金艷書

(湖北省通城縣人民醫(yī)院 湖北通城 437400)

負(fù)壓封閉引流治療皮膚缺損和壓瘡的護(hù)理體會(huì)

金艷書

(湖北省通城縣人民醫(yī)院 湖北通城 437400)

文章總結(jié)了對(duì)采用VSD負(fù)壓封閉式引流治療皮膚缺損和壓瘡病人的觀察和護(hù)理體會(huì)。本組所有病例實(shí)施負(fù)壓引流術(shù)后，通過加強(qiáng)一般護(hù)理、故障處理和康復(fù)指導(dǎo)，未出現(xiàn)感染病例，治療效果良好。

皮膚缺損，壓瘡，負(fù)壓封閉引流，VSD護(hù)理

負(fù)壓封閉引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 技術(shù)是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(VSD輔料)，來覆蓋或填充皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法[1]。該項(xiàng)技術(shù)被認(rèn)為是創(chuàng)面治療領(lǐng)域的一次革命，能夠適用于各種類型的創(chuàng)面，包括急慢性皮膚軟組織缺損創(chuàng)面、感染創(chuàng)面、植皮創(chuàng)面以及各種難治性創(chuàng)面。VSD 技術(shù)是1992年由德國(guó)ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科W Fleischmann 醫(yī)師首創(chuàng)，該技術(shù)首先被運(yùn)用于感染創(chuàng)面治療并取得顯著效果，隨后在北美和歐洲得到迅速推廣。1994年由廣州中醫(yī)藥大學(xué)裘華德教授率先引進(jìn)國(guó)內(nèi)[1]，并對(duì)該技術(shù)進(jìn)行改良后在國(guó)內(nèi)進(jìn)行應(yīng)用推廣。VSD設(shè)計(jì)獨(dú)特，可顯著改善需傷口引流手術(shù)的效果。應(yīng)用半透膜傷口縫合，大大減少感染風(fēng)險(xiǎn)，能徹底清除分泌分泌物和壞死脫漏的組織，促進(jìn)傷口愈合。與常規(guī)引流技術(shù)相比，VSD技術(shù)具有較高的收斂速度，引流徹底，愈合時(shí)間較短，持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)剌激毛細(xì)血管增生，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)快速均勻生長(zhǎng)，方便觀察和護(hù)理，減少醫(yī)護(hù)工作人員的負(fù)擔(dān)，有效防止交叉感染等。經(jīng)過近1年來在皮膚缺損和壓瘡病人應(yīng)用該技術(shù)的臨床應(yīng)用效果觀察，VSD技術(shù)能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，對(duì)于治療疾病有很好的治療效果。本文現(xiàn)將應(yīng)用VSD治療這兩種疾病的8例病人常見的護(hù)理問題及對(duì)策總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

201 2 年1-12月收治的8例患難者中，男5例，女3例；年齡38-62歲，平均年齡43歲；其中皮膚缺損6例，壓瘡2例；住院時(shí)間15-60d，平均26d。

1.2 治療方法

本組患者采用的治療方法為：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)；②將VSD敷料覆蓋于創(chuàng)面表面；③用生物半透性薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面和VSD敷料；④連接負(fù)壓裝置，維持125～450mmHg(17～60Kpa)的持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓有效的標(biāo)志是VSD敷料表面塌陷薄膜下無液體積聚；⑤給予負(fù)壓吸引檢查創(chuàng)面并觀察到創(chuàng)面，生成大量新鮮肉芽組織后給予植皮閉合創(chuàng)面，必要時(shí)可重新填入VSD敷料延續(xù)引流，可更換敷料2-3次甚至4-5次，直至創(chuàng)面新鮮，再行植皮手術(shù)以修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 結(jié)果

