陳薛峰

（南通市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇226001）

·綜 述·

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室開展抗感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床思維探討

陳薛峰

（南通市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇226001）

探討臨床藥師在新生兒重癥監(jiān)護(hù)中，開展抗感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)的臨床思維模式。臨床藥師在新生兒重病監(jiān)護(hù)室參與查房、病例討論等，共同與臨床醫(yī)師制定合理的抗感染治療方案，指導(dǎo)臨床合理用藥。通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，確保合理抗感染用藥，降低藥物不良反應(yīng)，提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床藥師需要將醫(yī)學(xué)知識(shí)與藥學(xué)知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來，形成臨床藥師獨(dú)特的臨床思維模式，才能更好服務(wù)臨床。

感染性疾病；新生兒重癥監(jiān)護(hù)室；臨床藥師；合理用藥；抗感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)

兒童在生理特點(diǎn)、發(fā)育狀態(tài)、智力、對(duì)治療藥物吸收、代謝和可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)等方面有別于成人，不同年齡段兒童也有差異。因此，在兒科，特別是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）開展抗感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)具有重要意義[1]。臨床藥師應(yīng)在掌握豐富的藥學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，不斷豐富自身臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，并將藥學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)有機(jī)地結(jié)合起來，形成臨床藥師自身獨(dú)特的臨床藥學(xué)思維模式。在工作過程中應(yīng)與兒科醫(yī)師、護(hù)士建立良好的合作關(guān)系，共同制定合理個(gè)體化的治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量[2-3]。

1 掌握兒童生理特點(diǎn)，制定合理治療方案的意義

NICU中感染性疾病發(fā)生率高，且極易發(fā)生院內(nèi)感染，細(xì)菌感染仍是極低出生體重兒死亡的最常見原因[4]。兒童在不同年齡段，其導(dǎo)致感染的細(xì)菌和藥物的耐受性往往是不一樣的，都有各自特點(diǎn)。NICU的醫(yī)師無論疾病嚴(yán)重程度如何，在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗感染藥物治療時(shí)，一味使用三代頭孢霉素，甚至碳青霉烯類抗感染藥。因?yàn)樵擃愃幬飿O易產(chǎn)生不良反應(yīng)及耐藥性，故在NICU開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)就顯得尤為重要[5]。臨床藥師只有掌握不同年齡段兒童生理特點(diǎn)、重視感染流行病株及院內(nèi)耐藥菌株的監(jiān)測(cè)結(jié)果、重視細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、抗菌藥物的抗菌譜等，才能在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中發(fā)揮應(yīng)有的作用[6]。

2 在NICU開展獨(dú)特的臨床思維模式切入點(diǎn)

2.1 藥物選擇 不同年齡段兒童對(duì)藥物的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)過程是不相同的，對(duì)藥物作用的靶器官、不良反應(yīng)及耐受性等都各有其特點(diǎn)。往往在成人中可能只會(huì)產(chǎn)生的藥物輕微不良反應(yīng)，在新生兒群中可能就是毒性反應(yīng)[7]。所以，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，正確選擇抗菌藥物。濫用抗菌藥物最重要的原因在于未明確致病菌、對(duì)流行病株及院內(nèi)耐藥菌株的監(jiān)測(cè)結(jié)果缺乏了解，造成不合理經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇。同時(shí)在應(yīng)用抗生素之前未進(jìn)行標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查，造成針對(duì)性用藥不及時(shí)[8]。

根據(jù)流行病株分析，在NICU發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌和泛耐藥菌有增多趨勢(shì)，使藥物抗感染治療面臨更大挑戰(zhàn)[5，9]。因此，需加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并應(yīng)反復(fù)采集送檢標(biāo)本以助于抗感染藥物合理選擇[10-11]。例如：某患兒，2天，皮膚黃染1天入院，入院后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.5℃，臨床診斷認(rèn)為是院內(nèi)感染。經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉，治療3天療效不佳。臨床藥師在參與查房過程中，查閱病程錄，未發(fā)現(xiàn)標(biāo)本培養(yǎng)醫(yī)囑，提醒臨床醫(yī)師加強(qiáng)標(biāo)本培養(yǎng)，可先行細(xì)菌分類檢查。經(jīng)采納臨床藥師建議后，第3天細(xì)菌分類報(bào)告結(jié)果為革蘭陰性菌生長(zhǎng)，臨床藥師會(huì)同臨床醫(yī)師商討后認(rèn)為，目前為革蘭陰性菌，而應(yīng)用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉治療效果不佳，產(chǎn)生耐藥菌株可能性大，建議可用美羅培南抗感染治療。患者經(jīng)過3天抗感染治療，體溫降至36.9℃，第5天病原學(xué)報(bào)告為肺炎克雷伯桿菌，為多重耐藥菌，經(jīng)過10天抗感染治療痊愈出院，門診隨診。

