（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京210008）

全膀胱切除尿流改道后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是上尿路結(jié)石的形成。對(duì)尿流改道后上尿路結(jié)石的臨床治療受結(jié)石數(shù)量、位置和腎盂輸尿管形態(tài)等多種因素的影響，對(duì)直徑小于2cm的結(jié)石，通常采用體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）進(jìn)行處理，對(duì)直徑較大的結(jié)石，則采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutanous nephrolithotomy，PCNL）。2010年1月至2013年12月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科對(duì)23例尿流改道后并發(fā)上尿路結(jié)石患者采用順行輸尿管軟鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2010年1月至2013年12月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科收治的尿流改道后并發(fā)上尿路結(jié)石的患者23例，其中男15例、女8例，年齡56～75歲，平均（61±7．23）歲。尿流改道類型：所有患者均因膀胱腫瘤接受了膀胱全切術(shù)，其尿流改道的類型分別為回腸膀胱術(shù)（Bricker術(shù)式）10例、去帶回結(jié)腸膀胱（Indianan術(shù)式）5例、原位回腸膀胱（Studer術(shù)式）8例；臨床癥狀：腰部不適8例，腎積水伴感染6例，尿路感染合并少尿2例，無(wú)癥狀術(shù)后復(fù)查7例，其中3例為尿流改道前即有尿路結(jié)石史；尿流改道與診斷上尿路結(jié)石間隔時(shí)間為7～46個(gè)月，平均間隔（11±8．17）個(gè)月。以術(shù)后4周CT平掃無(wú)結(jié)石殘留作為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月以腹部CT平掃作為隨訪評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)，4mm以上的結(jié)石定義為結(jié)石殘留。

1．2 手術(shù)方法所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，用B超或X線定位，6例采用C臂X線引導(dǎo)，17例采用B超引導(dǎo)穿刺腎造瘺。采用Cook筋膜擴(kuò)張器行腎穿刺造瘺置入F16剝皮鞘，采用OlympusURF－p5電子輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂和輸尿管尋找結(jié)石；200μm激光光纖置入軟鏡工作通道中，連接至鈥激光碎石機(jī)，功率設(shè)置為0．8～2．0J／10～20Hz，將結(jié)石碎至3mm以下，經(jīng)腎造瘺管沖洗出，留置雙J管和腎造瘺管。

1．3結(jié)果23例患者的順行輸尿管軟鏡碎石術(shù)均取得成功，平均住院時(shí)間為（5．6±3．20）d，未發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后4周復(fù)查CT，僅1例患者顯示腎盂有小片狀結(jié)石殘留，一期結(jié)石的清除率達(dá)95．1%；平均隨訪（15±1．23）個(gè)月，2例患者復(fù)發(fā)結(jié)石，復(fù)發(fā)率為8．6%，復(fù)發(fā)性結(jié)石患者均有嚴(yán)重的細(xì)菌尿，1例經(jīng)ESWL治療成功，另1例再次順行輸尿管軟鏡碎石治療成功。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理 多數(shù)患者因全膀胱切除尿流改道產(chǎn)生了極大的心理負(fù)擔(dān)，短期內(nèi)需再次手術(shù)，既擔(dān)心又恐懼。為此，我科安排患者熟悉的護(hù)士擔(dān)任其責(zé)任護(hù)士，增進(jìn)患者的依賴感和信任感，依據(jù)患者不同的心理、文化程度等實(shí)施個(gè)性化的心理指導(dǎo)。如更換造口袋時(shí)注意保護(hù)患者的隱私；及時(shí)詳盡地向患者及其家屬講解手術(shù)的必要性、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)；請(qǐng)已經(jīng)康復(fù)的患者現(xiàn)身說(shuō)法以減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心。

2．1．2 體位訓(xùn)練 為了使患者更好地適應(yīng)手術(shù)臥位，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的身體狀況指導(dǎo)其進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，教會(huì)患者在俯臥時(shí)進(jìn)行吸氣末屏氣訓(xùn)練，訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間最初從30min開(kāi)始，逐漸延長(zhǎng)到45min、1h、2h即可。觀察患者處于俯臥位時(shí)否影響其腸乳頭血運(yùn)、底盤處是否會(huì)出現(xiàn)漏尿等真正。

2．1．3 嚴(yán)密觀察及評(píng)估 術(shù)前了解并評(píng)估患者的病史、常規(guī)檢查、尿液細(xì)菌培養(yǎng)、B超等情況；評(píng)估造口的血運(yùn)情況，觀察造口周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅、皮損、發(fā)癢；觀察底盤與皮膚粘貼是否緊密、底盤與造口袋連接是否完好，以免術(shù)中尿液滲漏污染手術(shù)區(qū)域；評(píng)估患者的不適癥狀，配合醫(yī)生積極處理；密切觀察并體溫、尿量、腎功能，遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素并觀察患者的用藥反應(yīng)。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 嚴(yán)密觀察病情 患者術(shù)后回病房搬動(dòng)時(shí)要注意動(dòng)作輕穩(wěn)，步調(diào)一致，以免體位改變引起腎造瘺管脫落繼發(fā)出血；了解患者術(shù)中情況、失血量、輸液及輸血量；主動(dòng)向家屬交代術(shù)后護(hù)理措施的重要及必要性；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征直至平穩(wěn)。

