王建江，蔡圣強，季 湧

（靖江市人民醫(yī)院普外科，江蘇214500）

術(shù)中灌洗加肛腸減壓在急性左半結(jié)腸癌性梗阻一期手術(shù)中的應(yīng)用

王建江，蔡圣強，季 湧

（靖江市人民醫(yī)院普外科，江蘇214500）

目的：探討術(shù)中結(jié)腸灌洗和經(jīng)肛放置肛腸減壓管在左半結(jié)腸癌性梗阻一期切除吻合中的應(yīng)用效果。方法：對急性左半結(jié)腸癌性梗阻行一期切除吻合術(shù)32例患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者術(shù)中均常規(guī)灌洗和經(jīng)肛放置通過吻合口達近端腸腔的肛腸減壓管。結(jié)果：32例一期切除吻合術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例（3.12%），經(jīng)保守治療治愈；切口感染3例（9.38%），經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合；有肛門不適感12例（37.5%），偶有肛門疼痛感2例（6.25%），均可耐受。圍手術(shù)期無死亡病例。結(jié)論：應(yīng)用術(shù)中灌洗一期切除吻合和經(jīng)肛放置肛腸減壓管治療左半結(jié)腸癌性梗阻，臨床療效滿意。

急性左半結(jié)腸癌性梗阻；術(shù)中灌洗；腫瘤一期切除；腸吻合：肛腸減壓

左半結(jié)腸癌以中老年發(fā)病率最高，以腸梗阻為首發(fā)癥狀最多。且由于回盲瓣的存在，多為閉袢性梗阻，表現(xiàn)為梗阻近段腸管擴張，大量宿便潴留，腸壁充血水腫，一旦穿孔容易引起糞性腹膜炎和中毒性休克，甚至危及生命，因此，左半結(jié)腸癌治療的主要方法是盡早手術(shù)治療。目前國內(nèi)常用的手術(shù)方式包括腫瘤一期切除吻合，加或不加近端腸造口、Harttmann術(shù)、結(jié)腸造口+二期腫瘤切除術(shù)以及單純腸造口術(shù)。但是隨著外科技術(shù)的進步，和患者對生活質(zhì)量的需求增加，采用術(shù)中結(jié)腸灌洗、經(jīng)肛肛腸減壓，特別是廣譜抗生素的應(yīng)用和靜脈營養(yǎng)支持治療，大大減少了吻合口瘺和腹腔感染的發(fā)生率，腫瘤一期切除吻合已經(jīng)成為一種安全和更為理想的手術(shù)方式。2008年1月—2014年2月對急性左半結(jié)腸癌性梗阻32例患者應(yīng)用術(shù)中結(jié)腸灌洗、一期切除吻合術(shù)和經(jīng)肛肛腸減壓，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性左半結(jié)腸癌性梗阻32例，男20例，女12例。年齡40～70歲，平均58.23±9.41歲。其中結(jié)腸肝曲癌5例，降結(jié)腸癌9例，乙狀結(jié)腸癌12例，直腸癌6例。所有病例都伴有急性梗阻癥狀，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、停止肛門排氣排便，腹部平片和CT證實為低位腸梗阻，經(jīng)保守治療無效后中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1.2 方法 全身麻醉26例，硬膜外麻醉+全麻6例；常規(guī)采用腹部正中探查切口，全面探查后，對能切除的病變腸管（腫瘤），先在距腫瘤大于10cm處遠近端分別予以結(jié)扎阻斷，離斷(清掃)擬切除腸段系膜，鉗夾控制下切除腸管并移除標(biāo)本。先行術(shù)中灌洗，將腸管近側(cè)端與一直徑約30mm的消毒螺紋管固定，再將螺紋管的另一端與手術(shù)床旁的無菌塑料袋，通常采用一次性腔鏡用塑料保護套固定在一起，形成一個閉路排泄系統(tǒng)，防止污染術(shù)野。松開夾閉斷端的鉗子，如果梗阻近端腸腔內(nèi)有成形糞便，則先將成形糞便擠入塑料袋中。如主要為液體腸內(nèi)容物，則直接灌洗。逆行切除闌尾，自闌尾根部通過回盲瓣插入F16~F20的氣囊導(dǎo)尿管至升結(jié)腸，氣囊充氣，尿管連接沖洗裝置，一般采用3L袋，先用加碘伏液的生理鹽水灌洗，術(shù)者可以用手輕輕按壓腸管，以助徹底排空腸內(nèi)容物，然后用加入慶大霉素或甲硝唑的生理鹽水沖洗，直至灌洗液為清水。沖洗量一般為3000~5000mL。移除灌洗裝置，拔除導(dǎo)尿管，常規(guī)處理闌尾殘端。再次檢查近端結(jié)腸殘端，如擴張水腫明顯，血供不佳則予以切除，直至血供滿意處腸管，處理消毒備吻合。遠端結(jié)（直）腸消毒后應(yīng)用管狀吻合器或雙吻合技術(shù)行結(jié)-結(jié)腸或結(jié)-直腸端端吻合。根據(jù)吻合口位置及吻合滿意度以及腸管水腫情況，決定是否加強縫合，一般用3-0可吸收縫線間斷縫合。必要時采用充氣試驗檢查吻合口有無泄漏。如吻合口位置較低，位于盆腔腹膜反折以下，則嚴(yán)密關(guān)閉盆底腹膜，即使發(fā)生吻合口瘺，在引流通暢的情況下，也可避免感染波及腹腔致嚴(yán)重感染。術(shù)畢用大量生理鹽水沖洗腹腔后，吻合口旁置雙套管另作戳口引出。如有必要同時切口引流以減少切口感染機會。最后放置肛腸減壓管，在術(shù)者引導(dǎo)下，助手將涂有石蠟油的自制肛腸減壓管(內(nèi)徑5~6mm，管壁開3~4個側(cè)孔)，自肛門插入，通過吻合口達吻合口上端10 cm左右。減壓管遠端縫合固定于肛周皮膚，接引流袋，術(shù)后觀察引流袋有無排氣和排便，及吻合口有無出血，術(shù)后一般放置10～14d，待患者體溫正常，無腹痛，盆、腹腔引流管無異味，確認無吻合口瘺，拔除肛腸減壓管和腹腔引流管。