本組患者經(jīng)VSD治療后，創(chuàng)面恢復(fù)良好，無感染、壞死及并發(fā)癥。

2 護(hù)理措施

2.1 常規(guī)護(hù)理

在密切觀察患者生命體征準(zhǔn)確記錄出入水量等日常護(hù)理原則下，防止引流管壓迫或折疊。更換引流瓶要及時(shí),勿使引流液逆行到VSD敷料內(nèi)，并注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。

2.2 VSD相關(guān)護(hù)理

2.2.1 選擇合理的負(fù)壓值 確定合理的負(fù)壓值和維持有效負(fù)壓是影響負(fù)壓封閉引流治療效果的關(guān)鍵。因此，VSD術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)之一就是觀察負(fù)壓狀況及維持有效恒定的負(fù)壓[1]。 本文所用的VSD負(fù)壓吸引源負(fù)壓指定范圍在：125～450mmHg(17～60Kpa)，以VSD材料塌陷，管形存在，沒有很多新血吸出為原則。

2.2.2 負(fù)壓維持時(shí)間 一般情況下，一次VSD可維持有效引流5～7d，7d后拔除或更換。對(duì)于傷口血供較差、面積較大的，應(yīng)行1～2次VSD，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1～2周。對(duì)污染比較嚴(yán)重的創(chuàng)面，如碾挫傷、散彈槍擊傷、爆破傷等，一般行2～3次VSD，時(shí)間可達(dá)2～3周。對(duì)于大面積骨外露、肌腱外露、內(nèi)植物外露，考慮到周圍肉芽爬行速度，一般需行3～4次VSD，時(shí)間2～4周，有些還要須視具體臨床情況而定。植皮后使用VSD者，需要維持2周左右[2]。

2.2.3 護(hù)理觀察 創(chuàng)面封閉完畢后，無需特殊處理，但要求負(fù)壓效果明顯，對(duì)創(chuàng)面形成均勻壓力。負(fù)壓值過大或過小均不利于創(chuàng)面愈合。經(jīng)常觀察負(fù)壓狀況，若創(chuàng)面敷料隆起，提示管道脫落或透明半透膜松脫， 應(yīng)立即處理。

(1)注意負(fù)壓引流裝置密封效果是否完好，有無漏氣。薄膜破損或引流管接頭松脫均可導(dǎo)致漏氣、負(fù)壓消失[3]。定期檢查薄膜和各引流管接口，接口松動(dòng)常發(fā)生在近關(guān)節(jié)大創(chuàng)面和“地形”復(fù)雜的創(chuàng)面(近會(huì)陰和手足等)，此時(shí)可見VSD海綿皺縮消失或鼓起，部分病例可于局部聽到“哈嘶嘶”聲，應(yīng)及時(shí)更換薄膜或重新接好節(jié)頭，恢復(fù)創(chuàng)面區(qū)負(fù)壓[3]。

(2)加強(qiáng)引流管的護(hù)理。負(fù)壓封閉引流管的通暢對(duì)于創(chuàng)面愈合非常關(guān)鍵。引流管的質(zhì)地、硬度和長(zhǎng)度都應(yīng)適中[4]。妥善固定引流管，在易折處做相應(yīng)的固定處理，避免因患者體位的改變及搬動(dòng)造成引流管受壓、折疊、扭曲[4]。引流管所連接的負(fù)壓瓶位置低于創(chuàng)面20-30cm，有利于引流。密切觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)和顏色。術(shù)后每天用生理鹽水20mL注入管腔內(nèi)沖洗1次，連續(xù)3d，以防止小血塊和分泌物附著于管壁引起堵塞[3]。必要時(shí)及時(shí)更換引流管，以免引流管堵塞會(huì)影響療效，甚至導(dǎo)致治療失敗。

(3)營(yíng)養(yǎng)支持。指導(dǎo)患者選擇高蛋白、高熱量、富含維生素且易消化的食物，適當(dāng)補(bǔ)充微量元素，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)的肉芽組織的生長(zhǎng)，防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生。忌辛辣刺激性食物。

