楊 靜, 江 穎, 劉麗霞

(河北省玉田縣醫(yī)院 眼科, 河北 玉田, 064100)

外傷性淚小管斷裂屬于眼科常見(jiàn)急癥，常見(jiàn)于眼瞼外傷，尤其是下淚小管斷裂，其中淚小管是淚液的排泄通道，包括上、下淚小管及淚總管，起連接淚囊與淚點(diǎn)的作用[1]。近年來(lái)，隨著意外事故數(shù)量的增多，淚小管斷裂傷的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)。如不及時(shí)予以手術(shù)吻合及保持淚道通暢，或治療方法不當(dāng)，很可能導(dǎo)致瞼緣畸形及長(zhǎng)期溢淚，將嚴(yán)重影響患者身心健康，顯著降低其生活質(zhì)量。在行外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)的同時(shí)予以全面的圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年6月—2013年6月本院收治的53例外傷性淚小管斷裂患者作為研究對(duì)象，其中男42例，女11例，年齡17～73歲，平均(36.4±2.1)歲，下淚小管斷裂21例，右眼16例，上、下淚小管同時(shí)斷裂10例，左眼6例?；颊呤軅?yàn)殇J器擊傷21例、車(chē)禍傷19例、爆炸傷7例、利器傷3例、撞擊傷2例、動(dòng)物咬傷1例，將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組中，男21例，女5例，年齡16～69歲，平均(35.22.3)歲；實(shí)驗(yàn)組中，男21例，女6例，年齡18～75歲，平均(37.1±1.4)歲。2組患者在性別、年齡、患病原因及并發(fā)癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)清洗傷口、鋪巾消毒，判定淚小管斷裂情況。選擇滑車(chē)下神經(jīng)及眶下神經(jīng)行阻滯麻醉，于顯微鏡直視下尋找淚小管淚囊側(cè)斷端，斷端一般呈環(huán)形喇叭狀粉紅色凹陷結(jié)構(gòu)[2]。用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器充分?jǐn)U張下淚小點(diǎn)，將淚道探針插入至淚囊，管腔內(nèi)放置支撐物，再將帶金屬導(dǎo)絲的硬膜外麻醉導(dǎo)管從下淚小點(diǎn)插入，經(jīng)淚小管兩側(cè)斷端進(jìn)入鼻淚管至淚囊，拔出針芯，向?qū)Ч軆?nèi)注入一定量的生理鹽水沖洗。用6-0無(wú)損傷縫針縫線(xiàn)行淚小管斷端吻合，縫合淚小管，再加固縫合淚小管周?chē)M織3針，逐層縫合皮下組織及皮膚。硬膜外導(dǎo)管游離端縫合固定于下瞼皮膚上，縫合皮膚后用縫線(xiàn)將支撐管固定于下眼瞼，1周后拆除[3]。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)換藥，結(jié)膜囊內(nèi)滴硫酸新霉素滴眼液，術(shù)后7 d拆除皮膚縫線(xiàn), 2個(gè)月后拔出支撐導(dǎo)管，每次間隔1 d沖洗淚道4周。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組：在采用手術(shù)治療的同時(shí)予以常規(guī)護(hù)理，包括及時(shí)了解患者既往病史、予以飲食指導(dǎo)及健康知識(shí)教育等。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組：在采用手術(shù)治療的同時(shí)予以全面針對(duì)性圍術(shù)期護(hù)理。① 急診護(hù)理：患者入院后及時(shí)詢(xún)問(wèn)致傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)及致傷物體，確認(rèn)是否經(jīng)過(guò)緊急處理，準(zhǔn)確評(píng)估傷情，檢查視力。