周峰 葉紹順

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國肛腸醫(yī)療中心 江蘇南京 210001；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇南京 210029)

肛瘺是肛腸外科的常見病、多發(fā)病，治療不徹底多易復(fù)發(fā)，全國肛腸病診療中心(南京市中醫(yī)院肛腸科)2008年8月至2012年2月采用瘺管完全切除合并內(nèi)口結(jié)扎的手術(shù)方法治療了74例內(nèi)口在齒線附近的肛瘺患者，方法較容易掌握，療效可靠，治愈率高，無復(fù)發(fā)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 74例患者，男51例，女23例，年齡17～76歲，中位年齡32.8歲。單純性肛瘺41例，半馬蹄形肛瘺17例，全馬蹄形肛瘺7例，兩個以上外口的復(fù)雜性肛瘺5例，肛管括約肌上型肛瘺4例。術(shù)前均行直腸肛管腔內(nèi)B超檢查，給予內(nèi)口定位，確定內(nèi)口位置在齒線附近，其中69例內(nèi)口位于截石位6點處，2例內(nèi)口位于截石位1點處，另3例內(nèi)口分別位于截石位3、10、11點處。行電子腸鏡檢查72例患者正常，2例為慢性直腸炎。

1.2 手術(shù)方法 74例患者均采用鞍麻下進行手術(shù)，全部取側(cè)臥位，常規(guī)消毒手術(shù)野，再取探針探定內(nèi)口位置與手術(shù)前檢查肛門腔內(nèi)B超相吻合，單純性肛瘺先沿瘺管走向于肛周外側(cè)做一梭形放射狀切口，潛行銳性游離出瘺管的管道組織，再沿著瘺管走向向齒線處做銳性分離，略超過齒線上端約1～2 mm，于7號絲線結(jié)扎，離斷殘端組織，凡士林紗布填壓傷口，敷料外固定，完成手術(shù)。結(jié)扎的7號絲線一般在10～14 d自行脫落。半馬蹄形或全馬蹄形肛瘺，可先于遠(yuǎn)端外口處做肛周外梭形放射狀切口，沿瘺管的走向向肛門后方潛行剝離瘺管組織，再于肛門截石位5點或7點做一放射狀切口，給予保留皮橋曠置，并沿瘺管向齒線處做銳性分離，同法于內(nèi)口上端結(jié)扎；肛管括約肌上型肛瘺，也先沿瘺管的走向徹底切除瘺管壁組織和殘留的死腔，創(chuàng)面位置可超過內(nèi)口位置，同時修整創(chuàng)面至引流通暢，最后于齒線附近探定內(nèi)口位置，同法結(jié)扎內(nèi)口，也可將內(nèi)口剖開，于兩側(cè)分別結(jié)扎。

處理內(nèi)口時一定要在其上端約1～2 mm處結(jié)扎，低于內(nèi)口結(jié)扎，將使肛瘺原發(fā)病灶組織殘留；探查確定內(nèi)口時，不可暴力通過，以避免人為制造內(nèi)口而誤傷正常組織，同時真正的內(nèi)口卻沒有結(jié)扎，使得肛瘺沒能得到徹底治療；另外，在銳性剝離管道組織時，應(yīng)盡可能多的保留括約肌組織，以免損傷肛門正常的生理功能。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后6 h開始進食流質(zhì)，次日即可正常飲食，靜脈應(yīng)用抗生素3～5 d，保持1～2 d排大便1次，排便后給予中藥薰洗，以利于創(chuàng)面去腐生肌，早期1～2周每日換藥2次，換藥時給予碘伏擦拭，凡士林紗布填壓內(nèi)口創(chuàng)面和肛周傷口，促進創(chuàng)面分泌引流，后期約2周后可每日換藥1次，直至創(chuàng)面完全愈合。

1.4 結(jié)果 74例患者全部治愈，住院時間為12～23 d，完全愈合時間為22～47 d，肛瘺癥狀和體征均消失，創(chuàng)面愈合良好，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，痊愈后肛門生理功能正常，外觀完整，無移位，有2例患者在愈合后早期出現(xiàn)黏液泄漏，囑其坐浴熱敷，8～10 d后癥狀消失，無肛門失禁及肛瘺后遺癥，隨訪6個月，無1例復(fù)發(fā)。

2 討 論

肛腺感染是肛瘺形成的原因。臨床上絕大多數(shù)肛瘺屬于腺源性肛瘺，肛腺感染后形成肛周軟組織炎，感染的肛腺開口處上皮組織向腔內(nèi)延伸，形成皮化了的內(nèi)口，膿腫排膿后膿腔縮小，纖維組織增生，形成瘺管，穿破皮膚后的管口形成肛瘺外口[1]。齒線處隱窩腺感染是目前公認(rèn)的肛瘺發(fā)病學(xué)說[2]?；诟丿浀牟±斫馄侍攸c，肛瘺是難以自愈的，手術(shù)仍是治療肛瘺的根本方法。瘺管切除合并內(nèi)口結(jié)扎術(shù)式根據(jù)肛瘺是肛門腺感染的學(xué)說，徹底切除肛瘺內(nèi)口感染的肛隱窩并縫合封閉，瘺管切除，保存或不過多地切斷括約肌，是肛瘺Praks手術(shù)[1]的改良術(shù)式。手術(shù)治療肛瘺的關(guān)鍵是準(zhǔn)確尋找內(nèi)口及主、支瘺管的切除，內(nèi)口處理的范圍要足夠，外口、竇道的切除及創(chuàng)面的處置要使得引流足夠通暢[2]。在手術(shù)中如果因外口距肛緣過長，瘺管部分切除后可以適當(dāng)做部分縫合以縮小創(chuàng)面，加速創(chuàng)面愈合，減輕術(shù)后患者痛苦。同時,閉合內(nèi)口，避免腸內(nèi)異物進入創(chuàng)面而影響創(chuàng)口愈合。該術(shù)式提倡在完整切除瘺管、結(jié)扎內(nèi)口的基礎(chǔ)上，同時注意保護括約肌，保證肛門功能的完整性，避免術(shù)后肛門閉鎖不嚴(yán)、肛門潮濕、瘙癢等并發(fā)癥[3]。

