劉陽暖，覃勝靈，劉麗，黃柳明，董建英

（1．北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院 兒童基礎(chǔ)外科，北京100700；2．北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院 護(hù)理辦公室）

先天性食管閉鎖是新生兒期嚴(yán)重消化道畸形，發(fā)生率約為1／3500，患兒常合并有全身其他器官和／或染色體異常［1］。本病的典型癥狀為患兒出生后即出現(xiàn)吐沫，開奶后出現(xiàn)不同程度的嘔吐、嗆咳；伴有食管氣管瘺時，可引起嚴(yán)重的嗆咳、青紫和呼吸困難，甚至導(dǎo)致吸入性肺炎，危及生命。通常認(rèn)為盲端之間大于2．0cm或大于2～3個椎體長度者為長段型［2］。長段型食管閉鎖約占食管閉鎖總數(shù)的8%，主要包括Ⅰ型及Ⅲa型［2］，其手術(shù)方式總體上分為兩大類：一類是利用自身食管組織，采用食管牽拉延長、分期手術(shù)；另一類為食管替代術(shù)。但長段型食管閉鎖發(fā)病率較低，對于手術(shù)療效尚缺乏大樣本報道［2］，有關(guān)的圍術(shù)期護(hù)理更是鮮見。本中心于2010年1月至2013年12月，共對7例新生兒行經(jīng)頸胸腹三切口胃卷管上提術(shù)治療Ⅲa型食管閉鎖，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 7例患兒均為Ⅲa型食管閉鎖，于新生兒期一期行胃卷管上提術(shù)。其中男3例、女4例；孕周32～42周，出生體質(zhì)量1020～3720g，手術(shù)日齡2～16d；所有患兒入院時均有不同程度的吐沫、嗆咳、吸入性肺炎；術(shù)前均使用復(fù)方泛影葡胺行上消化道造影明確診斷。所有患兒均存在其他部位畸形，其中包括VATER壺腹阻塞綜合征2例；

1．2 治療方法經(jīng)頸胸腹三切口行胃卷管上提手術(shù)。（1）胸部手術(shù)：以左側(cè)胸膜后入路，結(jié)扎、切斷食管－氣管瘺，游離遠(yuǎn)端食管盲端至膈肌水平。（2）腹部手術(shù)：左肋緣下切口進(jìn)腹，游離近端胃，松解食管裂孔，將遠(yuǎn)端食管拖至腹腔，保留賁門，于賁門下方1cm處切開胃前后壁；縫合切開部外側(cè)并形成卷管，將遠(yuǎn)端食管盲端及胃卷管由食管裂孔提至后縱膈。（3）頸部手術(shù)：右側(cè)頸部橫切口，尋找食管近盲端；將遠(yuǎn)端食管及卷管胃上提至頸部，與近端食管行端端吻合術(shù)；吻合結(jié)束前置入8F胃管支撐。

1．3結(jié)果7例患兒均順利實施胃卷管上提代食管術(shù)，其中2例因肛門閉鎖同期行結(jié)腸造瘺術(shù)；2例患兒經(jīng)造影明確為胃卷管漏，保守治療后治愈。所有患兒均順利出院并隨訪4～20個月，均未出現(xiàn)吻合口狹窄和胃食管反流。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 密切觀察病情，協(xié)助早期診斷 先天性食管閉鎖患兒往往因出生后吐沫、咳嗆、無法喂養(yǎng)而就診。我們常規(guī)對出生后口腔唾液增多、吐沫、咳嗆、喂奶不耐受的患兒嘗試留置胃管，食管閉鎖患兒可出現(xiàn)胃管留置困難。本組7例患兒插入胃管至9～13cm處時阻力大，回抽無胃內(nèi)容物。

