田芝奧，李 慧，姚建華，吳 霞，張 偲

（如皋市人民醫(yī)院感染科，江蘇226500）

痰涂片陽(yáng)性老年肺結(jié)核82例臨床分析

田芝奧，李 慧，姚建華，吳 霞，張 偲

（如皋市人民醫(yī)院感染科，江蘇226500）

目的：探討涂陽(yáng)老年肺結(jié)核臨床特點(diǎn)，以避免誤診、漏診，減少傳染源。方法：對(duì)痰涂片陽(yáng)性老年肺結(jié)核82例患者臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果：（1）82例患者出院時(shí)轉(zhuǎn)陰45例（54.88%），結(jié)合癥狀、痰菌、病灶等綜合判斷抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)69例，耐多藥3例，總有效76例（92.68%）。（2）完成全療程75例中肺內(nèi)病灶全部吸收35例，病灶吸收大于1/2的27例，病灶吸收小于1/2的13例，其中痰檢、痰培養(yǎng)持續(xù)轉(zhuǎn)陰35例。（3）抗結(jié)核治療失敗、痰菌未能轉(zhuǎn)陰8例，其中3例經(jīng)痰培養(yǎng)極耐藥試驗(yàn)為耐多藥結(jié)核，2例為耐異煙肼結(jié)核，1例為耐利福平結(jié)核。肺內(nèi)病灶增多轉(zhuǎn)為復(fù)治6例。（4）不良反應(yīng)：治療期間發(fā)生藥物性肝損害16例（19.51%），藥物過(guò)敏反應(yīng)8例（9.76%），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛1例，除10例嚴(yán)重肝功能損害、3例因并發(fā)癥死亡之外，其余患者經(jīng)停藥對(duì)癥處理后均完成療程。結(jié)論：涂片陽(yáng)性老年肺結(jié)核癥狀不典型，并發(fā)癥多，治愈率低，易誤診、漏診。

肺結(jié)核；痰涂片陽(yáng)性；老年人；抗結(jié)核藥

由于老年結(jié)核病患病率高且臨床癥狀不明顯，缺乏典型的午后潮熱、夜間盜汗，患者多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣急，且極多數(shù)患者伴發(fā)呼吸道慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥等，往往被認(rèn)為慢性肺部疾病所致，有的僅有全身乏力，食欲減退，胃腸道功能紊亂等，因此漏診率、誤診率較高。我科2010年1月—2013年12月收住院明確診斷的65歲以上老年肺結(jié)核患者179例，對(duì)其中痰涂片陽(yáng)性老年肺結(jié)核82例患者進(jìn)行回顧性調(diào)查并分析討論結(jié)核菌涂陽(yáng)老年肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 痰涂片陽(yáng)性老年肺結(jié)核82例患者，男57例（69.51%），女25例（30.49%）。年齡65~ 75歲24例（29.27%），75~92歲58例（70.73%）。常見癥狀：咳嗽、咳痰78例（95.12%）；發(fā)熱48例（58.54%），乏力 13例（15.85%）；咯血 10例（12.20%）；盜汗 11例（13.41%）；納差 19例（23.17%），無(wú)明顯癥狀6例（7.32%）。X線表現(xiàn)：肺內(nèi)病灶分布情況，按照放射學(xué)肺野6分區(qū)法，每側(cè)肺野分上、中、下3個(gè)肺野，1~2個(gè)肺野19例（23.17%），3個(gè)以上肺野67例（81.71%），其中空洞18例，位于上肺6例,中下肺12例。病變以增殖、纖維、干酪樣病變?yōu)橹?。痰涂片?）8例，（++）13例，（+++）45例，（++++）16例。合并疾病主要是肺部感染、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）高血壓、慢性支氣管擴(kuò)張、肺癌等。其中占首位的為肺部感染78例（95.12%）。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核類型按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)1999年制定的《中國(guó)結(jié)核分類法》，肺結(jié)核診斷按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[1]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。影像學(xué)診斷根據(jù)《肺結(jié)核和治療指南》以患者入院時(shí)的X線胸片和CT（胸部平掃）為準(zhǔn)。痰標(biāo)本采集和檢驗(yàn)：入院后連續(xù)3天留取清晨新鮮痰液，無(wú)痰者霧化吸入高滲鹽水促進(jìn)排痰，以提高痰檢率，厚涂片直接抗酸染色、痰培養(yǎng)。

1.3 治療方案 初治者涂陽(yáng)16例，按化療方案2HR（Z）E/4HRE進(jìn)行，復(fù)治涂陽(yáng)66例，按3HRZE/ 6HRE進(jìn)行，如發(fā)現(xiàn)耐藥則根據(jù)既往用藥史，藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及肝功能情況選用二線抗結(jié)核藥物。

