并進(jìn)行相關(guān)知識的教育，按規(guī)范行PICC維護(hù)，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管。

2.1.2 藥泵護(hù)理∶使用“愛朋”全自動持續(xù)給藥注藥泵，生理鹽水130mL加5-氟尿嘧啶3g（120mL），5.4mL/h維持46小時。注意藥量的準(zhǔn)確和正確操作，掌握注意事項(xiàng)和故障的處理。順利完成術(shù)前化療5例，如期實(shí)施手術(shù)治療。

2.1.3 藥物不良反應(yīng)護(hù)理∶3種化療藥物都有胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)食欲不振、惡心5例，血液系統(tǒng)反應(yīng)1例，表現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)降至3.4×109/L。奧沙利鉑神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)主要表現(xiàn)末梢神經(jīng)炎，主訴雙手發(fā)麻4例。針對不良反應(yīng)給予用藥前的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐，刺激白細(xì)胞生長，注意保暖等。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 主要是消化道準(zhǔn)備，患者術(shù)前以半流質(zhì)為主，22例患者中術(shù)前1天口服緩瀉劑清潔腸道16例，相比灌腸對患者的不適反應(yīng)小。Scarr研究表明，整夜禁食的患者與允許術(shù)前3小時仍然進(jìn)食清流質(zhì)者殘余胃容量或pH值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2]。相比傳統(tǒng)禁食8小時患者饑餓的不適感可減輕，MDT模式下本組病例禁食在術(shù)前4小時，所以縮短患者術(shù)前禁食時間是安全的。

2.3 術(shù)后護(hù)理

*[通信作者]陳紅，女，副主任護(hù)師，E-mail∶1627501217@qq.com

2.3.1 出血觀察∶術(shù)后24小時內(nèi)胃出血較多見，大多因術(shù)中止血不徹底；術(shù)后4～6日出血大多因吻合口粘膜壞死脫落；術(shù)后10～20日出血大多因吻合口縫線處感染或粘膜下膿腫腐蝕血管所致[3]。主要觀察胃液、引流液及生命體征。本組病例中無1例發(fā)生術(shù)后出血。胃液呈咖啡色有12例，持續(xù)2～3天，胃液量20～120mL/24h，其他病例胃液呈淡黃色或綠色；腹腔引流液24小時內(nèi)均為血性或淡紅色，12～156mL/ 24h。

2.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理∶研究表明，腸道在危重患者的應(yīng)激反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用。對于行胃腸手術(shù)患者，在其能夠在真正的進(jìn)食前給予合理的營養(yǎng)支持，能有效的幫助患者度過應(yīng)激期，滿足患者機(jī)體所需的能量代謝，進(jìn)而促進(jìn)患者的有效康復(fù)[4-5]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下本組病例均在術(shù)后24小時開始行腸內(nèi)營養(yǎng)。第1天生理鹽水500mL 20～30滴/分，第2天能全力500mL慢滴，患者如無不適，逐漸增加量和品種。主要觀察有無腹脹、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，注意控制營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度。23例中腹脹12例，減慢或停止滴入后好轉(zhuǎn)，輕度腹瀉2例，未作特殊處理。腸內(nèi)營養(yǎng)管拔除時間在術(shù)后8～10天，有2例因進(jìn)食少，腸內(nèi)營養(yǎng)管出院帶回。

2.3.3 活動時間∶早期下床活動能有效促進(jìn)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉各方功能的恢復(fù)，減少相應(yīng)并發(fā)癥。第1次下床活動時間很多專家有不同的看法，而在臨床實(shí)踐中患者一般于術(shù)后24～72小時練習(xí)下床活動[6]。按護(hù)理活動計(jì)劃，22例均在術(shù)后16～24h在床上坐起，主動、被動活動肢體，術(shù)后第2天，在護(hù)工和家屬的協(xié)助下完成洗漱、下床等活動，并逐漸增加活動量和時間。早期活動時疼痛評分1～4分，無1例出現(xiàn)因活動發(fā)生的并發(fā)癥。比傳統(tǒng)術(shù)后3～4天下床提前1～2天，患者機(jī)體功能恢復(fù)快，住院時間較去年我科胃癌手術(shù)患者平均住院日16天縮短1.6天。

2.3.4 防止靜脈血栓護(hù)理∶肺栓塞被稱之為“看不見的威脅，沉默的殺手”。有些患者的手術(shù)很成功、術(shù)后恢復(fù)也較好，但因肺栓塞突然死亡。肺栓塞主要因素是深靜脈血栓。胃癌患者由于惡性腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間長等因素處于肺栓塞高危狀態(tài)。權(quán)月[6]研究顯示，抗栓壓力泵能有效改善術(shù)后患者的血液循環(huán)，防止深靜脈血栓的發(fā)生。曹艷等[7]Meta分析，應(yīng)用醫(yī)用彈力襪，可明顯降低腹部外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。MDT模式下本組病例均在術(shù)前穿抗栓壓力襪，在排除不良因素后，15例患者術(shù)后3天使用間隙序貫充氣壓力泵每日2次，每次30分鐘。本組病例中無1例發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。

3 討 論

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作綜合治療胃癌已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。護(hù)理作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作中的重要組成部分，承擔(dān)著復(fù)雜、繁重的圍手術(shù)期護(hù)理工作，護(hù)理工作的優(yōu)劣直接影響患者的預(yù)后和康復(fù)。多學(xué)科小組團(tuán)隊(duì)協(xié)作綜合治療胃癌在我科運(yùn)行4個月，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、跟醫(yī)療小組床邊查房、護(hù)士長現(xiàn)場管理，全體護(hù)理人員對胃癌患者的護(hù)理，在理論和實(shí)踐上都有了新的認(rèn)識和提高。護(hù)理人員臨床工作實(shí)踐能力考核胃癌患者（醫(yī)院自制考核質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）均分95.6分，合格率100%。25例患者對醫(yī)療護(hù)理的滿意率100%，無1例出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。?？谱o(hù)理要發(fā)展，適應(yīng)新形勢下的醫(yī)療活動，必須注重護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)和培養(yǎng)。制定詳細(xì)規(guī)范的培訓(xùn)計(jì)劃，完善優(yōu)化圍手術(shù)期管理流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。更應(yīng)從患者的角度出發(fā)，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的個性化護(hù)理計(jì)劃，時刻把患者的安全和利益放在首位。這樣才是專科護(hù)理發(fā)展并取得效果的核心所在。

[1]詹文華.多學(xué)科合作是胃癌的最佳診治模式［J］.消化腫瘤雜志∶電子版，2010，2（1）∶5-9.

[2]印義瓊，劉春娟，覃清梅，等.胃癌圍手術(shù)期多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下的綜合治療及護(hù)理［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22（6）∶1140-1141.

[3]陳志剛.胃腸道手術(shù)患者營養(yǎng)支持治療效果分析［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，（12）∶1071.

[4]黃海波.胃腸手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者康復(fù)影響分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（3）∶211-212.

[5]趙秀玲.腹部術(shù)后患者的心理特征與早期康復(fù)鍛煉依從性的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理研究，2006，20（19）∶1726-1728.

[6]權(quán)月.間歇充氣壓力抗栓泵預(yù)防深靜脈血栓的觀察［J］.天津護(hù)理，2012，20（3）∶128-129.

[7]曹艷，李珊，張晶晶，等.醫(yī)用彈力襪預(yù)防腹部外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的Meta分析［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（18）∶54-56.

R735.2

B

2014-06-30

1006-2440（2014）05-0544-02