桑慧穎, 張 鑫

(江蘇省揚(yáng)州東方醫(yī)院 眼科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

屈光不正是導(dǎo)致視覺障礙的重要因素，其中近視作為屈光不正中最常見的類型，在中國青少年人群中發(fā)病率正呈逐年上升的趨勢(shì)。角膜塑形鏡是繼框架眼鏡、角膜接觸鏡以及激光矯治手術(shù)后又一治療近視的新方法，角膜塑形術(shù)是利用硬性高透氧材料制成的角膜接觸鏡對(duì)角膜產(chǎn)生壓力，其反向幾何學(xué)設(shè)計(jì)原理使角膜中央部變平，增大曲率半徑，減少角膜屈折力量，從而達(dá)到降低近視屈光度、提高遠(yuǎn)視力的作用[1], 是一種可逆性非手術(shù)減少近視屈光度的方法。合適的驗(yàn)配、科學(xué)的跟蹤隨訪及適時(shí)的護(hù)理干預(yù)不僅可以提高視力、延緩近視屈光度的發(fā)展、減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可以延長(zhǎng)角膜塑形鏡的使用壽命[2-4], 現(xiàn)將本科驗(yàn)配角膜塑形鏡的95例患者(186眼)的療效觀察以及在隨訪中的護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2013年12月來本科視光部就診并驗(yàn)配角膜塑形鏡的患者共95例(186眼)，其中男44例(85眼)，女51例(101眼)，年齡8～25歲，≤18歲者88例(173眼), >18歲者7例(13眼), 配鏡前等效球鏡屈光度-1.00～-7.50 DS(±1.41～1.58 DS)，散光-0.25～-1.50 D, 均為規(guī)則散光，高度近視≥-6.00 DS者37例(73眼), <-6.00 DS者58例(113眼)。隨訪時(shí)間22～28個(gè)月，平均(25.00±1.47)個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 檢查：患者來本科視光部就診后需建立病歷檔案，檢查裸眼及矯正視力、散瞳前后屈光度、眼壓、角膜曲率角膜地形圖、淚膜破裂時(shí)間，裂隙燈檢查眼前節(jié)、眼底以排除眼科疾病。

1.2.2 驗(yàn)配：由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果特別是角膜曲率及屈光度選擇基弧適宜的鏡片試戴，通過熒光染色后在裂隙燈下觀察鏡片與角膜的接觸狀況，選擇最佳配適。讓患者平躺試戴鏡1 h后取出，再次檢查裸眼視力及屈光度，完善檔案記錄。依據(jù)相應(yīng)參數(shù)給其定制鏡片。

1.2.3 宣教：向患者及家長(zhǎng)宣教佩戴角膜塑形鏡的方法、流程和保養(yǎng)鏡片的注意事項(xiàng)，保證每天夜戴8～10 h，不宜超過12 h。建立隨診計(jì)劃，囑患者遵醫(yī)囑按時(shí)隨診。

1.2.4 記錄：分別記錄初診、戴鏡1夜后、戴鏡1周后、1個(gè)月后、3個(gè)月后、6個(gè)月、12個(gè)月后、18個(gè)月后、24個(gè)月后的裸眼視力、屈光狀態(tài)以及隨診情況，針對(duì)不同情況給予指導(dǎo)和護(hù)理干預(yù)。

2 結(jié) 果

2.1 治療近視療效分析

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：戴鏡后測(cè)得的裸眼視力達(dá)0.6及以上者為明顯提高，裸眼視力較戴鏡前提高對(duì)數(shù)視力表2行及2行以上者為有效，提高少于對(duì)數(shù)視力表2行為無明顯變化。在95例患者中, 2例(4眼)戴鏡后視力無明顯變化，其中1例因角膜散光停戴，另1例由于學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重，不能堅(jiān)持配戴而放棄，其余93例患者視力均有不同程度提高。其中屈光度<-6.00 DS的中低度近視患者戴鏡1個(gè)月后視力明顯提高者占113眼中的72.6%, 屈光度≥-6.00DS的高度近視患者中，視力提高有效率占73眼中的97.3%, 2組中視力明顯提高率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見表1。

表1 角膜塑形術(shù)治療近視眼的療效觀察[n(%)]