由于淚小管斷裂多伴有眼瞼撕裂傷，故應(yīng)盡早清除創(chuàng)口內(nèi)異物，封閉創(chuàng)口，要求動(dòng)作輕柔；檢查利器傷患者有無(wú)眼球穿通傷，以無(wú)菌紗布覆蓋；爆炸傷患者眼球受傷較重，多數(shù)伴有眼瞼及周?chē)つw損傷，應(yīng)予及時(shí)針對(duì)性治療；密切關(guān)注患者呼吸、神志、血壓、脈搏及出血等情況，檢查是否伴有出血現(xiàn)象和有無(wú)四肢及盆骨骨折、顱腦外傷及胸部損傷，眼瞼出血患者予消毒紗布?jí)浩戎寡猍4]; 了解患者最后進(jìn)食時(shí)間，囑咐全麻患者術(shù)前禁飲、禁食6 h以上，防止術(shù)中出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象; ② 心理護(hù)理：淚小管斷裂患者眼部有不同程度損傷需要手術(shù)治療，患者對(duì)突發(fā)事件引發(fā)的損傷無(wú)充分的思想準(zhǔn)備，對(duì)自身受傷程度不能準(zhǔn)確評(píng)估，也不了解損傷可能造成的影響，往往擔(dān)心手術(shù)失敗，對(duì)手術(shù)成功無(wú)充足信心，懼怕術(shù)后嚴(yán)重后遺癥影響面部美觀，因此患者多伴有緊張、焦慮及恐懼不安等異常情緒，護(hù)理人員應(yīng)充分理解患者心情，及時(shí)安撫和鼓勵(lì)患者，給予患者家庭式人文關(guān)懷，積極疏導(dǎo)患者不良情緒；告知患者手術(shù)方式及手術(shù)必要性，增強(qiáng)患者主動(dòng)性，使其有效配合治療和以良好的身體狀態(tài)接受手術(shù); ③ 術(shù)前準(zhǔn)備及檢查：術(shù)前為患者做好相關(guān)檢查及手術(shù)準(zhǔn)備有助于明確診斷，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)章程配合手術(shù)，術(shù)前行鼻竇片及X線(xiàn)正側(cè)位片，了解骨性鼻淚管、鼻腔、淚囊窩及鼻竇有無(wú)慢性炎癥及骨折，排除眼內(nèi)存有異物及眼球出現(xiàn)破裂等情況，進(jìn)而確定手術(shù)方式及評(píng)估手術(shù)時(shí)間[5-6]; 修復(fù)眼瞼損失的最佳時(shí)間為傷后24 h，患者多伴有眼瞼損失，護(hù)理人員應(yīng)積極配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)周?chē)つw做好消毒處理，安排患者盡早接受手術(shù)治療，以免延誤治療的最佳時(shí)期；向患者介紹麻醉方式及術(shù)中注意事項(xiàng)，術(shù)中眼球轉(zhuǎn)動(dòng)方式及吞咽方法，確保手術(shù)順利完成; ④ 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，如出現(xiàn)異常情況，及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生反映；指導(dǎo)生命體征平穩(wěn)患者保持半臥位，促進(jìn)局部腫脹消退，術(shù)后向患眼側(cè)臥位，防止淚液急聚于內(nèi)眥角傷口，促進(jìn)傷口干燥愈合，減少頭部運(yùn)動(dòng)及協(xié)助患者如廁，避免影響手術(shù)效果[7]; 術(shù)后以無(wú)菌紗布包扎受傷部位，保證敷料清潔干燥，避免脫落造成污染，術(shù)后1 d行傷口檢查及換藥，術(shù)后1周拆除眼瞼皮膚縫線(xiàn)，3個(gè)月后拔除導(dǎo)管并連續(xù)沖洗淚道。囑咐患者不能用力大便，防止用力過(guò)大導(dǎo)致傷口出血及破裂; ⑤ 眼部護(hù)理：術(shù)后常規(guī)換藥，防止傷口感染，嚴(yán)格遵醫(yī)囑予以抗生素及激素類(lèi)眼藥水滴眼治療，避免眼部交叉感染；檢查眼瞼皮膚傷口對(duì)合是否完好，提醒患者術(shù)后口服抗生素及甲潑尼龍，并于睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏；及時(shí)清除潴留淚液，減少潴留淚液浸漬眼瞼[8]; ⑥ 導(dǎo)管護(hù)理：輸液完畢用0.9%氯化鈉注射液2 mL正壓封管，并將留置針延長(zhǎng)管上的小夾子夾在靠留置針近端，若出現(xiàn)回血，則及時(shí)將留置針內(nèi)回血沖凈，防止形成血凝塊而引起堵塞; 告知患者不要擦洗導(dǎo)管固定部位，以免移動(dòng)導(dǎo)管而使導(dǎo)管脫落，切忌強(qiáng)行擠壓導(dǎo)管及自行拔管，避免引發(fā)腫脹及外滲；囑咐患者不牽拉已縫合眼瞼，促進(jìn)傷口愈合; ⑦ 出院指導(dǎo)：囑患者定期回院復(fù)診及保持眼部衛(wèi)生，指導(dǎo)患者掌握正確滴眼藥水的方法，使眼藥水順導(dǎo)管進(jìn)入淚道，防止內(nèi)眥部出現(xiàn)感染；建議患者使用柔軟、清潔的毛巾洗臉，要求動(dòng)作輕柔，避免拉傷眼瞼及用眼疲勞；向患者講述留置淚小管插入導(dǎo)管的重要作用，一旦出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，應(yīng)立即來(lái)院就診。