2 結(jié) 果

發(fā)生吻合口瘺1例（3.12%），經(jīng)保守治療治愈。出現(xiàn)切口感染3例（9.38%），經(jīng)清創(chuàng)換藥后痊愈；有肛門不適感12例（37.5%），肛門疼痛感2例（6.25%）偶有，均可耐受。無腹腔內(nèi)感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無再次手術(shù)病例。圍手術(shù)期無死亡病例。

3 討 論

3.1 診治要點 左半結(jié)腸癌引起的急性腸梗阻，多表現(xiàn)為閉袢性腸梗阻，病情發(fā)展迅速，極易造成結(jié)腸缺血、壞死、穿孔、糞性腹膜炎，中毒性休克等致命性并發(fā)癥。因此一經(jīng)確診左半結(jié)腸癌性梗阻應(yīng)力爭盡快手術(shù)，去除病灶，解除梗阻。文獻報道[1]一期切除與分期腫瘤切除5年生存率分別為30%～48%和21%～21.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。然而，一期切除吻合有一定的風(fēng)險，尤其是當(dāng)梗阻近端腸腔內(nèi)有大量糞便，難以徹底清除時。Leichtle SW等[2]運用分析開腹及腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺患者的影響因素，發(fā)現(xiàn)腸切除時糞便污染和術(shù)中出血量增多會增加吻合口瘺發(fā)生的機會。國內(nèi)方國恩等[3]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸癌性梗阻時行一期切除，其造瘺率達到31%，總死亡率達到16%。因此重視影響吻合口愈合的危險因素，個體化的選擇手術(shù)方式可以降低手術(shù)風(fēng)險。Ho KS等[4]先行術(shù)前支架擴張解決腸道梗阻癥狀后擇期手術(shù)治療，但是其成功率也僅有70%左右。近年有結(jié)腸灌洗后左半結(jié)腸癌一期切除成功的報道[5]，術(shù)中灌洗可以徹底清除結(jié)腸中殘留的糞便和細菌，減少術(shù)中污染和術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染的機會，但大劑量結(jié)腸灌洗可能造成腸內(nèi)電解質(zhì)丟失，對吻合口的愈合帶來潛在的危險性，若同時經(jīng)肛插管結(jié)腸減壓，可以有效降低術(shù)后腸內(nèi)高壓對吻合口的影響，減少吻合口瘺的發(fā)生。因此，手術(shù)方法的改進，使左半結(jié)腸腫瘤伴急性梗阻的患者接受腫瘤一期切除吻合術(shù)，已經(jīng)成為一種安全和更為理想的手術(shù)方式。

3.2 并發(fā)癥防治 吻合口瘺是一期切除吻合風(fēng)險的關(guān)鍵，影響吻合口愈合的因素很多，患者全身營養(yǎng)情況、糖尿病患者血糖控制水平等。局部因素如供吻合之結(jié)腸的血運、術(shù)中細菌污染程度、吻合口是否有張力、吻合技術(shù)及引流是否通暢等都會影響吻合口愈合。對左半結(jié)腸腫瘤伴腸梗阻的患者，部分胃腸外科醫(yī)生采用Harttmann術(shù)式，或結(jié)直腸吻合后近端腸管造瘺，意圖降低吻合口瘺發(fā)生幾率，但是患者不可避免的需要接受二次手術(shù)來恢復(fù)腸道的通暢性。本組病例采用術(shù)中結(jié)腸灌洗，最大限度的清除了梗阻近端腸腔內(nèi)的糞便和細菌，同時使擴張的腸管得以回縮，腸壁水腫減輕，血運得到改善，為腸管愈合提供了有利條件。筆者建議，在避免吻合口張力的前提下，應(yīng)該盡可能切除擴張和水腫明顯的近端腸管，以增加吻合口的安全性。為減輕術(shù)后腸功能沒有恢復(fù)前，腸內(nèi)高壓對吻合口的影響，常規(guī)放置經(jīng)肛肛腸減壓，可以有效引流吻合口近端的腸腔積氣、積液，有利于吻合口愈合。本組除1例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)保守治療治愈外，未發(fā)生嚴(yán)重感染及其他致死性并發(fā)癥。放置肛腸減壓管雖可導(dǎo)致患者局部不適或疼痛等癥狀，但通常能耐受，取得滿意療效。

[1]邱成志，周志平，洪元.大腸癌并發(fā)急性梗阻治療體會［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，1996，12（10）：680.

[2]Leichtle SW，Mouawad NJ，Welch KB，et al.Risk factors for anastomotic leakage after colectomy［J］.Dis Colon Rectum，2012，55（5）：569-575.

[3]方國恩，薛緒潮.結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥的處理［J］.中國實用外科雜志，1998，18（11）：18-20.

[4]Ho KS，Quah HM，Lim JF，et al.Endoscopic stenting and elective surgery versus emergency surgery for left-sided malignant colonic obstruction:a prospective randomized trial ［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27（3）：355-362.

[5]Nyam DC，Seow-Choen F，Leong AF，et al.Colonic decompression without on-table irrigation for obstracting left-sided colorectal tumours［J］.Br J Surg，1996，83（6）：786-787.

R735.3+5

B

2014-09-20

1006-2440（2014）06-0689-02