賁國(guó)平

(南通大學(xué)附屬海安縣人民醫(yī)院 新生兒科, 江蘇 南通, 226600)

早產(chǎn)兒股靜脈采集血培養(yǎng)標(biāo)本是新生兒科護(hù)理工作中的難點(diǎn)。臨床上常用觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)的位置來(lái)確定股靜脈的穿刺點(diǎn)，但由于新生兒出生后血流分布多集中于軀干、內(nèi)臟，四肢較少，血管細(xì)，血管充盈度差[1]。尤其是早產(chǎn)兒呼吸不規(guī)則，血液循環(huán)差，觸摸股動(dòng)脈不明顯，不合作，加上早產(chǎn)兒病情危重需要監(jiān)護(hù)，各種管道多，又需要保暖，不宜抱出培養(yǎng)箱操作，故此時(shí)采集血標(biāo)本難度很大。為提高穿刺成功率、減少操作時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率，2010年1月—2013年1月本科對(duì)住院期間培養(yǎng)箱內(nèi)早產(chǎn)兒行股靜脈穿刺采集血培養(yǎng)的方法進(jìn)行了改進(jìn)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2013年1月本科新生兒室收治的需要采集血培養(yǎng)標(biāo)本的早產(chǎn)兒220例，胎齡27～36周， 平均(31.9±2.8)周，出生時(shí)間20 min～22 d, 平均(7.8±2.1) d, 體質(zhì)量1 250～3 200 g, 平均(2250±435) g, 男118例，女102例。將同一早產(chǎn)兒的左、右股靜脈分別列入觀察組和對(duì)照組，即220例右側(cè)股靜脈為對(duì)照組，采用常規(guī)的手觸法垂直穿刺進(jìn)針?lè)ú杉囵B(yǎng)標(biāo)本，220例左側(cè)股靜脈為觀察組，采用一次性采血針接負(fù)壓真空血培養(yǎng)瓶用連線目測(cè)法30～40°斜刺的進(jìn)針?lè)ú杉囵B(yǎng)標(biāo)本。2組一般資料比較，因來(lái)自同組患兒，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作前準(zhǔn)備：采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的方法即在患兒口腔中放置安慰奶嘴吸吮的動(dòng)作(即無(wú)母乳或配方乳吸入)，通過(guò)刺激口腔，分散注意力，從而減輕疼痛對(duì)新生兒造成的一系列不良影響[2]。

1.2.2 定位：觀察組采用連線目測(cè)法。目測(cè)法的原理：股靜脈為胭靜脈向上的延續(xù)，行經(jīng)股三角， 至股三角上部位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，而股三角上界為腹股溝韌帶，患兒取屈膝呈蛙腿狀臥位時(shí)，股骨頭在深層將股靜脈托起，此時(shí)從臍部引垂直于腹股溝的連線，其垂直交叉點(diǎn)正是股靜脈走行的解剖位置[3]。根據(jù)新生兒解剖特點(diǎn)，兩下肢股靜脈的位置有差異，左下肢股靜脈較淺，位于延長(zhǎng)線的內(nèi)側(cè)0.2～0.3 cm處作為穿刺點(diǎn)；右下肢股靜脈較深，位于延長(zhǎng)線處作為穿刺點(diǎn)[4]，似手背靜脈輸液姿勢(shì)，向股靜脈進(jìn)針。對(duì)照組采用觸摸股動(dòng)脈，在股動(dòng)脈搏動(dòng)處內(nèi)側(cè)0.2～0.3 cm, 距腹股溝向下1～2 cm處為穿刺點(diǎn)90°垂直進(jìn)針。

1.2.3 對(duì)照組操作方法：操作者位于暖箱兩側(cè)，打開(kāi)小箱門(mén)，將患兒取仰臥位，充分暴露腹股溝區(qū)，用尿布包裹好會(huì)陰部，臀下髖關(guān)節(jié)處墊一軟枕，使該側(cè)大腿外展與身體長(zhǎng)軸呈45°角，小腿彎曲與大腿呈90°角，消毒穿刺部位及左手指，在腹股溝中、內(nèi)1/3交界處，用左手食指觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)[5], 采用90°垂直進(jìn)針后向上提吸的方法采集血標(biāo)本。本科使用的培養(yǎng)箱為寧波戴維YF-930, 床墊距上內(nèi)隔熱板32 cm, 左右箱門(mén)寬40 cm, 床墊距箱門(mén)上沿水平距離18 cm, 常規(guī)使用拇指向下，其余4指握住注射器，用拇指和小指的力量抽吸的姿勢(shì)，但由于患兒在培養(yǎng)箱內(nèi)有箱門(mén)的阻擋，向上提針抽血時(shí)高度不夠，故采用此姿勢(shì)不方便操作，進(jìn)而采用拇指向上，其余4指握住注射器，用拇指的力量向上頂注射器底座的方法，但又受到操作者力量和耐力的影響，或一手固定注射器另一手向上抽吸的姿勢(shì)，沒(méi)有支撐點(diǎn)，不易固定，針頭容易脫出血管，故而加大了操作的難度。

