高瑛瑛，任云麗，王雪琴

（南通市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇226001）

滑膜炎-痤瘡-膿皰瘡-骨肥厚-骨炎綜合征2例

高瑛瑛，任云麗，王雪琴

（南通市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇226001）

目的：總結(jié)滑膜炎-痤瘡-膿皰瘡-骨肥厚-骨炎綜合征的診治經(jīng)驗(yàn)。方法：2例均存在嚴(yán)重痤瘡、掌跖膿皰、胸鎖關(guān)節(jié)滑膜炎及骨肥大、胸椎骨炎癥狀，接受非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合激素及抗風(fēng)濕藥物治療。結(jié)果：病例1接受了依那西普、阿侖膦酸鈉及美滿霉素治療，有效控制了痤瘡，膿皰瘡等皮疹，治療9月后骨關(guān)節(jié)癥狀消失。病例2僅接受NSAIDs及柳氮磺胺吡啶治療，癥狀明顯緩解。結(jié)論：MRI和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合骨關(guān)節(jié)病變及皮膚的無菌性炎癥改變有助于明確診斷。

滑膜炎；痤瘡；骨肥大；骨炎；甲氨蝶呤；環(huán)孢素；阿侖膦酸鈉

我科于2012年6月和2013年5月分別收治滑膜炎-痤瘡-膿皰瘡-骨肥厚-骨炎綜合征2例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1患者，女性，56歲。主因“胸背部疼痛四月，掌跖膿皰2周”于2012年6月20日收入我科?；颊?012年3月來無明顯誘因下出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)腫痛，胸背部疼痛明顯并進(jìn)行性加重，活動(dòng)輕度受限，疼痛持續(xù)，服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥能緩解。胸椎MRI提示：胸鎖關(guān)節(jié)肥大，T6胸椎T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，T2相脂肪抑制序列高信號(hào)。影像學(xué)表現(xiàn)為骨髓水腫，考慮炎癥可能性大。PET-CT未見骨破壞及其他部位腫瘤病灶。查自身抗體譜ANA、ENA系列、RF 及HLA-B27均陰性。腫瘤標(biāo)記物篩查陰性，T-SPOT陰性，除外胸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤及結(jié)核性骨髓炎，診斷“血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病”。予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥塞來昔布200mg，每日1次口服對(duì)癥處理。建議口服慢作用抗風(fēng)濕藥雷公藤控制病情，患者拒絕。2012年6月病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)腫脹疼痛加重，同時(shí)出現(xiàn)手足掌面散在膿皰，胸背部痤瘡。查體：面部、頭皮、前胸及后背部痤瘡，并留有色素沉著及囊腫。手足掌跖部位可見散在綠豆大小膿皰，無明顯破潰。右側(cè)鎖骨及胸鎖關(guān)節(jié)隆起增粗，腫脹壓痛明顯。胸椎T6~T7壓痛明顯，雙側(cè)“4”字征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉46mm/h，C反應(yīng)蛋白39.85mg/L，HLA-B27陰性，抗核抗體ANA 及 ENA系列均陰性。血常規(guī)：WBC 4.9×109/L，N72.1%，Hb 121g/L，Plt 203×109/L。肝功能：ALT 24U/L，AST 18U/L，ALB 40g/L。免疫球蛋白全套檢查：IgG 12g/L，IgA 3g/L，IgM 2.6g/L。診斷滑膜炎—痤瘡—膿皰瘡—骨肥厚—骨炎綜合征（synovitis-acne，pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome，SAPHO）。入院后予TNF-а受體拮抗劑依那西普25mg，每周2次，皮下注射，阿侖膦酸鈉70mg，每周1次，口服控制病情。1周后胸鎖關(guān)節(jié)疼痛及胸背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，但皮疹仍反復(fù)發(fā)作。聯(lián)合“美滿霉素0.1，每日1次”口服控制皮疹治療2周，掌跖膿皰及痤瘡消退，炎癥指標(biāo)ESR及CRP恢復(fù)正常范圍。治療3個(gè)月后復(fù)查MRI胸鎖關(guān)節(jié)及胸椎骨髓水腫較前吸收；治療6個(gè)月后患處骨髓水腫完全吸收，影像學(xué)檢查陰性。治療6月后依那西普逐步減量，至治療第9個(gè)月停用。隨訪至今，病情無復(fù)發(fā)。