2.2 戴鏡后觀察結(jié)果

每組中所有患者測(cè)量的戴鏡前裸眼視力、戴鏡1夜后、1周后、1個(gè)月后的裸眼視力數(shù)據(jù)均為逐步提高，屈光度則為逐步下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 戴鏡1個(gè)月后與3個(gè)月后裸眼視力差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2、3。在高度近視患者中, 1年后裸眼視力平均值為(0.52±0.05), 與戴鏡1個(gè)月后的裸眼視力平均值比較有回落，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。戴鏡1年后患者散瞳驗(yàn)光的屈光度增長(zhǎng)平均值為(0.27±0.13) D, 與戴鏡前屈光度每年增長(zhǎng)的平均值(0.92±0.11) D相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。戴鏡2年后散瞳驗(yàn)光的屈光度比戴鏡1年后的屈光度增長(zhǎng)的平均值為(0.18±0.05) D, 與戴鏡前每年增長(zhǎng)的平均值(0.92±0.11) D比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表2 中低度近視組戴鏡后觀察結(jié)果

表3 高度近視組戴鏡后觀察結(jié)果

2.3 并發(fā)癥隨診結(jié)果

在95例戴角膜塑形鏡患者的隨診中，有22例患者(36眼)出現(xiàn)角膜上皮點(diǎn)染，占186眼的19.3%, 均為角膜損傷0～4級(jí)[5]中的前2級(jí)，停戴1～3 d合并用藥后好轉(zhuǎn)，之后繼續(xù)戴鏡；3例(6眼)出現(xiàn)復(fù)視，占總眼數(shù)的3.2%; 有38例(76眼)在戴鏡1～2個(gè)月后出現(xiàn)角膜塑形鏡蛋白沉淀，占總鏡片數(shù)的40.9%; 2例(2片)鏡片在使用過程中因操作不當(dāng)導(dǎo)致斷裂，占總鏡片數(shù)的1.1%, 還有5例(10眼)配戴半年以上發(fā)現(xiàn)鏡片偏緊現(xiàn)象，占總眼數(shù)的5.4%。針對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員均給予及時(shí)指導(dǎo)和護(hù)理干預(yù)，保證了戴鏡的療效，無1例患者出現(xiàn)角膜感染、斑翳、潰瘍、混濁等并發(fā)癥。

3 并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)

3.1 角膜上皮點(diǎn)染

這是角膜塑形術(shù)最常見的并發(fā)癥，引起的原因有：患者取戴方式不當(dāng)；戴鏡后揉、檫、擠眼睛；鏡片保養(yǎng)不當(dāng)，出現(xiàn)了細(xì)微劃痕導(dǎo)致角膜劃傷。應(yīng)針對(duì)不同原因給予不同取戴鏡指導(dǎo)，戴鏡前在鏡片凹面滴舒潤液增加潤滑度，戴鏡時(shí)囑患者處于眼瞼放松狀態(tài)，雙眼同時(shí)睜開，目視前方，將鏡片凹面輕觸角膜吻合，戴鏡后勿緊閉上下瞼，可適當(dāng)往下看，適應(yīng)2～3 min后慢慢抬眼，可有效緩解戴鏡的異物感，避免擠眼。取鏡前也應(yīng)使用舒潤液以適當(dāng)增加鏡片的活動(dòng)度，取出時(shí)用吸棒吸住鏡片中央部，輕輕移出。如發(fā)現(xiàn)吸力較大，則應(yīng)往角膜兩邊稍移位，待有空氣進(jìn)入鏡片凹面，則可輕松取下。防止鏡片劃傷角膜，在戴鏡前要將指甲剪短挫平，無毛刺，清潔鏡片時(shí)，用右手無名指指腹順著鏡片凹面放射狀弧形打磨清潔，力度適中。每次戴鏡前均要對(duì)著光源透光觀察鏡片有無細(xì)小劃痕，如劃痕細(xì)微，可將鏡片送回廠家進(jìn)行拋光打磨修復(fù)，如劃痕長(zhǎng)、深，則需要更換鏡片。如戴鏡過程中患者訴眼痛呈針刺樣、畏光、流淚等癥狀，應(yīng)立即復(fù)診。醫(yī)生在熒光染色下可發(fā)現(xiàn)角膜點(diǎn)染，予暫停戴鏡，同時(shí)給予貝復(fù)舒和托百士眼液點(diǎn)眼6～8次/d，1次1滴，3～5 d可修復(fù)角膜上皮。停戴期間，患者可配戴低度數(shù)框架眼鏡以保證視物清晰，同時(shí)飲食中多吃新鮮蔬菜、水果及海產(chǎn)品，補(bǔ)充富含維生素A的食物，如動(dòng)物肝臟、胡蘿卜等，以改善角膜營養(yǎng)，增強(qiáng)角膜抵抗力[6]。