2．2．2 引流管的護(hù)理 （1）妥善固定腎造瘺管，順行造瘺管的插入方向用膠布固定，在距皮膚3cm引流管處用黑色記號(hào)筆做好標(biāo)記并貼好標(biāo)志以便觀察，保持造瘺口皮膚清潔與干燥，引流袋位置不得高于造瘺口平面，防止管腔受壓、扭曲或逆流［1］。（2）定時(shí)自上而下擠壓引流管，防止小血塊堵塞，保持引流通暢。（3）觀察引流液的顏色、性狀和量并做好記錄。（4）翻身或下床活動(dòng)前評(píng)估管道長(zhǎng)度，以防管道牽拉脫出，活動(dòng)后理順造瘺管，置患者于舒適體位。（5）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止傷口感染。本組患者術(shù)后2～4d拔出腎造瘺管。

2．2．3 造瘺口的護(hù)理 指導(dǎo)患者或其家屬正確更換底盤和造口袋，從而減少更換頻率，在幫助患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)又預(yù)防尿路感染。

2．2．4 雙J管的護(hù)理 改變體位或活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作必須慢、輕、穩(wěn)，以免雙J管刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血?；颊呦麓不顒?dòng)時(shí)指導(dǎo)其避免幅度過(guò)大或下蹲、腰部伸展活動(dòng)，以免引起雙J管的移位。本組患者術(shù)后4周順利拔出雙J管。

2．2．5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2．2．5．1 出血 輸尿管軟鏡損傷黏膜、術(shù)后殘余結(jié)石活動(dòng)及雙J管的摩擦，會(huì)造成患者不同程度的出血。輕度血尿者，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)增加輸液量，囑患者多飲水，一般術(shù)后4d血尿可自行消失［2］。明顯血尿者，囑患者臥床休息，遵醫(yī)囑使用止血藥物，術(shù)后腎造瘺管出現(xiàn)明顯血塊時(shí)，此時(shí)應(yīng)暫時(shí)夾閉造瘺管并密切觀察。

2．2．5．2 感染 因雙J管體內(nèi)置管時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水、勤排尿，密切觀察體溫變化，必要時(shí)予以物理降溫，患者寒戰(zhàn)時(shí)抽血培養(yǎng)標(biāo)本，盡早根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染治療。

2．2．5．3 腰部不適 插管引起輸尿管黏膜充血、水腫、放置雙J管后輸尿管尿液反流水平高等原因均會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生腰部的酸脹不適。囑患者臥床休息，臥于健側(cè)或半臥位，以利于尿液引流。避免劇烈咳嗽等腹壓增加因素，指導(dǎo)患者增加飲水量，保持大便通暢，一旦出現(xiàn)劇烈腎絞痛、持續(xù)血尿等可能為雙J管移位，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。

2．3 出院指導(dǎo)

2．3．1 飲食指導(dǎo) 研究［3］表明，含草酸鹽高的食物與結(jié)石的形成無(wú)相關(guān)性，可以適量攝入番茄、菠菜、草莓、甜菜等草酸鹽含量較高的食物。本組患者經(jīng)結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng)分析，23例患者的結(jié)石類型為：磷酸鎂銨結(jié)石15例，草酸鈣結(jié)石3例，尿酸結(jié)石1例，混合結(jié)石（草酸鈣＋磷酸鎂銨）4例。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的結(jié)石類型予以針對(duì)性的飲食指導(dǎo)。

2．3．2 預(yù)防尿路感染 尿流改道后的結(jié)石形成及結(jié)石治療后復(fù)發(fā)的最重要的危險(xiǎn)因素在于慢性尿路感染［4］。Fernandez等［5］采用PCNL對(duì)25例尿流改道上尿路結(jié)石患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，尿路感染占64%，遠(yuǎn)較普通上尿路結(jié)石患者15%的感染比例高。因此，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者大量飲水，減少腎小管內(nèi)的尿酸排泄量，稀釋尿中的尿酸濃度，提高尿pH值，從而降低尿中的尿酸飽和度。特別是尿酸排泄量在中午較高，而尿pH值在20：00～21：00時(shí)較低，因此囑患者這段時(shí)間多飲水以減少尿中晶體沉積，促進(jìn)小結(jié)石排除。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)清除造口周圍的分泌物，定期更換底盤和造口袋，以減少感染發(fā)生。

2．3．3 保持良好的生活習(xí)慣 適度運(yùn)動(dòng)，攝取足夠水份，促進(jìn)小結(jié)石排出；避免暴飲暴食、減少動(dòng)物性蛋白質(zhì)及脂肪的攝取，以降低結(jié)石復(fù)發(fā)率；晚餐后3～4h就寢。

2．3．4 定期復(fù)診 尿流改道后的結(jié)石復(fù)發(fā)率很高，Cohen等［6］對(duì)25例患者尿流改道后上尿路結(jié)石患者進(jìn)行治療，5年隨訪其復(fù)發(fā)率達(dá)32%。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者定期行腹部平片或超聲檢查，定期行尿常規(guī)檢查或尿液細(xì)菌培養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)是否有結(jié)石復(fù)發(fā)。本組2例患者復(fù)發(fā)結(jié)石，1例經(jīng)ESWL治療成功，另1例再次順行輸尿管軟鏡碎石治療成功。

2．3．5 電話隨訪 對(duì)于尿流改道后上尿路結(jié)石的患者，我科有1名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)電話隨訪，該護(hù)士按照隨訪計(jì)劃定期指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行復(fù)查，患者有疑問(wèn)可按照出院發(fā)放的聯(lián)系卡及時(shí)咨詢，以便盡早及時(shí)治療。

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