2．1．2 呼吸道管理 一經(jīng)上消化道造影明確食管閉鎖，我科即予以近盲端內(nèi)留置6號胃管。將盲端內(nèi)的分泌物吸盡有助于保持呼吸道暢通，防止吸入及窒息［3］。我們先將胃管插至近盲端根部，然后向外拔出約1cm，用絲綢膠布固定，持續(xù)低負(fù)壓（－50kPa）吸引，避免對近盲端食管黏膜造成損傷。每隔1h給予患兒叩背，經(jīng)口腔吸引分泌物，避免分泌物誤吸進(jìn)入氣管。若患兒口腔內(nèi)唾液較多、唾液外溢或出現(xiàn)痰鳴音，則需增加叩背、吸痰次數(shù)。吸痰過程中做到低壓、快速、輕柔，以8號吸痰管在20kPa壓力下快速吸引，時間不超過10s。

2．1．3 體位的護(hù)理 保持患兒側(cè)臥位，頭抬高約30°，在患兒背側(cè)及下肢處放置硅膠墊，腹側(cè)放置棉墊固定體位，加強(qiáng)翻身叩背，翻身叩背后及時恢復(fù)體位。對已出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難的患兒，在大流量氧氣（＞5L／min）沖吸口鼻下快速叩背吸痰，保持氣道通暢，嚴(yán)重者予以呼吸機(jī)支持。

2．1．4 保暖與監(jiān)護(hù) 新生兒硬腫是食管閉鎖患兒常見的致死原因之一［4］。本組患兒術(shù)前未出現(xiàn)硬腫癥?；純喝肟坪蠹幢恢糜谳椛渑_上進(jìn)行相關(guān)操作，操作結(jié)束后立即轉(zhuǎn)移至恒溫箱，溫度保持在31～32℃，濕度保持在65%?；純河枰越场㈧o脈補(bǔ)液，行多功能心電監(jiān)護(hù)，維持術(shù)前生命體征穩(wěn)定。此外，食管閉鎖患兒常合并有其他部位畸形，如先天性心臟病，入院后需行全面檢查，實時監(jiān)測血氧飽和度。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 與患兒家屬溝通 食管替代術(shù)是小兒外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一。本手術(shù)涉及頸、胸、腹3個部位，手術(shù)創(chuàng)傷較大、時間長，術(shù)后恢復(fù)時間長，費用高，家屬心理負(fù)擔(dān)較重。術(shù)后積極配合醫(yī)生講解后續(xù)治療的關(guān)鍵，宣傳成功病例，增強(qiáng)家屬的信心，取得家屬的理解與配合。

2．2．2 術(shù)后呼吸道管理 保持呼吸道通暢是食管閉鎖術(shù)后的重要內(nèi)容［5］。由于本手術(shù)為將胃小彎側(cè)切割后卷管，上提至頸部行吻合術(shù)。上提的部分會占據(jù)部分胸腔，導(dǎo)致有效的胸腔容量減少，對患兒術(shù)后呼吸功能有一定影響［6］。麻醉過程及手術(shù)創(chuàng)傷也會導(dǎo)致術(shù)后患兒呼吸能力減弱，故術(shù)后需要呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后第1天常規(guī)不進(jìn)行翻身叩背，避免外力導(dǎo)致吻合口撕裂；術(shù)后每4～6h隨同醫(yī)生檢查患兒呼吸情況、呼吸機(jī)參數(shù)，并測量氣管插管深度，記錄測量值，避免氣管插管脫出或插入過深而影響呼吸機(jī)治療效果。測量后予以經(jīng)氣管插管吸痰，吸痰管插入深度以比氣管插管插入深度短1～2cm為宜，過深可能損傷氣管食管瘺的修復(fù)部位。本組患兒平均脫離呼吸機(jī)天數(shù)為13（5～18）d，脫機(jī)后部分患兒出現(xiàn)喉頭水腫，出現(xiàn)哭聲嘶啞、呼吸急促、吸氣三凹癥等表現(xiàn)。我科常規(guī)給予患兒吸入用布地奈德混懸液0．25mg＋吸入用硫酸沙丁胺醇溶液0．5ml＋生理鹽水4ml霧化吸入，1次／6h，氧流量約8L／min。霧化時托舉患兒頸背部，保持患兒半坐位，以便于藥物順利進(jìn)入氣道。經(jīng)上述治療后，患兒癥狀明顯緩解。

