吳林明，呂書軍，史少華，李立東

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院骨科，江蘇226600）

骨盆重建術(shù)及鋼板復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)合型髖臼骨折72例

吳林明，呂書軍，史少華，李立東

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院骨科，江蘇226600）

目的：探討影響復(fù)合型髖臼骨折療效的因素。方法：髖臼骨折72例，均按Letournel-Judet髖臼骨折分型標準進行分型。根據(jù)不同骨折類型，選取不同的手術(shù)入路進行復(fù)位，并采用專用器械及骨盆重建鋼板和螺絲釘對骨折進行復(fù)位和固定。結(jié)果：術(shù)中均無血管神經(jīng)損傷，無切口感染。術(shù)前合并有坐骨神經(jīng)損傷8例，表現(xiàn)為為足下垂和感覺異常，術(shù)后3個月內(nèi)感覺均有不同程度恢復(fù)。72例中失訪10例，隨訪62例，隨訪時間4~61個月，平均41.4個月。根據(jù)Matta評分標準，優(yōu)10例，良32例，一般18例，差2例，優(yōu)良率67.7%。無1例不愈合及死亡，發(fā)生股骨頭壞死2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例。結(jié)論：術(shù)前正確分析骨折移位和類型、選擇適當?shù)氖中g(shù)徑路、適時手術(shù)解剖復(fù)位、積極的功能鍛煉是提高髖臼骨折治療效果的重要保證。

復(fù)合型髖臼骨折；電子計算機斷層掃描術(shù)；髖臼重建術(shù)；克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)

復(fù)合型髖臼骨折（complex acetabular fracture，CAF）是一種由高能量創(chuàng)傷引起的嚴重且復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。主要致傷因素為交通事故和工傷，其治療原則為解剖復(fù)位。如不能恢復(fù)髖臼與股骨頭的解剖對應(yīng)關(guān)系，將會引起髖關(guān)節(jié)負重應(yīng)力分布不均，進而加速術(shù)后關(guān)節(jié)磨損與退變，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥，甚至累及膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展成熟，髖臼骨折的遠期療效有了較大提高。為探討影響復(fù)合型髖臼骨折療效的因素，2006年1月—2014年12月，我院收治復(fù)合型髖臼骨折72例患者進行手術(shù)治療，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 復(fù)合型髖臼骨折患者72例，其中男60例，女12例；年齡18~65歲，平均35.6歲。致傷原因：車禍傷52例，高空墜落傷12例，其他傷8例。按照Letournel-Judet骨折分型標準[1]：簡單骨折30例，復(fù)雜骨折42例；合并坐骨神經(jīng)損傷8例，合并股骨頭后脫位20例，合并股骨頭中心脫位12例；多數(shù)患者合并有1處以上其他部位骨折。所有患者術(shù)前均行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，髂骨斜位片閉孔斜位，及CT三維掃描，以判斷移位方向及骨折的類型。

1.2 方法 （1）先行皮牽引或骨牽引：對于合并股骨頭脫位者均采用持續(xù)股骨髁上牽引，第2天復(fù)位成功。手術(shù)于傷后3~10天進行。合并髖關(guān)節(jié)脫位者在有效麻醉下手術(shù)復(fù)位，再行患肢牽引。（2）手術(shù)入路選擇：Kocher-Langenbeck入路30例，髂腹股溝入路28例，前后聯(lián)合入路6例，髂股入路8例，具體入路選擇根據(jù)骨折分型決定。術(shù)中逐層切開或鈍性分開各相關(guān)肌肉，暴露關(guān)節(jié)囊和骨折處。在充分暴露下，盡量恢復(fù)髖臼形態(tài)，尤其是負重區(qū)關(guān)節(jié)面需盡量解剖復(fù)位。對有軟組織附著的后壁骨折盡量不過分剝離，以保留有效血供。（3）內(nèi)固定方式選擇：克氏針鋼絲張力帶固定2例（后壁及后柱骨折）；松質(zhì)骨鏍釘固定4例中，后壁、前壁骨折各2例；髖臼重建鋼（鈦）板及螺釘固定66例中，后壁及后柱骨折24例，前壁及前柱骨折30例，T形骨折6例，雙柱骨折6例。術(shù)中固定注意保護股內(nèi)側(cè)動脈、坐骨神經(jīng)等重要血管神經(jīng)組織。術(shù)后皮牽引維持3周，患髖早期床上CMP輔助功能鍛煉，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生；3個月后根據(jù)影像檢查情況逐漸行負重鍛煉，合并髖關(guān)節(jié)病例下床酌情延后。（4）術(shù)后療效評分：根據(jù)美國骨科學(xué)會Matta[2]評分方法進行評分：行走、疼痛、髖關(guān)節(jié)活動范圍各6分：優(yōu)17~18分，良15~17分，一般12~14分，差＜11分。

1.3 結(jié)果 72例無血管神經(jīng)損傷，術(shù)后無切口感染。術(shù)前合并坐骨神經(jīng)損傷8例，表現(xiàn)為足下垂和感覺異常，術(shù)后3個月內(nèi)感覺均有不同程度恢復(fù)。失訪10例，隨訪62例，隨訪時間4~61個月，平均41.4個月。根據(jù)Matta評分標準：優(yōu)10例，良32例，一般18例，差2例，優(yōu)良率67.7%。無1例不愈合及死亡，發(fā)生股骨頭壞死2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例。

