孔丹輝，王遙偉，王樹金，吳書華，束偉平，高炳俊

（丹陽市人民醫(yī)院骨二科，江蘇212300）

微創(chuàng)操作桿復(fù)位技術(shù)治療內(nèi)踝骨折伴軟組織閉合損傷21例

孔丹輝，王遙偉，王樹金，吳書華，束偉平，高炳俊

（丹陽市人民醫(yī)院骨二科，江蘇212300）

目的：探討微創(chuàng)操作桿復(fù)位技術(shù)治療伴軟組織閉合損傷的內(nèi)踝骨折的效果。方法：避開損傷軟組織，取內(nèi)踝前外側(cè)長約1.2cm縱行切口，暴露內(nèi)踝遠(yuǎn)端骨折塊及踝關(guān)節(jié)面，清除嵌入折端骨膜及筋膜組織，取1枚1.5mm克氏針，由前向后橫穿骨塊，直視下以克氏針為操作桿直接復(fù)位骨塊，于內(nèi)踝前丘、后丘處平行經(jīng)皮檸入兩枚4.0mm中空螺釘固定骨折端。結(jié)果：21例均獲得隨訪，術(shù)后傷口均一期愈合，未發(fā)生傷口感染，均獲得骨愈合,時(shí)間為2.6～5.1月，平均3.7月。Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分：優(yōu)17例（81.0%），良3例（14.3%），中1例（4.8%）。結(jié)論：微創(chuàng)操作桿復(fù)位技術(shù)將手術(shù)創(chuàng)傷盡量減小，減少術(shù)前等待時(shí)間，可直視直接復(fù)位骨折端達(dá)解剖復(fù)位，降低骨不連及傷口感染的發(fā)生率。

內(nèi)踝骨折；軟組織損傷；微創(chuàng)；操作桿技術(shù)

踝部的皮膚菲薄，血液供應(yīng)纖細(xì)[1]，肌腱腱性部分跨過關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍缺少足夠軟組織覆蓋。踝部傷口面臨著傷口愈合的問題，脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)面是明顯的內(nèi)踝突起，內(nèi)側(cè)面構(gòu)成踝穴的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，踝關(guān)節(jié)骨折治療的基本原則是解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定[2]。踝部骨折中即使沒有開放傷口，也常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，當(dāng)局部明顯腫脹、水泡、擦傷或結(jié)痂，會延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后出現(xiàn)傷口并發(fā)癥的幾率較高。我院2011年1月—2013年1月通過微創(chuàng)操作桿復(fù)位技術(shù)治療伴有內(nèi)踝部軟組織損傷的內(nèi)踝骨折21例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 內(nèi)踝骨折伴有內(nèi)踝部軟組織閉合損傷患者21例，男11例，女10例，年齡19～67歲,平均43.4歲。交通事故傷12例，高處墜落傷7例，運(yùn)動傷2例。均符合內(nèi)踝骨折伴有內(nèi)踝部軟組織閉合損傷診斷。采用Lauge-Hansen分類[3]：旋后外旋型7例，旋前外展型8例，旋后內(nèi)收型4例，旋前外旋型2例。軟組織損傷采用AO閉合軟組織分型[4]：IC2 型5例，IC3型10例，IC4型4例，IC5型2例。

1.2 手術(shù)方法 早期軟組織存在腫脹，通過抬高患肢，24小時(shí)內(nèi)采用局部間隙性冰敷，促進(jìn)組織消腫。手術(shù)由同一醫(yī)師操作，術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后3天靜脈應(yīng)用頭孢唑林（深圳華潤九新藥業(yè)公司）預(yù)防傷口感染，手術(shù)于受傷后3～7天內(nèi)完成，術(shù)前平均等待時(shí)間為5.2天。所有患者均行腰麻麻醉，取平臥位，患肢根部應(yīng)用氣囊止血帶，避開軟組織損傷創(chuàng)面。平內(nèi)側(cè)踝穴上角處取內(nèi)踝前外側(cè)長約1.2cm縱行切口，暴露內(nèi)踝遠(yuǎn)端骨折塊及踝關(guān)節(jié)面，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離碎骨塊及清除嵌入折端骨膜及筋膜組織[5]，取1枚1.5mm克氏針，由前向后橫穿骨塊，直視下以克氏針為操作桿復(fù)位骨塊，于內(nèi)踝前丘、后丘處進(jìn)針，平行置入兩枚導(dǎo)針，測量長度后分別沿導(dǎo)針檸入一枚4.0mm中空螺釘固定[6]（山東威高集團(tuán)醫(yī)療器械公司）。術(shù)后抬高患肢，傷口未放置引流，常規(guī)每日皮下注射低分子肝素2 500u，2次/日，預(yù)防深靜脈血栓。

1.3 療效評價(jià) 踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)參照Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，根據(jù)疼痛程度、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走、奔跑、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動范圍及影像學(xué)改變等指標(biāo)對關(guān)節(jié)功能進(jìn)行全面評價(jià)。以總分為100分，96～100為優(yōu)，91～95為良，81～90分為中，0～80分為差。