2．2．3 術(shù)后管路管理 術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管、腹腔引流管、8F胃管、中心靜脈各1根。上述管道護(hù)理要點為妥善固定，保持各條管路通暢。

2．2．3．1 胸腔閉式引流管的護(hù)理 注意引流管的位置，保持固定線存在一定張力，準(zhǔn)確記錄每日胸腔閉式引流瓶中引流液的性質(zhì)、引流量、液柱波動情況等，并保持引流管口周邊干潔。同時需與醫(yī)生共同確定閉式引流瓶負(fù)壓吸引的壓力，保證液柱正常波動。術(shù)后1～2d，引流液應(yīng)為淡紅色血性液體，此后出現(xiàn)淡黃色漿液性液體，同時，液柱波動范圍逐漸減小，直至最后引流液基本為零，液柱無波動。術(shù)后7d，給予患兒少量開奶，若開奶后胸腔閉式引流管內(nèi)未出現(xiàn)泡沫樣或奶樣液體，患兒無明顯嗆咳，基本可說明吻合口愈合良好。經(jīng)胸片證實兩肺紋理清晰，造影證實食管顯影通暢，造影劑無外滲后，可拔除胸腔閉式引流管。本組有2例患兒引流管內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)泡沫樣液體，嘗試開奶后引流管內(nèi)出現(xiàn)奶液，造影證實為胃卷管漏。由于漏口較小，予以抗感染、靜脈營養(yǎng)、持續(xù)引流等保守治療后自愈。

2．2．3．2 腹腔引流管的護(hù)理 腹腔引流管放置于小網(wǎng)膜囊處，常使用24號乳膠引流管，護(hù)理要點與胸腔閉式引流管基本相同。但由于術(shù)中切割胃壁，若出現(xiàn)淡黃綠色引流液，則提示胃壁切割部位漏。本組患兒未出現(xiàn)上述表現(xiàn)，術(shù)后5d拔除腹腔引流管。

2．2．3．3 胃管的護(hù)理 對于食管閉鎖術(shù)后的患兒，特別是本組病例，留置胃管十分重要。本手術(shù)后，胃管可作為支撐管支撐食管吻合口；此外，胃管可充分引出胃內(nèi)液體，可減少胃液反流引起的誤吸，并能減輕胃切割部位縫合后的張力。因此，術(shù)后保護(hù)并固定胃管十分重要［7］。我科術(shù)后常規(guī)予以3M絲綢膠布固定胃管，其中一條約0．5cm×10．0cm繞管1周，固定于鼻梁；另一條約0．5cm×6．0cm繞管1周，固定于一側(cè)面頰上，并以透明貼膜（Smith ＆Nephew，3．5cm×3．0cm）再次固定。胃管末端接負(fù)壓吸引器，每隔8h用5ml注射器進(jìn)行抽吸，避免胃內(nèi)容物或血凝塊堵塞胃管。此外，我科使用棉墊對患兒雙手進(jìn)行適當(dāng)約束，并各套棉襪1只，以防患兒將胃管拽出。若胃管不慎脫出，需及時報告醫(yī)生，不可擅自將胃管插入，否則可能穿破吻合口，導(dǎo)致吻合口漏。若胃管內(nèi)引流液少或持續(xù)有血性液體，可能與局部黏膜壞死有關(guān)，可旋轉(zhuǎn)胃管數(shù)周，并向醫(yī)生匯報。本組患兒于正常開奶后拔除胃管。

