（解放軍總醫(yī)院 南樓綜合外科一區(qū)，北京100853）

細(xì)菌性肝膿腫（pyogenic hepatic abscess，PHA）是臨床相對(duì)較少見(jiàn)的感染性疾病，其具有較高病死率和醫(yī)療花費(fèi)［1］，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升［2］。該病因發(fā)病隱匿、治療棘手、療程長(zhǎng)，且易反復(fù)，常給患者帶來(lái)很大的痛苦，如不及時(shí)、有效治療，可威脅患者生命，病死率達(dá)6%～14%［3］。老年患者往往并存高血壓、Ⅱ型糖尿病、慢性心肺疾病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，病死率明顯高于沒(méi)有并存疾病的肝膿腫患者［4］。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，介入治療對(duì)細(xì)菌性肝膿腫的臨床治療效果有了明顯改善，加之臨床護(hù)理理念的進(jìn)步、整體護(hù)理技術(shù)提升，該疾病病死率大大降低。本文對(duì)我院近期收治的8例老年多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫患者的治療及護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

1．1 一般資料 8例患者，其中男7例，女1例。年齡62～91歲，平均（76．3±14．5）歲。其中伴有原發(fā)性肝癌3例，繼發(fā)性肝癌2例，十二指腸球部癌1例，胃癌行胃大部切除術(shù)1例。8例均有膽管或腸道手術(shù)史，4例合并有Ⅱ型糖尿病，6例合并有高血壓。8例患者手術(shù)后均無(wú)誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱，體溫在38～40℃之間，熱型多為弛張熱；伴有全身酸痛、食欲不振、乏力、肝區(qū)叩痛等癥狀及體征；由于病情重、病程長(zhǎng)，患者均出現(xiàn)程度不等焦慮、抑郁情緒變化。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）計(jì)數(shù)＞10×109／L、中性粒細(xì)胞＞0．75；血培養(yǎng)結(jié)果：4例為大腸埃希菌，2例為肺炎克雷伯菌，1例為銅綠假單胞菌，1例為糞腸球菌合并革蘭陽(yáng)性菌感染。超聲顯像：肝內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲或低回聲、邊界不清的液性占位；CT檢查提示8例均為多發(fā)性肝膿腫，發(fā)生部位為肝右葉，膿腫直徑最小為5．0cm，直徑最大為13．4cm。

1．2 治療方法根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，8例患者均給予全身抗感染治療；高蛋白、高熱量等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；糾正低蛋白血癥和水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；并予以維生素、還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸等保肝治療。高熱時(shí)給予賴氨匹林、新癀片等退熱藥物；疼痛時(shí)注射帕瑞昔布鈉等止痛藥物。8例患者均在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)，引流管放置2～3根，穿刺引流管留置時(shí)間56～102d不等，引流膿液約5～30ml／d。

1．3 治療結(jié)果經(jīng)上述治療及護(hù)理，7例患者復(fù)查CT見(jiàn)膿腫消失，臨床癥狀及體征消失，順利拔除引流管后出院。1例因繼發(fā)感染性休克，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。

2 護(hù)理

2．1 病情觀察

2．1．1 觀察生命體征 患者為高齡、并存疾病多，在穿刺后常規(guī)要求臥床休息。根據(jù)老年特點(diǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、體溫、呼吸和神志，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、疼痛等。做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取相應(yīng)的搶救措施，避免心力衰竭、局部滲血等并發(fā)癥發(fā)生。

2．1．2 觀察引流管 引流管的觀察分四步，根據(jù)按置管先后順序做序號(hào)標(biāo)志，以便觀察和記錄：（1）穿刺后引流液顏色由暗紅色轉(zhuǎn)為膽汁樣伴膿液，最后轉(zhuǎn)為稀薄淡黃；引流量逐漸減少；（2）胃管：正常胃液為淡綠色或淡黃色，黏稠清亮，如胃液顏色變?yōu)樽厣?，則可能有潰瘍出血發(fā)生；如量突然變少，警惕管道異位；如伴有喉部不適，警惕導(dǎo)管脫出；（3）觀察管道外露刻度，根據(jù)標(biāo)志及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道是否脫出。（4）觀察穿刺傷口和置管出口處縫線是否脫落、周圍皮膚溫度是否升高、傷口敷料有無(wú)滲出以及滲出的量和顏色。

