(1 武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院肛腸科 湖北武漢 430200；2 武漢市江夏區(qū)中醫(yī)院肛腸科 湖北武漢 430200)

環(huán)狀混合痔被認為難治性肛門疾病之一，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)(即Milligan-Morgan術(shù))，因組織損傷大易致肛門狹窄或失禁。近年來治療環(huán)狀混合痔手術(shù)方法不斷的創(chuàng)新，尤其是PPH術(shù)在諸多指標相對Milligan-Morgan術(shù)并未見明顯優(yōu)勢[1]，卻有嚴重的甚至致命的并發(fā)癥[2]引起的醫(yī)療糾紛。為此我們重新審視，重點對環(huán)狀混合痔手術(shù)肛周皮膚保留與切除進行探討研究，同時觀察術(shù)后近期與遠期并發(fā)癥，療效滿意，未見復(fù)發(fā)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取環(huán)狀混合痔240例，其中男94例，女146例；年齡在18～84歲，平均43.4歲；病程1～42年，平均18.2年。隨機分治療組和對照組各120例，兩組在性別、平均年齡、平均病程等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)檢查，除外手術(shù)禁忌證，術(shù)前4～6 h禁飲食，術(shù)前清潔灌腸排空大便。

1.2.2 麻醉與體位 麻醉采用骶麻，骶麻不成功者改低位硬膜外麻醉。術(shù)中體位為膝胸位，年老體弱者取左側(cè)臥位。

1.2.3 手術(shù)方法 麻醉成功后手術(shù)野用0.5%活力碘消毒，鋪孔巾，然后用0.5%活力碘消毒棉球消毒肛管直腸，指診擴肛到4指。

治療組：采用分段并松解括約肌橫鉗結(jié)扎術(shù)。根據(jù)混合痔大小分段，痔核與痔核間界限明顯處直接分段，痔核大者先用兩把組織鉗夾痔核兩側(cè)，在兩鉗間向內(nèi)剪開至痔上的正常黏膜，向外剪開至外痔基緣，將兩處用1號絲線縫合一針，完成分段后，用組織鉗鉗夾并提取一分段的痔核，然后用一彎鉗橫行鉗夾該痔核基底部，彎鉗外側(cè)距外痔基緣內(nèi)1～2 mm為鉗夾線，并在該處切開表皮層(不要切開真皮)，然后用7號絲線鉗下結(jié)扎痔核，若痔核過大應(yīng)鉗下“8”字縫扎，同法處理其他分段的痔核，術(shù)畢以肛內(nèi)能容納兩指為度。

對照組：按混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)方法手術(shù)[3]，必要時加后正中松肛術(shù)。術(shù)畢，兩組肛周皮下均注射長效止痛劑(亞甲藍與布比卡因1:1稀釋液)，肛內(nèi)填凡士林紗條，無菌紗布塔形包扎，丁字帶固定。術(shù)后24 h半流質(zhì)飲食，此后過渡為正常飲食；術(shù)后24 h內(nèi)控制排便，此后每日便后用金玄痔科熏洗散(馬應(yīng)龍藥業(yè)生產(chǎn))坐浴后并按肛腸科開放性傷口換藥。術(shù)后7～9 d拆除縫合線。

1.3 觀察指標 總有效率、平均愈合時間、手術(shù)時間、痔核分段數(shù)、術(shù)后尿潴留、肛門墜脹、肛緣水腫、原發(fā)性和遲發(fā)性出血、肛門疼痛、肛門皮膚缺損、肛門皮贅殘存、鎖肛畸形、黏膜外翻、肛門狹窄、肛門失禁等。術(shù)后30 d復(fù)診，3～6個月隨訪。

1.4 療效評定

1.4.1 療效判定標準 按中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標準[4]。治愈：癥狀消失，痔消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小，創(chuàng)口愈合；無效：癥狀、體征均無變化，創(chuàng)口不愈合。

1.4.2 肛門疼痛程度評估 根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VRS)分輕、中、重三級。輕度：有疼痛，可忍受，不影響睡眠，不需用藥；中度：訴疼痛，難忍受，影響睡眠，可用口服藥；重度：訴疼痛，難忍受，嚴重影響睡眠，需用止痛針劑。

1.4.3 肛緣水腫程度 0度：肛周皮膚無水腫、充血、隆起、或腫脹；Ⅰ度：肛周皮膚出現(xiàn)輕微水腫、充血、隆起、或腫脹；Ⅱ度：肛周皮膚出現(xiàn)明顯水腫、充血、隆起、或腫脹。

1.4.4 肛門狹窄程度 輕度：排便不暢，指診食指通過緊箍感；中度：排便不暢，指診食指第二指節(jié)不能通過；重度：排便不暢，指診食指第一指節(jié)不能通過。

1.6 結(jié)果

1.6.1 總有效率 兩組總有效率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但治療組治愈率高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.6.2 平均愈合時間 兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.6.3 手術(shù)時間 治療組以分段開始到結(jié)扎完畢止，對照組以外剝內(nèi)扎開始到結(jié)扎完畢止，治療組手術(shù)時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.6.4 痔核分段數(shù) 治療組痔核分段最多的10段，最少的6段，平均分段數(shù)7.5段。