3.2 復(fù)視

有3例患者在戴鏡過程中出現(xiàn)了復(fù)視，結(jié)合角膜地形圖及裂隙燈檢查結(jié)果，均為鏡片發(fā)生了偏位。分析偏位的原因?yàn)椋?例患者睡姿不良，習(xí)慣俯臥入睡，由于枕頭壓迫眼球而推移鏡片發(fā)生偏位。指導(dǎo)該患者刻意改變俯臥的習(xí)慣，停戴3 d角膜塑形鏡，角膜上皮恢復(fù)排列則復(fù)視消失，向其宣教改變睡姿的意義，患者能接受并改正。另1例患者偏位是由于戴鏡習(xí)慣不良，出現(xiàn)重影后來本科就診，通過追蹤其戴鏡流程，發(fā)現(xiàn)該患者戴鏡前不用舒潤液，戴鏡后即入睡。對(duì)于學(xué)齡階段的學(xué)生，睡前大量閱讀或使用視頻終端，會(huì)造成淚液分泌少而缺乏良好的淚液交換，鏡片的初始位置會(huì)變差，入睡后造成偏位，指導(dǎo)其戴鏡前使用舒潤液潤滑，睡前先戴鏡，再洗漱，有一定時(shí)間讓鏡片在眼中充分活動(dòng)，獲得穩(wěn)定的淚液交換后再入睡，糾正流程后患者未再出現(xiàn)復(fù)視現(xiàn)象。還有1例鏡片偏位導(dǎo)致的復(fù)視患者是由于試戴片與定制片的設(shè)計(jì)有誤差，該患者在試戴過程中適配良好，配戴定制片后5 d出現(xiàn)了偏位導(dǎo)致的復(fù)視，查找原因后發(fā)現(xiàn)試戴片與定制片的廠家不同，其產(chǎn)品在設(shè)計(jì)中定位弧和反轉(zhuǎn)弧區(qū)有寬窄之分。適配后患者出現(xiàn)定位弧偏松，造成鏡片偏位，后與廠家溝通情況后退回鏡片，重新定制適合參數(shù)的鏡片。在以后的配適中，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)吸取這一教訓(xùn)，宜選擇與試戴片同一廠家的定制片，從而避免再次發(fā)生此原因造成的偏位。

3.3 鏡片出現(xiàn)蛋白沉淀

在角膜塑形術(shù)的隨訪過程中，有40.1%的患者在使用鏡片1～2個(gè)月后出現(xiàn)蛋白沉淀，主要是由于青少年眼脂分泌旺盛和淚液中的蛋白質(zhì)、化妝品等引起。指導(dǎo)患者每月使用酶清洗1次，每3個(gè)月使用A、B液徹底清潔1次，使用1年以上的鏡片要縮短酶洗和A、B液清洗的周期，防止蛋白沉淀造成鏡片透氧性下降，角膜因缺氧引起營養(yǎng)不良，上皮脫落，從而影響治療效果。清洗后要在較亮的燈源下觀察鏡片是否透亮，如出現(xiàn)較多顆粒狀漂浮物或沉淀環(huán)，則需重新清洗。在所有戴鏡患者的隨訪中，均要檢查并清洗鏡片，并加強(qiáng)宣教，定期電話提示督促，有效保證鏡片的使用壽命。

3.4 鏡片斷裂

由于角膜塑形鏡是由高透氧材料制成，這種材質(zhì)也是鏡片易碎性要素。透氧系數(shù)越高，鏡片的硬度和抗張強(qiáng)度越低，所以醫(yī)護(hù)人員在宣教時(shí)要讓患者充分了解鏡片的這一特點(diǎn)，操作過程中應(yīng)小心輕柔，輕取輕放，切忌擠捏鏡片，出現(xiàn)斷裂則不可繼續(xù)配戴。95例中有2例患者在清潔時(shí)鏡片斷裂，來本科后重新定片。