2．1．3 皮膚觀察 由于老年患者術(shù)后臥床時(shí)間比較長(zhǎng)，了解有無(wú)靜脈血栓發(fā)生非常重要，因此，注意觀察下肢有無(wú)腫脹，皮膚溫度及色澤的變化。

2．2 管道護(hù)理

2．2．1 肝膿腫穿刺置管引流的護(hù)理 穿刺前向患者介紹穿刺方法，以取得患者信任和配合，穿刺過(guò)程中密切觀察患者呼吸、面色及神志等變化，記錄抽吸膿液的顏色和量，及時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。肝膿腫引流管均固定在置管出口平面以下，避免引流液倒流及引流不暢導(dǎo)致逆行感染。固定時(shí)將管道彎曲成C型或S型固定，保持管道各個(gè)部位引流通暢，無(wú)折、壓；用較長(zhǎng)寬度膠布固定。每日更換引流袋并記量，接頭處紗布包裹。定時(shí)擠壓管道，保持引流通暢。引流液顏色、性質(zhì)、量如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)血腫、滲血、膿液滲出。做好傷口的護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管感染，導(dǎo)管穿刺處每周換藥2次，如有滲血，隨時(shí)換藥。協(xié)助醫(yī)生定時(shí)進(jìn)行膿腔沖洗，每天用0．5%甲硝唑沖洗導(dǎo)管1～2次［5］；如膿液稠厚易堵管者可增加沖洗頻率，3～4次／d，膿液稀釋后逐漸減少?zèng)_洗次數(shù)。隨時(shí)查看引流管置入體內(nèi)深度并做好標(biāo)記；引流管外貼的固定膜粘貼是否平整、局部皮膚有無(wú)過(guò)敏癥狀。做好患者和家屬的宣教工作，指導(dǎo)穿刺肢體正確活動(dòng)，如采取右側(cè)臥位適度靠近右側(cè)床沿等，防止導(dǎo)管移位及脫出。在引流管遠(yuǎn)端貼管道標(biāo)志，注明留置時(shí)間，在引流袋上注明更換時(shí)間。

2．2．2 胃管的護(hù)理 患者臥床時(shí)，胃管固定于床頭，在下頜平面以上，避免患者翻身時(shí)折壓管道，防止患者睡眠時(shí)隨手拉扯管道。每日更換鼻頭固定膠布及負(fù)壓引流瓶，沖洗胃管1次／4h。如胃液的性質(zhì)、量、顏色發(fā)生異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。鼻飼時(shí)患者取半臥位，觀察有無(wú)嗆咳。鼻飼及喂藥完畢后夾閉胃管，1h后再接引流瓶并查看胃排空情況。

2．3 寒戰(zhàn)、高熱的護(hù)理 寒戰(zhàn)、高熱為本病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，據(jù)報(bào)道該病患者首發(fā)癥狀發(fā)熱占95．2%，寒戰(zhàn)占90．15%［6］。本文8例患者均有不同程度寒戰(zhàn)、發(fā)熱。在發(fā)熱時(shí)給予物理降溫，包括冰袋冷敷、溫水擦浴、酒精擦浴等，遵醫(yī)囑給予降溫藥物。降溫過(guò)程中鼓勵(lì)患者多飲水，密切觀察患者的反應(yīng)，防止患者大量出汗，丟失體液過(guò)多，導(dǎo)致血容量不足，血壓下降，出現(xiàn)虛脫甚至休克；寒戰(zhàn)時(shí)安慰患者，并做好血培養(yǎng)標(biāo)本的采集。降溫后要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時(shí)擦干汗液，保持皮膚清潔，更換干凈的衣服及床單，保持床單位的清潔、干爽、無(wú)皺褶，使患者舒適；定時(shí)通風(fēng)，保持病房的空氣流通。2～4h測(cè)量體溫1次，及時(shí)記錄體溫和降溫效果。