2．2．3．4 深靜脈的護(hù)理 由于食管閉鎖患兒長期不能進(jìn)食，一般條件差，術(shù)后需要長期靜脈營養(yǎng)支持。一般外周血管留置針留置時間短，一旦脂肪乳、白蛋白等高滲液體外滲，可能造成嚴(yán)重后果［8］。本組患兒術(shù)中均由麻醉師行頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺，置入Arrow 5F中心靜脈導(dǎo)管（雙腔），頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管內(nèi)置深度一般為7cm?；純悍祷夭》亢螅?0 ml肝素沖管，明確主管及副管是否通暢，回抽是否有回血，準(zhǔn)確記錄靜脈導(dǎo)管內(nèi)置長度及外露長度；每8h查對，避免導(dǎo)管滑脫，并以肝素封管。中心靜脈導(dǎo)管輸液過程中盡可能保持24h持續(xù)、勻速輸液。中心靜脈導(dǎo)管若護(hù)理不當(dāng)，十分容易堵塞，常因沖管或封管方法不當(dāng)、靜脈導(dǎo)管曲折導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。護(hù)理過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守沖管、封管操作流程，注意導(dǎo)管有無曲折。此外，定期更換靜脈導(dǎo)管貼膜，更換時注意小心撕除貼膜，切勿將靜脈導(dǎo)管拽出；撕開貼膜后需觀察導(dǎo)管周邊皮膚有無紅腫及膿性滲出，并用聚維酮碘－乙醇混合溶液（配比1∶1）仔細(xì)消毒外露導(dǎo)管部分，無菌棉球蘸干后，以無菌貼膜覆蓋。若撕開貼膜后發(fā)現(xiàn)管周出現(xiàn)紅腫或有膿性滲出，可能已出現(xiàn)深靜脈感染，需及時向醫(yī)生匯報。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管遠(yuǎn)端固定較為困難，我們常在貼膜覆蓋區(qū)域外側(cè)的導(dǎo)管下方放置一無菌棉球，并將遠(yuǎn)端在頭部以頭罩固定。本組患兒未出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管感染。

2．2．4 手術(shù)切口的護(hù)理 患兒術(shù)后存在頸、胸、腹3個部位的切口，術(shù)后須嚴(yán)密觀察三處切口的滲出情況。對術(shù)后腹脹明顯的患兒，可給予腹帶包扎，防止腹部切口裂開；對滲出液較多的傷口，應(yīng)注意觀察滲液性狀，及時向醫(yī)生匯報并配合醫(yī)生換藥處理。

2．2．5 并發(fā)癥的護(hù)理 本手術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥為食管吻合口瘺或食管狹窄［2］。絕大多數(shù)食管吻合口瘺較小，發(fā)生于術(shù)后第5～7天，通常需要行造影確診，明確有瘺口后，通過引流、營養(yǎng)支持等保守治療后均能自愈。而較大的瘺口常發(fā)生于吻合術(shù)后早期（第1～3天），表現(xiàn)為張力性氣胸，需早期探查重新吻合。本組2例患兒出現(xiàn)吻合口瘺，均為胸腔內(nèi)胃卷管處瘺，可能與卷管長度較長、牽拉導(dǎo)致血運不佳，或縫合不夠確切、針距過疏或過密，導(dǎo)致卷管處愈合差有關(guān)。由于瘺口小，患兒未出現(xiàn)明顯呼吸困難，經(jīng)充分胸腔引流、營養(yǎng)支持等治療后，瘺口自行愈合。本組患兒隨訪期間均未出現(xiàn)食管狹窄。

3 小結(jié)

隨著早期診斷的實現(xiàn)、外科手術(shù)方式的改進(jìn)及圍術(shù)期監(jiān)護(hù)水平的提高，先天性食管閉鎖患兒的治愈率不斷提高。術(shù)前主要加強(qiáng)呼吸道及保暖的護(hù)理，術(shù)后主要加強(qiáng)呼吸道管理及各種管道通路的護(hù)理；而且護(hù)理過程中需不斷總結(jié)經(jīng)驗、嚴(yán)密觀察、嚴(yán)格操作，才能提高患兒術(shù)后的存活率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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