1.4 病情轉(zhuǎn)歸 （1）出院時(shí)轉(zhuǎn)陰45例（54.88%），結(jié)合癥狀、痰菌、病灶等綜合判斷抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)69例，轉(zhuǎn)耐多藥治療3例，總有效76例（92.68%）。（2）完成全療程75例中肺內(nèi)病灶全部吸收35例，病灶吸收大于1/2的27例，病灶吸收小于1/2的13例，其中痰檢、痰培養(yǎng)持續(xù)轉(zhuǎn)陰35例。（3）抗結(jié)核治療失敗、痰菌未能轉(zhuǎn)陰8例，其中3例經(jīng)痰培養(yǎng)極耐藥試驗(yàn)為耐多藥結(jié)核，2例為耐異煙肼結(jié)核，1例為耐利福平結(jié)核。肺內(nèi)病灶增多轉(zhuǎn)為復(fù)治6例。（4）不良反應(yīng)：治療期間發(fā)生藥物性肝損害16例（19.51%），藥物過(guò)敏反應(yīng)8例（9.76%），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛1例，除10例嚴(yán)重肝功能損害、3例因并發(fā)癥死亡之外，其余患者經(jīng)停藥對(duì)癥處理后均完成療程。

2 討 論

老年肺結(jié)核發(fā)病隱匿，無(wú)明確發(fā)病史，近38%的老年肺結(jié)核患者無(wú)明顯癥狀，其發(fā)病機(jī)制主要是由于既往感染過(guò)結(jié)核桿菌所致的結(jié)核潛伏感染的再活動(dòng)，即內(nèi)源性復(fù)燃。臨床癥狀不典型，多數(shù)僅有咳嗽、咳痰癥狀，低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀相對(duì)少見，老年患者勞累、食欲不振、體重減輕等臨床癥狀相對(duì)多見，易被患者所忽視。本文中3例呈現(xiàn)無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病，因其他疾病就診體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。老年肺結(jié)核合并癥多，多伴有肺炎、慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺部腫瘤等肺部疾病，易被認(rèn)為肺部疾病加重或復(fù)發(fā)，易漏診和誤診，最高達(dá)70%[2]。

老年肺結(jié)核X線及CT表現(xiàn)不典型較多見，病灶呈中下葉浸潤(rùn)，部分呈結(jié)節(jié)性或腫塊陰影，并發(fā)糖尿病者下葉有病變占25%。對(duì)于老年人有呼吸道癥狀尤其是肺結(jié)核可疑癥狀者，應(yīng)常規(guī)行X線胸片檢查，必要時(shí)結(jié)合胸部CT,反復(fù)涂片結(jié)核菌檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)。本文中1例患者CT考慮肺膿腫，痰細(xì)菌培養(yǎng)為克雷伯桿菌感染，在反復(fù)涂片時(shí)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌陽(yáng)性?？菇Y(jié)核藥物最多見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，因目前抗結(jié)核藥物為免費(fèi)供應(yīng)，80%組合藥，方便患者服藥的同時(shí)，似乎較單種藥物（利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）聯(lián)合使用消化道癥狀明顯。其次為藥物性肝損害，發(fā)生率19.51%，其他為皮膚過(guò)敏反應(yīng)，類風(fēng)濕僵硬等。老年人因各臟器功能衰退，并發(fā)癥多，臨床發(fā)生藥物不良反應(yīng)的幾率較大，因此抗結(jié)核治療過(guò)程中應(yīng)遵循個(gè)體化原則[3]，根據(jù)患者體質(zhì)、肝功能腎功能情況制定切實(shí)可行的化療方案，同時(shí)積極治療合并癥如感染、糖尿病、提高肺結(jié)核的治愈率。

綜上所述，涂陽(yáng)老年肺結(jié)核起病隱匿，感染中毒癥狀不明顯，臨床癥狀復(fù)雜、并發(fā)癥多。影像學(xué)表現(xiàn)不典型，病程長(zhǎng)，病變范圍廣，以浸潤(rùn)、滲出為主，常有空洞形成，且空洞位置部分位于中下肺。痰菌陽(yáng)性率高，且菌陽(yáng)患者比例高，排菌機(jī)會(huì)高，是社區(qū)和院內(nèi)感染的主要傳染源，嚴(yán)重威脅他人的健康。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高警惕，及時(shí)行X線及CT、痰涂片找結(jié)核菌等相關(guān)檢查以明確診斷，避免漏診及誤診，減少傳染源，降低結(jié)核的發(fā)病率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷與治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

[2]蘇銳，王仲元，陳紅兵，等.643例老年肺結(jié)核病的臨床分析［J］.中國(guó)防癆雜志，2012，34（5）：284-288.

[3]郝曉暉，姚嵐，孫華，等.老年耐多藥肺結(jié)核臨床特征及轉(zhuǎn)歸分析［J］.中華結(jié)核與呼吸病，2014，37（3）：188-191.

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