2.2 給藥劑量、給藥時(shí)間、給藥間隔 兒童用藥劑量的計(jì)算有多種方法，其中以體質(zhì)量計(jì)算最常用，按體表面積計(jì)算更為精確。因?yàn)閮和幕A(chǔ)代謝、腎小球?yàn)V過率等生理功能隨不同年齡段而各有不同，并由于患兒的體質(zhì)量差異很大，尤其是肥胖型患兒有增多趨勢(shì)，所以應(yīng)綜合考慮用藥劑量，可聯(lián)合幾種計(jì)算方法，提高用藥安全。因此新生兒藥物劑量宜小、次數(shù)少[12]。如常使用青霉素類或頭孢菌素類時(shí)，因其在患兒體內(nèi)血藥濃度在使用后24h內(nèi)有40%～60%的時(shí)間超過致病菌最小抑菌濃度，抗菌療效最佳，因此臨床上只需每日2次給藥就能達(dá)到滿意療效[13]。對(duì)抗菌藥物療程目前還沒共識(shí)，縮短療程雖可降低耐藥性的發(fā)生，但過早停藥會(huì)增加感染復(fù)發(fā)的可能性。所以臨床醫(yī)師面臨著療效和耐藥的兩難問題，但總的來說，盡可能縮短抗菌藥物的療程是有益的[14]。2.3 關(guān)注藥物對(duì)肝腎功能影響 兒童的肝腎功能發(fā)育不成熟，對(duì)藥物的代謝和排泄都與成人存在顯著不同。且循環(huán)血漿蛋白較少，游離藥物濃度較高，更易在藥物治療過程中產(chǎn)生不良反應(yīng)。同時(shí)新生兒生存能力差，因此應(yīng)根據(jù)不同生理時(shí)期及病理狀況制訂個(gè)體化給藥方案[15-16]。如某患兒，女，5天，診斷：早產(chǎn)兒、新生兒肺炎。予頭孢曲松0.25g靜滴，每日1次。入院時(shí)總膽紅素37.8μmol/L，臨床藥師參與查房后認(rèn)為：患兒的總膽紅素可能與頭孢曲松置換血清蛋白的膽紅素有關(guān)，建議調(diào)整抗感染藥物。取痰和血液標(biāo)本行病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，抗感染治療改用對(duì)腎毒性較小的頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉0.2靜滴，每12h 1次，經(jīng)過治療3d后癥狀改善不明顯。痰培養(yǎng)結(jié)果耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，可用替考拉寧或萬古霉素抗感染治療。考慮到系新生兒，腎功能發(fā)育不完善，替考拉寧同萬古霉素相比，具有半衰期長(zhǎng)，腎毒性小，紅人綜合征發(fā)生率低等一系列優(yōu)點(diǎn)，因此改用替考拉寧抗感染治療，同時(shí)觀察療效。經(jīng)過3天替考拉寧抗感染治療效果滿意，繼續(xù)替考拉寧抗感染治療，治療1周后，腎功能檢查沒發(fā)生明顯變化，康復(fù)出院。

2.4 藥物不良反應(yīng) 嬰幼兒和兒童特別是新生兒極易發(fā)生不良反應(yīng)，由于發(fā)育不完善，胎兒和新生兒對(duì)藥物代謝和排泄功能的缺陷可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)藥物蓄積。同時(shí)治療過程中用藥復(fù)雜性，都增加了導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)。多數(shù)藥物在新生兒期應(yīng)用缺少足夠的藥理學(xué)資料，這提醒臨床藥師必須更加注意治療過程中，出現(xiàn)新癥狀及體征，及時(shí)判斷是否為藥物不良反應(yīng)，需要具有一定的前瞻性。如碳青霉烯類的亞胺培南/西司他丁，劑量較大時(shí)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)濃度較高，會(huì)出現(xiàn)驚厥等癥狀。臨床在應(yīng)用頭孢菌素效果不佳需使用碳青霉烯類時(shí)，臨床藥師建議盡可能使用美羅培南。雖然美羅培南對(duì)神經(jīng)毒性作用比亞胺培南發(fā)生可能性小，但在不影響療效基礎(chǔ)上，仍應(yīng)注意藥物的濃度，以防止不良反應(yīng)發(fā)生[17]。

2.5 用藥監(jiān)護(hù)與教育 臨床藥師不但要對(duì)患兒做好用藥監(jiān)護(hù)，還要叮囑家長(zhǎng)嚴(yán)密觀察患兒療效和不良反應(yīng)。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確使用藥物，不但要向患者家長(zhǎng)特別交待藥物的使用方法、劑量、特殊貯存方法，同時(shí)還要交代服藥時(shí)間和服藥順序，把藥物之間的不良影響減少到最低[18]。因?yàn)榛純鹤约簾o法表述自己的感受，叮囑家長(zhǎng)要嚴(yán)密觀察患兒的病情變化，從而進(jìn)一步保證兒科臨床藥物的合理使用。同時(shí)還提醒家長(zhǎng)，注意患兒的飲食與運(yùn)動(dòng)，因?yàn)槌跤純好庖吡ο陆?，控制孩子的活?dòng)范圍和強(qiáng)度，不宜勞累。周邊環(huán)境要注意定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。還有提醒家長(zhǎng)對(duì)患兒飲食也要特別關(guān)注，有些家長(zhǎng)為了讓患兒順利服藥，想盡辦法改進(jìn)藥物的口感，會(huì)把藥物與一些飲料或牛奶一起服用。要提示藥物與食物的相互作用，以減少不良反應(yīng)或降低療效。雖然食物與藥物之間的相互作用比較復(fù)雜，但作為臨床藥師，研究它們間相互作用能更加有助于藥學(xué)服務(wù)工作質(zhì)量提高[19]。

3 討 論

在NICU開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可以把藥學(xué)與醫(yī)護(hù)人員有機(jī)地結(jié)合在一起，使臨床藥師在醫(yī)療安全、有效、經(jīng)濟(jì)及適合等合理用藥的4大基本原則上發(fā)揮作用，參與抗感染藥物治療方案制定，并對(duì)藥物療效進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。監(jiān)測(cè)患者用藥的全過程，可提高醫(yī)療質(zhì)量，降低藥品不良反應(yīng)，是臨床藥師參與NICU臨床工作的基本步驟，也是開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)[15，20]。

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2014-08-30

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