2 討 論

對于復(fù)合型髖臼骨折，治療意見目前尚不統(tǒng)一[3]，近20年來手術(shù)治療漸已被多數(shù)醫(yī)師接受，對存在移位的髖臼骨折采用手術(shù)治療目前已成為共識。多數(shù)學(xué)者認為CT三維重建技術(shù)是對髖臼骨折進行準確分型的依據(jù)，是選擇合適手術(shù)入路的基礎(chǔ)[4]，而高質(zhì)量的復(fù)位是術(shù)后獲得良好功能的基礎(chǔ)[5]。

2.1 手術(shù)指征及手術(shù)時機 髖臼骨折的手術(shù)指征[6]：（1）骨折移位>3mm；（2）CT檢查提示后壁骨折缺損> 40%；（3）移位骨折累及臼頂（Matta頂弧角<50°）；（4）關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離骨塊；（5）合并有股骨頭脫位或骨折；（6）患者無骨質(zhì)疏松癥。目前對于青壯年患者復(fù)位及功能恢復(fù)要求高，保守治療不能獲得解剖復(fù)位與良好的功能恢復(fù)，故亦主張手術(shù)治療。而手術(shù)時機的選擇直接影響髖臼骨折術(shù)后療效。Letouruel等指出髖臼骨折的最佳手術(shù)時機為受傷后4~7天，損傷超過10天后骨折不易復(fù)位。Mears等[7]報道傷后2天，3~10天及11~21天時術(shù)中解剖復(fù)位率分別為76%，68%與54%，在受傷后10天內(nèi)手術(shù)的解剖復(fù)位率明顯高于11天后手術(shù)時的解剖復(fù)位率。

2.2 手術(shù)入路選擇 復(fù)合型髖臼骨折的類型異常復(fù)雜，根據(jù)CT三維檢查重建骨盆的立體輪廓，明確骨折部位，從而選擇合適的手術(shù)入路。目前常用入路包括：（1）Kocher-Langenbeck入路：適用于后柱、后壁、橫形及T形骨折。該解剖入路技術(shù)相對成熟術(shù)中暴露充分，術(shù)中只需保護好坐骨神經(jīng)，且便于安放內(nèi)固定材料及探查坐骨神經(jīng)。（2）髂腹股溝入路：適用于前柱、前壁、前柱伴后半橫形骨折。該入路可充分暴露前柱及髂骨、骨盆的內(nèi)側(cè)面，近端可暴露骶髂關(guān)節(jié)，遠端可暴露方形區(qū)，且術(shù)后異位骨化發(fā)生少。（3）聯(lián)合入路：對雙柱嚴重骨折，可選擇聯(lián)合Kocher-Langenbeck和髂腹股溝入路。聯(lián)合入路缺點是創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，術(shù)后感染幾率高等，且對周圍骨質(zhì)及肌肉組織的血供影響大。（4）髂股入路：可處理髖臼前壁骨折，但不能同時暴露髖臼的前后柱。

2.3 圍手術(shù)期治療 對那些伴有脫位但關(guān)節(jié)囊或軟組織完整的骨折，沒有足夠的牽引，將難以做到解剖復(fù)位。筆者經(jīng)驗是術(shù)前常規(guī)牽引2~3天，不僅有利于手術(shù)中解剖復(fù)位，且能降低因骨折錯位、局部軟組

織的損傷所造成的中遠期并發(fā)癥發(fā)生率。此外Salter 等[8]證明，術(shù)后早期CPM機應(yīng)用對于患者術(shù)后功能恢復(fù)非常有效。持續(xù)CPM功能鍛煉18~21天，可加快患者術(shù)后恢復(fù)。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后 并發(fā)癥：（1）早期的坐骨神經(jīng)損傷是髖臼骨折最常見的并發(fā)癥。本組8例術(shù)前合并坐骨神經(jīng)損傷病例中，僅2例術(shù)后患肢肌肉萎縮有明顯恢復(fù)，其余不同程度存在肌力下降、肌肉萎縮、患肢麻木。文獻報道除了早期神經(jīng)探查有效外，對于嚴重神經(jīng)損傷尚無有效的治療方法。（2）股骨頭缺血性壞死，多發(fā)于髖臼骨折合并股骨頭脫位患者，與創(chuàng)傷造成髖關(guān)節(jié)周圍血供破壞關(guān)系很大。（3）異位骨化機理尚不清楚，可能與骨質(zhì)內(nèi)的干細胞分化及骨誘導(dǎo)因子釋放有關(guān)，也可能與術(shù)中軟組織損傷重，骨膜剝離范圍大有關(guān)。（4）下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后常規(guī)使用抗凝劑、早期進行CPM機功能鍛煉及下肢靜脈泵的應(yīng)用，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，一經(jīng)確診，需立即行溶栓治療，并預(yù)防栓子脫落導(dǎo)致肺、腦等重要器官栓塞。

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