目前在臨床上眾多肛腸專科醫(yī)生中存在著這一不良傾向[4]：把肛瘺支道當(dāng)作腫瘤般擴大、隧道式切除，遇到內(nèi)口卻簡單處理，甚至不用探針而用血管鉗捅入肛管，形成人為內(nèi)口，而遺漏真正的原發(fā)內(nèi)口。其結(jié)果是復(fù)發(fā)率居高不下，進入了“重支道，輕內(nèi)口”的誤區(qū)[5]。我們認(rèn)為內(nèi)口既是發(fā)病的基礎(chǔ)，也是預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此在治療上一定要做到拔根塞源，則毒散竇實[6],即使遺留部分支道未除，也會機化充實，而無復(fù)發(fā)之虞。

本術(shù)式的基本點提出的是在完全切除瘺管竇道的基礎(chǔ)上同時徹底結(jié)扎了肛瘺的內(nèi)口，這一術(shù)式使得內(nèi)口機化的組織以及由于長期慢性炎性刺激所形成的瘢痕結(jié)構(gòu)因營養(yǎng)血流的阻斷而壞死脫落，從而內(nèi)口基底新鮮的創(chuàng)面得以完全顯露，由于缺少了炎癥瘢痕組織的阻礙和刺激，裸露的創(chuàng)面易被由手術(shù)創(chuàng)傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或替代損傷后的缺損組織，不久即被生長旺盛的新鮮肉芽組織所填充覆蓋，原來內(nèi)口由手術(shù)處理后的創(chuàng)面經(jīng)過細(xì)胞增殖和基質(zhì)沉積，可達(dá)到初步修復(fù)，這樣因為內(nèi)口炎性瘢痕組織的完整脫落，基底創(chuàng)面被新鮮肉芽組織完全填充，使得引起肛瘺慢性感染的原因得到徹底治療，基礎(chǔ)病灶得以徹底清除。加上竇道、外口創(chuàng)面處理引流充分，后期傷口管理得當(dāng)，創(chuàng)面可以達(dá)到良好的愈合。這種手術(shù)方法，易于掌握，值得推廣，治療肛瘺時能夠完全保護肛管括約肌，不影響肛管功能，必要時不妨礙進一步手術(shù)的可能。局部創(chuàng)面小，組織損傷少，減輕患者術(shù)后痛苦，明顯縮短愈合時間，最大限度地保持肛門直腸環(huán)的完整連續(xù)性，減少手術(shù)對肛周組織的損傷，避免術(shù)后對肛門功能的影響。對于瘺管位置較高而內(nèi)口仍在齒線附近的肛瘺即肛管括約肌上型的肛瘺，我們?nèi)匀豢梢圆捎眠@一術(shù)式，其優(yōu)點是患者避免了掛線和緊線的痛苦。不過，切除竇道和死腔的位置往往會超過內(nèi)口的位置，值得注意的是，在清除炎性瘢痕組織的同時要保護好肛管黏膜的完整性，切忌在內(nèi)口的上方損傷直腸黏膜，而形成位置更高的人造內(nèi)口。盡管有些瘺管位置較高的肛瘺，手術(shù)處理內(nèi)口時，操作范圍較大，但如果內(nèi)口處理不徹底，殘留炎性瘢痕壞死組織和竇道死腔，都有導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)的可能，從而給患者加重身體和經(jīng)濟上的損失和負(fù)擔(dān)，因此，我們采用瘺管切除、內(nèi)口結(jié)扎這一手術(shù)方法以提高肛瘺的治愈率所付出的代價是值得的。本臨床研究的意義旨在通過對肛瘺手術(shù)的改進來客觀地評價術(shù)后肛門功能狀況，以此驗證瘺管切除合并內(nèi)口結(jié)扎術(shù)治療肛瘺時在保護括約肌功能，縮小術(shù)后肛門疤痕面積，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短手術(shù)痊愈時間的同時，保證肛瘺的治愈率，進一步促進肛瘺治療學(xué)的發(fā)展，造福廣大肛瘺患者。

參 考 文 獻

[1] 杜如昱，王杉，汪建平(譯).結(jié)腸與直腸外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社：2009：268-281.

[2] 張東銘主編.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1998:167.

[3] 葉偉明.內(nèi)口黏膜瓣封閉高位隧道式切除治療高位肛瘺療效分析[J].中國臨床保健雜志,2004,7(3):178-120.

[4] 張學(xué)軍.內(nèi)口縫合瘺管多切口引流術(shù)治療高位肛瘺36例[J].重慶醫(yī)學(xué)雜志,2008,37(9):1019-1020.

[5] Gokulakkrishna S,Jasneet SB,Ahmed A,et al.the Treatment of Anal Fistula: Review of Variations in Materials and Techniques[J].Dig Surg,2012，29:292-300.

[6] 鄭雪平.丁義江教授治療高位復(fù)雜性肛瘺的經(jīng)驗[J].江蘇中醫(yī)藥雜志,2009,41(6):13-14.