(4)心理護(hù)理。負(fù)壓引流裝置不可避免地給患者生活帶來不便，多數(shù)患者容易出現(xiàn)緊張、煩躁、焦慮的情緒問題。應(yīng)向患者介紹VSD治療創(chuàng)面的相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)前、中、后需要配合的事項(xiàng)，以及VSD技術(shù)對(duì)治療其疾病的重要性及成功病例，緩解患者的情緒，鼓勵(lì)患者配合治療和護(hù)理[4]。

2.2.4 特殊情況處理

(1)敷料變化。使用VSD技術(shù)治療期間要經(jīng)常觀察和觸摸敷料是否干結(jié)變硬。干結(jié)變硬可能是由于薄膜和引流管的密封不嚴(yán)或創(chuàng)面滲液被吸凈后所致，一旦出現(xiàn)這種情況須及時(shí)處理。必須在無菌的情況下將生理鹽水緩慢逆行注入引流管中，待敷料重新變軟后再次接通負(fù)壓[5]。仔細(xì)排查引流裝置漏氣的位置并根據(jù)情況及時(shí)處理。

(2) VSD材料膨脹鼓起，不見管形。常見原因除了引流管堵塞還應(yīng)考慮負(fù)壓源異常[2]，如中心負(fù)壓停止、因患者體位的改變而受壓、折疊和扭曲等造成引流管的堵塞，此時(shí)要根據(jù)具體情況處理。VSD敷料內(nèi)有發(fā)出異味或敷料上出現(xiàn)黃深色等各種污穢的顏色，可能是創(chuàng)面內(nèi)的少許壞死組織和組織滲透液透出薄膜所致，一般不會(huì)影響負(fù)壓引流的治療效果，無需做特殊處理[5]。

(3) 創(chuàng)面皮膚變化。VSD半透明膜附著15d，有導(dǎo)致毛囊炎、皮炎等可能，應(yīng)充分考慮環(huán)境溫差變化，改善病房溫度環(huán)境。但創(chuàng)面周圍皮膚如果出現(xiàn)紅腫、水泡，提示對(duì)生物半透膜過敏，應(yīng)及時(shí)停用。

(5)當(dāng)引流管內(nèi)出現(xiàn)大量的新鮮血滲出時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)生。仔細(xì)檢查是否有流血的傷口，并做出相應(yīng)的處理。出血可能為VSD技術(shù)并發(fā)癥之一，主要來則自于新生肉芽組織。

2.3 預(yù)防方案(1)醫(yī)生在操作過程中應(yīng)仔細(xì)，徹底清創(chuàng)，止血徹底，減少創(chuàng)面滲血；半透膜避免漏氣、皺褶等。

(2)提醒患者及家屬應(yīng)注意管道壓迫、折疊情況，保持負(fù)壓管通暢及負(fù)壓沖洗瓶的正常引流。

(3)常備負(fù)壓系統(tǒng)小件，如人工皮膚、半透明膜，三通管，必要時(shí)可以立即更換。

3 結(jié)束語(yǔ)

VSD技術(shù)是對(duì)常規(guī)外科引流方法的重大改進(jìn)。筆者通過1年的臨床實(shí)踐證明，VSD技術(shù)不僅明顯改善了引流效果，還能因?yàn)槌掷m(xù)、高效、全方位的引流效果和促進(jìn)創(chuàng)面足夠的血運(yùn)而顯著促進(jìn)感染創(chuàng)面的愈合，有效防止創(chuàng)面交叉感染等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人痛苦和降低病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和減少換藥次數(shù)從而減少醫(yī)護(hù)人員的工作量。

[1]鄧高麗，郭洪娟，李建云，等.應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積潰瘍的護(hù)理1例報(bào)告[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(10)：69.

[2]陸琳，丁逸天.封閉式負(fù)壓引流在手外科患者皮膚損傷應(yīng)用中的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(22)：2099.

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(責(zé)任編輯寧梵西)

2014-9-5

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1674-9545(2014)04-0082-(03)