3.5 鏡片在使用過程中逐漸偏緊

在戴鏡的隨訪過程中，有5例患者分別在戴鏡5個(gè)月(1例)、6個(gè)月(2例)、8個(gè)月(1例)、11個(gè)月(1例)后出現(xiàn)了鏡片偏緊的現(xiàn)象，活動(dòng)度差，角膜出現(xiàn)點(diǎn)染。通過角膜地形圖和角膜曲率的檢查可以觀察到，在角膜逐漸扁平的過程中，鏡片的反轉(zhuǎn)弧相對(duì)變寬，鏡片固定變緊，活動(dòng)度差，影響角膜的正常代謝。發(fā)現(xiàn)此情況后，醫(yī)護(hù)人員即指導(dǎo)患者暫停戴鏡，更換曲率參數(shù)，重新定制較松的鏡片，同時(shí)給予托百士和貝復(fù)舒眼藥水點(diǎn)眼，每天6～8次，1次1滴，直至修復(fù)角膜上皮。5例患者更換鏡片后未再出現(xiàn)配適不良的現(xiàn)象。因此，驗(yàn)配醫(yī)生在給患者初始配適時(shí)，也應(yīng)考慮鏡片會(huì)越戴越緊的因素，適當(dāng)放松初始參數(shù)，為角膜扁平留有余地。

4 小 結(jié)

角膜塑形術(shù)由于其適用范圍廣、矯正近視具有可逆性、臨床操作安全簡(jiǎn)單、見效快等優(yōu)越性，近年來已經(jīng)被廣泛認(rèn)可。對(duì)于中低度近視的患者，戴鏡后治療效果明顯，有效率達(dá)90%以上[7]，裸眼視力1周后即可顯著提高，戴鏡1個(gè)月后可達(dá)到矯正的穩(wěn)定期，戴鏡2年能有效遏制近視的發(fā)展。對(duì)于高度近視的患者，裸眼視力恢復(fù)不如中低度近視患者的效果理想，但通過合理的驗(yàn)配，可控制近視過快加深，戴鏡1年后和2年后，屈光度僅少量增加，故仍是目前控制和緩解近視的有效方法之一?；颊咝枰谡?guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)配角膜塑形鏡，通過科學(xué)規(guī)范的檢查程序，驗(yàn)配高透氧系數(shù)、設(shè)計(jì)合理、加工精度高的鏡片，在戴鏡過程中，通過良好的醫(yī)患溝通協(xié)作、正確的日常護(hù)理和嚴(yán)格的隨訪復(fù)查，可以及時(shí)去除影響療效的不良因素、控制并發(fā)癥的發(fā)生、延長(zhǎng)鏡片的使用壽命，使患者獲得滿意的矯正效果[8]。

[1] 郭輝玲, 洪蓮花.角膜塑形鏡矯正近視的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2009, 11(12): 60.

[2] 陳艷瓊, 羅芳嫻, 羅超.角膜塑形鏡治療青少年近視的療效觀察及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(12): 38.

[3] 楊曉, 龔向明, 魏玲, 等.過夜配戴角膜矯形鏡的并發(fā)癥觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志, 2004, 22: 59.

[4] 趙紅梅, 于婧, 盛敏杰, 等.角膜塑形術(shù)矯治青少年近視眼的短期療效觀察[J].眼科新進(jìn)展, 2011, 31: 239.

[5] 白繼, 賀翔鴿, 王繼光, 等.角膜塑形鏡矯正近視眼的臨床研究[J].眼科新進(jìn)展, 2000, 20: 288.

[6] 彭明琦.佩帶角膜塑形鏡患兒的觀察及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2012, 28(17): 58.

[7] 葉明霞, 孫怡, 方臻, 等. 角膜塑形術(shù)治療治療中低度近視眼[J].浙江臨床醫(yī)學(xué), 2000, 2: 663.

[8] 郭曦, 謝培英.青少年近視眼患者配戴角膜塑形鏡七年的角膜厚度和內(nèi)皮觀察[J].中華眼科雜志, 2014, 1: 9.