例2 患者，女性，48歲。主因“胸背部疼痛半年，胸背部膿皰1個(gè)月”于2013年5月8日收入我科?；颊?012年12月起無明顯誘因下出現(xiàn)胸背部疼痛，尤以吸氣及咳嗽時(shí)明顯，擴(kuò)胸困難。同時(shí)伴有胸鎖關(guān)節(jié)處腫脹疼痛，未予診治。2013年4月疼痛加重，伴雙足跟腫脹疼痛，同時(shí)胸背部、手掌及足跖處皮膚出現(xiàn)散在膿皰。服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，關(guān)節(jié)疼痛及皮疹好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)。查體：頭皮、胸背部痤瘡，手足掌跖部位可見散在綠豆大小膿皰，無明顯破潰。鎖骨及胸鎖關(guān)節(jié)隆起增粗，腫脹壓痛明顯，胸椎T3~T6壓痛明顯。雙側(cè)足跟輕度腫脹，壓痛明顯，雙側(cè)“4”字征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉60mm/h；C反應(yīng)蛋白38.46mg/L，HLA-B27陰性，抗核抗體ANA及ENA系列均陰性。血常規(guī)：WBC 4.1×109/L，N70%，Hb 112g/L，Plt 169×109/L。肝功能：ALT 12U/L，AST 16U/L，ALB 42g/L；免疫球蛋白全套檢查：IgG 11g/L，IgA 3.02g/L，IgM 1.8g/L。胸椎MRI提示：胸椎4~6椎體多發(fā)骨髓水腫。診斷為SAPHO綜合征。予塞來昔布0.2g，每晚1次，柳氮磺胺吡啶0.75g每日2次及阿侖膦酸鈉70mg，每周1次口服控制病情，2周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，4周后血沉及CRP恢復(fù)正常。隨訪至今，病情平穩(wěn)。

2 討 論

SAPHO綜合征特征為骨關(guān)節(jié)病變及皮膚的無菌性炎癥改變。骨關(guān)節(jié)病變包括無菌性骨炎、滑膜炎及骨肥大。骨炎最常發(fā)生于前上胸壁占65%~90%，其次為椎體，其中胸椎更易累及，腰椎及頸椎次之，少見骶髂關(guān)節(jié)炎占13%~52%，偶見外周關(guān)節(jié)及顳下頜關(guān)節(jié)累及[1-2]。MRI檢查對(duì)本病的骨炎及滑膜炎早期診斷較敏感，可發(fā)現(xiàn)骨髓水腫及滑膜炎癥，表現(xiàn)于MRI上病變區(qū)域的低T1高T2信號(hào)，尤其脂肪抑制序列上較高信號(hào)影。骨掃描對(duì)檢測(cè)骨病變非常敏感，示蹤劑在胸肋鎖區(qū)高攝取成“牛頭征”樣表現(xiàn)[3]，暗示此處骨代謝活動(dòng)增強(qiáng)。皮膚無菌性炎癥可早于骨關(guān)節(jié)癥狀，也可隨后發(fā)生，15%的SAPHO綜合征可不伴隨皮膚癥狀[4-5]。特征性皮膚病變包括掌跖膿皰病、膿皰病性銀屑病、聚合性痤瘡、爆發(fā)性痤瘡及化膿性汗腺炎。實(shí)驗(yàn)室檢查見血沉及C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)顯著增高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體多為陰性，HLA-B27大多陰性。

