吳至久 杜麗娟 毛燕 袁冬梅 劉暢

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科 四川南充 63700）

肛瘺是常見病多發(fā)病，其治療也比較復(fù)雜，稍有不慎容易導(dǎo)致肛門功能受損或肛瘺反復(fù)發(fā)作常年不愈，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)將我院于2009年1月到2013年12月47例多次肛瘺手術(shù)情況分析匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組肛瘺患者47例，男41例，女6例，年齡最大65歲，最小3歲，平均39.3歲。其中低位單純性肛瘺14例，高位復(fù)雜性肛瘺33例。院外有肛瘺手術(shù)史32例，我院手術(shù)史15例，2次手術(shù)35例，3次手術(shù)10例，4次手術(shù)2例。

1.2 方法 本組病例采用低位單純肛瘺切開引流，同時將內(nèi)口切開，對高位復(fù)雜性肛瘺瘺管切除加掛線治療?；颊哌x擇膀胱結(jié)石位，腰俞穴麻醉、全麻或骶管麻醉。消毒鋪巾，圓頭探針從外口探入自內(nèi)口探出，然后將探針從肛門內(nèi)拉出。如探針內(nèi)瘺管包繞的肛管直腸不超過環(huán)粗的一半，可沿探針直接切開，若探針包繞肛管直腸環(huán)一半以上，可切開探針表面的黏膜皮膚及深部括約肌以下的瘺管，肛管直腸環(huán)部分如硬化良好，可一次切開，如硬化不好或纖維化時掛線治療。

1.3 結(jié)果 術(shù)中發(fā)現(xiàn)22例患者內(nèi)口未正確處理，17例患者術(shù)中支管未充分切開引流不暢，4例患者出現(xiàn)假愈合，2例3次手術(shù)后不愈合，病理檢查診斷為結(jié)核，抗癆治療痊愈，2例患者4次手術(shù)后證實為克隆恩病，未完全愈合。除2例克隆恩繼發(fā)肛瘺外，其余45例在我院治療后都痊愈，隨訪6個月到3年無一例復(fù)發(fā)，3例患者發(fā)生輕度肛門功能失禁，偶爾不能控制稀便。

2 討 論

高位肛瘺多是由于直腸肛管周圍深部膿腫破潰或切開形成，病變位置高，瘺管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常有支管深部死腔，治療難度較大，成為難治性外科疾?。?］。其臨床特征表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的肛門周圍腫痛、破潰后流膿水為主癥，手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，其手術(shù)方式有多種多樣［2～4］，但其基本原則是：祛除病灶，引流通暢，減少肛門括約肌損傷，保護(hù)肛門功能。對于久治不愈的肛瘺，術(shù)前診斷一定要全面和準(zhǔn)確。很多肛瘺術(shù)前做完肛診，直腸鏡和美藍(lán)染色后診斷為單純性高位瘺，但加做瘺管造影后，發(fā)現(xiàn)瘺管不但有支管而且有與瘺管相通的高密度影，提示存在直腸周圍間隙慢性感染灶，術(shù)中也證實瘺管與中央間隙相通，手術(shù)剔除所有病灶消除了前次手術(shù)失敗的潛在因素而痊愈。

我們對復(fù)發(fā)性肛瘺病例進(jìn)行分析總結(jié)得出：（1）術(shù)前應(yīng)診斷明確，不能只注重肛門?？魄闆r，還應(yīng)該注意患者是否有結(jié)核、克隆恩病、糖尿病等全身疾病。本文中就有2例腸結(jié)核和克隆恩患者，早期并無腸道和全身癥狀，導(dǎo)致?？漆t(yī)生反復(fù)多次手術(shù)治療無明顯好轉(zhuǎn)。（2）對肛門瘺管正確評估，采用局部造影，肛周超聲、CT或 MRI［5～11］進(jìn)一步明確瘺管走向，以確定術(shù)中切口選擇。本文中有22例患者因?qū)Ο浌茏呦驔]有正確認(rèn)識，導(dǎo)致切口不當(dāng)，引流不暢，內(nèi)口處理不當(dāng)，導(dǎo)致瘺管無法愈合。（3）根據(jù)術(shù)前檢查術(shù)中正確處理內(nèi)口尋找和處理內(nèi)口。內(nèi)口是處理瘺管的關(guān)鍵所在［12、13］。本文中有22例患者內(nèi)口處理不當(dāng)，導(dǎo)致瘺管無法愈合。（4）手術(shù)中應(yīng)最大可能切除或切開支管，避免死腔形成。特別是應(yīng)警惕直腸周圍間隙以狹小的分支開口與瘺管相連，對任何小范圍美藍(lán)染色的組織 都應(yīng)認(rèn)真反復(fù)探查，以清除殘留感染灶，以免形成新的瘺管。（5）術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)肛門括約肌功能，因為多次手術(shù)本身可以導(dǎo)致肛門括約肌受損，而且多次手術(shù)瘢痕過多也可以影響肛門功能。本文中有3例患者發(fā)生輕度肛門功能失禁，偶爾不能控制稀便。（6）加強術(shù)后換藥管理，術(shù)后換藥要注意術(shù)后切口引流是否通暢，有無假愈合發(fā)生，本文中4例出現(xiàn)假愈合而導(dǎo)致第2次手術(shù)。

總之肛瘺是肛腸科比較復(fù)雜的一種疾病，尤其是高位復(fù)雜性肛瘺，其治療上存在一個矛盾統(tǒng)一體，其一需要治療肛瘺，其二保護(hù)肛門功能。治療肛瘺必然要損傷肛門功能，保護(hù)肛門功能則不一定能治愈肛瘺。所以在肛瘺術(shù)前對患者全身和?？魄闆r的全面評估，選擇合理的手術(shù)方式才是治療肛瘺的最好選擇，尤其對復(fù)發(fā)性肛瘺更應(yīng)該做好術(shù)前評估。

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