1.6.5 近期并發(fā)癥觀察指標對比 肛門墜脹、肛緣水腫、肛門疼痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中肛門疼痛的程度在輕度、中度無差異(P>0.05)，而重度存在差異(P<0.05)；在尿潴留、原發(fā)性出血、遲發(fā)性出血方面組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.6.6 遠期并發(fā)癥觀察指標對比 術(shù)后30 d復(fù)診，看肛門外觀是否平整或皮贅、有無皮膚缺損、黏膜外翻，是否存在鎖肛畸形、肛門狹窄、肛門失禁等。肛門外觀欠平整或伴肛門皮贅差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組均無皮膚缺損、黏膜外翻和肛門失禁病例發(fā)生，對照組發(fā)生1例鎖肛畸形、4例肛門狹窄。

2 討 論

從1937年至今，Milligan-Morgan術(shù)已有70余年的歷史，是非常經(jīng)典的手術(shù)方法，但單純采用此法術(shù)后有諸多并發(fā)癥，尤其是治療環(huán)狀混合痔時更多見[5]。為了減少和避免痔術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，近年來不少國內(nèi)外專家學者在此基礎(chǔ)上衍化了諸多改良術(shù)式[6、7]。本治療組借鑒創(chuàng)新的術(shù)式，其明顯的減少和避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，尤其減少了肛緣水腫的發(fā)生，降低了肛門皮贅殘存。肛緣水腫是痔術(shù)后極常見的并發(fā)癥，也是術(shù)后肛門疼痛誘因之一，也導(dǎo)致肛門皮贅殘存，外觀不整，其發(fā)病原因為局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)受阻，在手術(shù)因素方面主要是肛周皮膚切除不夠所致。橫鉗下皮膚處理到位，不留皮贅，在鉗外側(cè)緣切開表皮層，不切開真皮，以保持皮膚的支撐結(jié)構(gòu)不被破壞，同時也保證了肛緣皮下組織的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)不被完全阻斷，降低了肛緣水腫的發(fā)生；通過分段切斷了肛門外括約肌皮下部，同時松解肛門內(nèi)括約肌，既可減輕括約肌痙攣造成的肛門疼痛，又可防止術(shù)后瘢痕攣縮導(dǎo)致肛門狹窄。張東銘臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肛瘺、肛裂術(shù)后肛緣水腫發(fā)生很少，是因其術(shù)中切斷了肛門內(nèi)括約肌，避免了肛管痙攣產(chǎn)生局部循環(huán)障礙，故主張常規(guī)切斷肛門內(nèi)括約肌[8]。據(jù)田振國對環(huán)狀痔分段結(jié)扎術(shù)的報道，即便完全切斷內(nèi)括約肌也不會造成肛門失禁，肛門外括約肌皮下部無控制排便功能，切斷時不會造成控便失調(diào)[9]。我們臨床觀察與之一致，術(shù)后無一例肛門功能不良者發(fā)生。但術(shù)中應(yīng)注意以下幾個方面：①分段的多少：應(yīng)依據(jù)痔核大小以及痔核間的分界進行，痔核大者可將其分成2～3個，兩臨近分段點間寬度不超過12 mm，總分段數(shù)在7～9個為佳，分段過少易致肛門狹窄；②分段并松解括約肌的程度：分段時內(nèi)至痔上的正常黏膜，外至外痔基緣，松解括約肌要適當，術(shù)畢以肛內(nèi)能容納兩指為度；③分段點的縫合：用1號絲線將內(nèi)外兩點即把皮膚和黏膜縫合在一起；④橫鉗的技巧：分段的痔核用彎鉗橫行鉗夾，鉗夾時鉗內(nèi)側(cè)盡量向內(nèi)痔部分傾斜，多夾黏膜部分防止黏膜外翻，鉗外側(cè)緣外痔基線緣平行，并內(nèi)縮1～2 mm，以便結(jié)扎痔核的外部與肛緣一致，從而保持肛門的正常外形；⑤為什么只切開表皮層，不要切開真皮？因為這樣盡量保護了皮膚的支撐結(jié)構(gòu)，同時也保證了肛緣皮下組織的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)不被完全阻斷。

通過臨床對比觀察，環(huán)狀混合痔分段肛門內(nèi)括約肌松解橫鉗下結(jié)扎術(shù)，操作簡便，手術(shù)時間短(一般在18 min左右)，術(shù)后近期并發(fā)癥少，癥狀輕，手術(shù)安全。該術(shù)式不僅適用環(huán)狀混合痔，而且適用環(huán)狀或非環(huán)狀各型痔。

[1] 蘭平，周旭毓，吳小剛，等.吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)與Milligan-Morgan術(shù)安全性和有效性隨機對照研究的系統(tǒng)評價[J].中華胃腸外科雜志，2004,7(4)：262.

[2] 楊向東，龔文敬.PPH手術(shù)并發(fā)癥的回顧性調(diào)查[J].結(jié)直腸肛門外科，2008,14(1)：51-69.

[3] 李春雨，張有生主編.實用肛門手術(shù)學[M].遼寧：遼寧科學技術(shù)出版社，2005：112-113.

[4] 中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準.中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：131-132.

[5] 張書信，張燕生.肛腸外科并發(fā)癥及其防治[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，1997：112.

[6] 李東平，首漢蓉.痔的概念與外科治療進展[J].結(jié)直腸肛門外科，2007,13(5)：336-337.

[7] 王業(yè)皇，史仁杰.環(huán)狀混合痔的治療進展[J].結(jié)直腸肛門外科，2007,13(6)：406-409.

[8] 張東銘.痔病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：255.

[9] 田振國.環(huán)痔分段結(jié)扎術(shù)的臨床應(yīng)用研究[G].2008國際肛腸學術(shù)論壇(名家講壇)：36-39.