1.2.4 觀察組操作方法：將患兒在培養(yǎng)箱內(nèi)，取平臥位與培養(yǎng)箱長(zhǎng)軸呈40～50°, 按三步消毒法(先用70%異丙醇或酒精清除皮膚表面的污物和油脂，待干，用蘸滿碘酊的棉簽由穿刺點(diǎn)圓心由內(nèi)向外，以約5 cm為直徑畫(huà)圓進(jìn)行皮膚消毒，待干，約1 min。注意消毒過(guò)的地方不能重復(fù)涂抹，消毒后不觸摸穿刺部位，用70%異丙醇或酒精由穿刺點(diǎn)圓心由內(nèi)往外脫碘[6])消毒后，操作者持一次性采血針于穿刺點(diǎn)與皮膚呈10～20°刺入皮膚(似手背靜脈輸液姿勢(shì))，進(jìn)皮0.2～0.3 cm時(shí)由助手將一次性采血針與負(fù)壓真空培養(yǎng)瓶連接，再以30～40°向股靜脈進(jìn)針，見(jiàn)到回血后再向前平刺0.2～0.3 cm, 右手固定針柄于皮膚上，左手持負(fù)壓培養(yǎng)管，將針頭與負(fù)壓培養(yǎng)管橡皮塞表面呈45°斜方向插入，旋轉(zhuǎn)針頭，使針尖斜面緊貼負(fù)壓培養(yǎng)管內(nèi)壁，靜脈血沿負(fù)壓管內(nèi)壁緩緩流入底部。嬰幼兒采血量為全血量的1%(1～2 mL), 因?yàn)楫?dāng)嬰幼兒發(fā)生菌血癥時(shí)，血液中含有的菌量常>100 cfu/mL, 所以嬰幼兒、兒童采血量<5 mL時(shí)(不少于2 mL), 不會(huì)影響培養(yǎng)的陽(yáng)性率，本科采血量為2 mL。最后，用棉球壓迫針眼及上方1 cm處5～10 min。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，組間計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組穿刺成功率比較

1次穿刺成功率指1次穿刺即順利抽出所需血量，觀察組1次穿刺成功率為98.18%(216/220), 對(duì)照組1次穿刺成功率為54.09%(119/220), 2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 2組操作不良反應(yīng)比較

操作不良反應(yīng)指穿刺部位形成皮下血腫或淤斑、損傷股神經(jīng)、并發(fā)下肢血栓等。觀察組皮下血腫發(fā)生率為10.45%(23/220), 局部組織完好率89.55%(197/220); 對(duì)照組皮下血腫發(fā)生率為28.64%(63/220), 局部組織完好率71.36%(157/220)。2組新生兒皮下血腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 2組操作時(shí)間比較

平均采血時(shí)間指從穿刺定位開(kāi)始計(jì)時(shí)到用棉球壓迫止血時(shí)結(jié)束。觀察組平均穿刺時(shí)間(4.48±1.22) min, 對(duì)照組平均為(7.14±1.44) min, 2組操作時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

在臨床操作中．往往以捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)作為股靜脈穿刺點(diǎn)的標(biāo)志，但早產(chǎn)兒股動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，不易定位，增加了操作難度和早產(chǎn)兒的哭鬧時(shí)間；根據(jù)職業(yè)暴露安全防護(hù)的要求，醫(yī)護(hù)人員在采血與血制品接觸等的操作中均須戴手套防護(hù)，以減少職業(yè)暴露，佩戴手套后手指末端對(duì)動(dòng)脈搏動(dòng)的感覺(jué)敏感度下降，更增加了操作的難度；直刺法將針垂直刺入，幾乎是一針見(jiàn)骨膜，穿刺針是橫穿股靜脈．然后向上提同時(shí)抽吸，見(jiàn)回血后固定，股靜脈垂直進(jìn)針不易固定針頭，有時(shí)剛見(jiàn)到回血就被患兒動(dòng)作影響，造成針尖偏移，可導(dǎo)致股靜脈穿透?jìng)?，造成淤血，有時(shí)為抽足血量要上下反復(fù)穿刺，更加重股靜脈損傷，也易誤刺股動(dòng)脈或股神經(jīng)，而斜刺法可減少血管穿刺傷[7]。連線目測(cè)法不需要操作者用手指去定位股動(dòng)脈搏動(dòng)的位置，不易造成標(biāo)本的污染；采用一次性采血針連接負(fù)壓真空培養(yǎng)瓶，刺到血管后即有負(fù)壓吸引出血液，避免針尖刺入過(guò)深而損傷組織，節(jié)省了用注射器采集后再打到培養(yǎng)瓶的時(shí)間，降低了職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)；斜刺采血法由于穿刺針與股靜脈形成點(diǎn)對(duì)線的平面關(guān)系，且穿刺角度較傾斜，有利于控制進(jìn)針的深度，可避免穿刺過(guò)深形成局部血腫，有利于提高1次性穿刺成功率，且進(jìn)針見(jiàn)到血液時(shí)更加容易固定，因此減少了新生兒因疼痛引起的躁動(dòng)，避免了針頭突然滑出或者穿刺偏離引起的采血失敗，同時(shí)也降低了穿刺創(chuàng)傷引起的不良反應(yīng)發(fā)生率。醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程上要求不同來(lái)源的血培養(yǎng)標(biāo)本采血時(shí)間建議≤5 min，觀察組方法符合操作規(guī)程在時(shí)間上的要求。

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