1.4 評(píng)價(jià)方法

采用發(fā)放自制問(wèn)卷調(diào)查表的方式統(tǒng)計(jì)患者滿(mǎn)意度，滿(mǎn)意度評(píng)定分為滿(mǎn)意、一般及很差3級(jí)，收回問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)患者滿(mǎn)意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者滿(mǎn)意度比較

實(shí)驗(yàn)組中滿(mǎn)意21例，一般4例，很差2例，患者滿(mǎn)意度為77.78%; 對(duì)照組中滿(mǎn)意15例，一般6例，很差5例，患者滿(mǎn)意度為57.69%。2組患者滿(mǎn)意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者隨訪(fǎng)結(jié)果比較

術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組僅1例患者偶有溢淚，治愈率為96.30%; 對(duì)照組3例瞼外翻，予行瞼外翻手術(shù)后治愈, 2例眼偶有溢淚, 1例內(nèi)眥部皮膚線(xiàn)狀形成瘢痕，治愈率為76.92%, 2組治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者隨訪(fǎng)結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

為恢復(fù)外傷性淚小管斷裂患者淚液引流系統(tǒng)的正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，在對(duì)患者予以及時(shí)手術(shù)吻合治療的同時(shí)還需給予全面的圍術(shù)期護(hù)理。全面圍術(shù)期護(hù)理是從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)階段為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)具體傷情予以針對(duì)性急診護(hù)理，包括對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張、焦慮情緒；術(shù)中嚴(yán)格遵循手術(shù)章程配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，密切關(guān)注患者相關(guān)體征變化；指導(dǎo)患者做好眼部護(hù)理及導(dǎo)管護(hù)理，有效防止術(shù)后瘢痕收縮引起淚點(diǎn)、眼瞼外翻及局部感染。

[1] 李瑾瑜. 創(chuàng)傷性淚小管斷裂吻合術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2013, 29(16): 2500.

[2] 胡家芬. 21例淚小管斷裂吻合術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng), 2012, 10(12): 5214.

[3] 王道蕓, 鄒棟梁. 不同術(shù)式在外傷性下淚小管斷裂吻合術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].四川醫(yī)學(xué), 2013, 34(7): 992.

[4] 陳梅花, 李敏紅, 李玉玲, 等. 改良淚小管吻合術(shù)治療淚小管斷裂合并眼輪匝肌斷裂的護(hù)理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2012, 12(11): 81.

[5] 鄒海棠, 吳寶青, 莊曉靜, 等. 改良潛行支架放置法在淚小管斷裂吻合術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2012, 11(12): 28.

[6] Zhu X C, Xu J, Fend Y, et al. Clinical research on extubation time of indwelling epidural catheter in canalicular anastomosis[J]. Intelnational Eye Science, 2013, 13(8): 1706.

[7] 杜萍, 崔彩萍. 淚小管斷裂吻合術(shù)治療與護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2009, 6(25): 88.

[8] 張瑞芝. 外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)的觀察及護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2010, 5(21): 194.