SAPHO綜合征缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，可參考無菌性骨炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨炎或骨硬化等放射學(xué)表現(xiàn)；（2）多處骨關(guān)節(jié)受累且以前胸壁及脊柱多見；（3）皮膚表現(xiàn)：掌跖膿皰病、膿皰病性銀屑病、痤瘡及化膿性汗腺炎；（4）骨活檢提示炎癥性改變，伴或不伴骨硬化。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）血常規(guī)及系統(tǒng)檢查無異常；（2）C反應(yīng)蛋白及血沉現(xiàn)在增高；（3）病程大于6個(gè)月；（4）骨肥大；（5）除了皮膚表現(xiàn)外合并其他自身免疫性疾病或炎癥性疾病。滿足上述2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)+3條次要標(biāo)準(zhǔn)符合無菌性骨炎診斷。結(jié)合骨關(guān)節(jié)病變特征性部位，進(jìn)一步歸分為SAPHO綜合征。SAPHO綜合征為排除性診斷，其非特異性的骨關(guān)節(jié)病變需與骨髓炎及骨腫瘤相鑒別，通過骨活檢的組織病理學(xué)及病原學(xué)檢查可排除。本文2例患者均存在嚴(yán)重痤瘡、掌跖膿皰、胸鎖關(guān)節(jié)滑膜炎及骨肥大、胸椎骨炎，系SAPHO綜合征確診病例。

SAPHO綜合征的治療多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)性治療?；颊叻梅晴摅w抗炎鎮(zhèn)痛藥后癥狀改善，但病情易復(fù)發(fā)。常需結(jié)合激素及慢作用抗風(fēng)濕藥物，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素及柳氮磺胺吡啶[6]。SAPHO綜合征常伴有痤瘡桿菌感染，四環(huán)素類抗生素對(duì)皮疹有一定效果，部分患者病情可緩解。帕米膦酸及雙膦酸鹽可緩解SAPHO綜合征骨關(guān)節(jié)癥狀，對(duì)皮疹無效。近年來研究發(fā)現(xiàn)使用腫瘤壞死因子拮抗劑治療有效，其中以英夫利昔及依那西普常用。生物制劑治療起效迅速，首次治療后大多數(shù)患者癥狀顯著緩解，尤其適用于對(duì)非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥及慢作用抗風(fēng)濕藥等治療失效者。本文病例1接受了依那西普、阿侖膦酸鈉及美滿霉素的治療，有效控制了痤瘡，膿皰瘡等皮疹。治療9月后骨關(guān)節(jié)癥狀消失，病情痊愈，隨訪1年未復(fù)發(fā)。病例2患者僅接受NSAIDs及柳氮磺胺吡啶治療，癥狀明顯緩解，遠(yuǎn)期療效仍需隨訪。

[1]Ichikawa J，Sato E，Haro H，et al.Successful treatment of SAPHO syndrome with an oral bisphosphonate［J］.Rheumatol Int，2009，29（6）：713-715.

[2]Moll C，Hernández MV，Can¨ete JD，et al.Ilium osteitis as the main manifestation of the SAPHO syndrome:response to infiximab therapy and review of the literature［J］.Semin Arthritis Rheum，2008，37（5）：299-306.

[3]Wolber C，David-Jelinek K，Udvardi A，et al.Successful therapy of sacroiliitis in SAPHO syndrome by etanercept［J］. Wien Med Wochenschr，2011，161（7-8）：204-208.

[4]Depasquale R，Kumar N，Lalam RK，et al.SAPHO：what radiologists should know［J］.Clin Radiol，2012，67（3）：195-206.

[5]Davies AM，Marino AJ，Evans N，et al.SAPHO syndrome: 20-year follow-up［J］.Skeletal Radiol，1999,28（3）：159-162.

[6]Ben Abdelghani K，Dran DG，Gottenberg JE，et al.Tumor necrosis factor-alpha blockers in SAPHO syndrome［J］.J Rheumatol，2010，37（8）：1699-1704.

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2014-09-29

1006-2440（2014）06-0642-02