2．4 疼痛的護(hù)理 觀察疼痛的部位、性質(zhì)和程度，置管后給予半臥位，以減輕疼痛、促進(jìn)膿液引流。疼痛可影響患者的食欲、休息、睡眠、情緒等；輕度疼痛時(shí)，給予心理治療，多安慰患者，轉(zhuǎn)移注意力；疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑運(yùn)用止痛藥，并觀察藥效及不良反應(yīng)，及時(shí)評(píng)估止痛效果。

2．5 飲食護(hù)理 患者禁食或發(fā)熱時(shí)食欲不振、周身乏力，并可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，輸入脂肪乳、復(fù)方氨基酸等營(yíng)養(yǎng)液，糾正低蛋白血癥和貧血，改善肝功能等。胃腸道功能恢復(fù)后給予高熱量、高維生素、高蛋白、低脂肪飲食；并注意監(jiān)測(cè)糖尿病患者的血糖變化。

2．6 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 給予氧氣霧化吸入，叩背咳痰，指導(dǎo)患者床上翻身，1次／2h；做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，深呼吸每日4次，每次至少10下，以防止肺部感染。注意觀察患者黏膜及舌苔變化，及早發(fā)現(xiàn)口腔黏膜白斑，保持清潔衛(wèi)生，防止霉菌感染。協(xié)助患者漱口刷牙，保持口腔清潔，必要時(shí)給予口腔護(hù)理。適當(dāng)在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防止下肢血栓形成，可指導(dǎo)臥床患者做屈膝運(yùn)動(dòng)、足背運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，踢腿運(yùn)動(dòng)，每日4次，每次10下。

2．7 心理護(hù)理 由于患者反復(fù)高熱、寒戰(zhàn)、疼痛，引流管留置時(shí)間長(zhǎng)，常常會(huì)造成患者負(fù)面情緒，如煩躁、焦慮等，特別是發(fā)生寒戰(zhàn)時(shí)，患者和家屬則緊張和恐懼不安。在充分了解患者的心理狀態(tài)后，首先是介紹一些疾病相關(guān)知識(shí)，如發(fā)病特點(diǎn)、治療方法、預(yù)后情況等，隨之講解手術(shù)及術(shù)后置管的必要性和重要性，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)暫時(shí)的痛苦，爭(zhēng)取并得到家屬的配合，給予患者更多的關(guān)心和照顧，從而使患者消除緊張、恐懼和焦慮的心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。同時(shí)提供必要的護(hù)理服務(wù)，勤觀察、勤交流、多鼓勵(lì)。

4 小結(jié)

細(xì)菌性肝膿腫起病較急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大，體溫?？筛哌_(dá)39～40℃，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力［8］。本組多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫老年患者原發(fā)疾病重、并存疾病多，病情觀察、管道維護(hù)和預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理極為重要。通過(guò)對(duì)8例老年患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、有效引流膿液、使用有效抗生素以及護(hù)理方法的合理應(yīng)用，使患者減輕了痛苦，減少了置管治療的不良反應(yīng)，提高了療效，促進(jìn)了病情的改善和預(yù)后；在此基礎(chǔ)上注重患者的不良心理反應(yīng)，并給予相應(yīng)的心理指導(dǎo)，使患者更好地配合治療和康復(fù)。如何更好地避免老年人多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)生并及時(shí)診斷，以及發(fā)生后如何優(yōu)化治療程序和護(hù)理措施，縮短病程、促進(jìn)康復(fù)等問(wèn)題，還需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷的探索和總結(jié)。

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