2 結(jié) 果

術(shù)后手術(shù)傷口均一期愈合，10～14天拆線，未發(fā)生傷口感染。2例IC5型軟組織損傷，術(shù)后行切痂植皮術(shù)。根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[7]，術(shù)后X線片提示骨折均獲得解剖復(fù)位?；颊咝g(shù)后2～5天開始無負(fù)重下床活動，6～8周開始負(fù)重活動。21例病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間11～23月，骨折均獲得愈合，骨折愈合時(shí)間2.6～5.1月，平均3.7月。Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分[8]，優(yōu)17例（81.0%），良3例（14.3%），中1例（4.8%）。

3 討 論

生物學(xué)內(nèi)固定指在骨折的復(fù)位固定過程中，重視骨的生物學(xué)特性，最大限度保護(hù)骨折局部的血供，而不干擾骨的生理環(huán)境，加快骨折愈合速度，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。小切口、操作桿復(fù)位手術(shù)技術(shù)治療內(nèi)踝骨折伴局部軟組織損傷，符合生物學(xué)內(nèi)固定的理念，在合并內(nèi)踝部軟組織損傷的患者中，通過此手術(shù)技術(shù)可有效避開損傷組織，避免局部組織再損傷，降低皮膚壞死率，減少創(chuàng)面中定植菌污染手術(shù)切口風(fēng)險(xiǎn)，降低傷口感染率，將手術(shù)創(chuàng)傷盡量減小，減少術(shù)前等待時(shí)間。本組所有患者骨折都達(dá)到一期愈合，未發(fā)生傷口感染，骨折均獲得愈合，愈合時(shí)間2.6～

5.1月，平均為3.7月。

技術(shù)特點(diǎn)：（1）于內(nèi)踝前側(cè)切口，直接暴露踝穴內(nèi)上角關(guān)節(jié)面，可直接清除折端間軟組織。（2）以克氏針橫穿遠(yuǎn)折端骨塊作為操作桿，對手術(shù)操作空間要求小。（3）對局部血運(yùn)破壞較小。（4）空心螺釘固定可達(dá)絕對穩(wěn)定，術(shù)后可早期功能鍛煉。（5）可有效避開軟組織損傷區(qū)域，手術(shù)創(chuàng)傷最小化，降低術(shù)中污染。（6）雖手術(shù)切口較小，但可直視下進(jìn)行直接復(fù)位，避免間接復(fù)位過程中反復(fù)透視，減少患者及術(shù)者的射線暴露。（7）降低手術(shù)前等待時(shí)間，早期手術(shù)穩(wěn)定骨折端，降低原有傷口感染概率及等待手術(shù)過程中折端不穩(wěn)導(dǎo)致的軟組織再發(fā)損傷。

注意事項(xiàng)：（1）內(nèi)踝處縱行切口，需避免損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)。（2）術(shù)前仔細(xì)設(shè)計(jì)切口，切口選擇盡量避開損傷組織，若切口不合理，可能發(fā)生傷口皮膚壞死。（3）避免選用直徑2.0mm以上克氏針，以減少骨損傷，復(fù)位動作輕柔，避免克氏針?biāo)蓜印＃?）術(shù)中禁用巾嵌復(fù)位以免加重軟組織損傷。（5）置入中空螺釘導(dǎo)針及置釘過程避免反復(fù)鉆孔，螺釘置入避免過分加壓。（6）術(shù)前內(nèi)踝軟組織損傷創(chuàng)面可用納米銀離子敷料或磺胺嘧啶銀軟膏等覆蓋創(chuàng)面，減低局部創(chuàng)面細(xì)菌定植，術(shù)中內(nèi)踝軟組織損傷創(chuàng)面予抗菌膜封閉，避免接觸手術(shù)切口，加強(qiáng)無菌觀念，降低傷口感染率的發(fā)生。（7）術(shù)后早期在無負(fù)重情況下功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍，避免早期負(fù)重。（8）術(shù)前完善影像檢查，明確骨折類型，對于嚴(yán)重粉碎骨折，不可強(qiáng)求微創(chuàng)。

本文結(jié)果顯示，通過微創(chuàng)操作桿復(fù)位手術(shù)技術(shù)治療伴有內(nèi)踝部軟組織損傷的內(nèi)踝骨折，可減少術(shù)前等待時(shí)間，直視直接復(fù)位，骨折端達(dá)解剖復(fù)位，可降低骨不連及傷口感染的概率。同時(shí)給予正確的軟組織處理及有效控制感染，合理的功能鍛煉，可取得良好的治療效果，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]shelton ML，Anderson，RL Jr.Complications of fractures and dislocations of the ankle［C］//In:Epps C，ed.Complications in Orthopaedic surgery，2nd ed.Philadelphia:J.B.Lippincott，1986：599.（待查）

[2]Chapman WM.Fractures and fracture-dislocations of the ankle［C］//In：Mann RA，ed.Surgery of the Foot，5th ed.St. Louis：C.V.Mosby，1986：568-591.（待查）

[3]Leddy JJ，Smolinski RJ，Lawrence J，et al.Prospective evaluation of the Ottawa Ankle Rules in a university sports medicine center.With a modification to increase specificity for identifying malleolar fractures［J］.Am J Sports Med，1998，26（2）：158-165.

[4]柴益民，譯.創(chuàng)傷骨科軟組織治療手冊［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2013：10.

[5]王巖，唐佩福，張建中，等.譯坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.11 版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：12.

[6]危杰，劉璠，吳新寶，等.譯骨折治療的AO原則［M］.2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：5.

[7]劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2002：11.

[8]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：225-227.

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