胡浩梅，顧向應(yīng)

(1天津醫(yī)科大學(xué)中心婦產(chǎn)科臨床學(xué)院，天津300100;2天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)

近期剖宮產(chǎn)后早孕是指剖宮產(chǎn)后1 a內(nèi)再次妊娠。因剖宮產(chǎn)分娩宮頸未經(jīng)充分擴張，所以宮頸內(nèi)口緊［1］;子宮瘢痕與周圍組織粘連使子宮解剖位置和形態(tài)特征發(fā)生變化［2］，且子宮瘢痕愈合仍欠牢固，部分患者仍在哺乳期內(nèi)，子宮極軟。因此，此類患者人工流產(chǎn)手術(shù)困難，易發(fā)生子宮穿孔、大出血及不全流產(chǎn)等并發(fā)癥［3～5］;而藥物流產(chǎn)也因此時子宮軟，收縮欠佳，完全流產(chǎn)率降低，易造成不全流產(chǎn)導(dǎo)致大出血［6］。為尋找更好的終止妊娠方式，減輕患者痛苦，減少手術(shù)并發(fā)癥，我們觀察了米索前列醇用于近期剖宮產(chǎn)后早孕患者人工流產(chǎn)術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2013年5月在我院門診就診的近期剖宮產(chǎn)后早孕患者200例，年齡20～44歲，孕6～10周，孕次2～6次，產(chǎn)次1～3次;重復(fù)剖宮產(chǎn)史56例，哺乳期60例?；颊咦栽感腥斯ち鳟a(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)前均行婦科、彩超、血常規(guī)、心電圖等檢查除外子宮瘢痕妊娠;無人工流產(chǎn)禁忌證，無使用米索前列醇和丙泊酚禁忌證。將患者分為A、B、C、D 四組，每組各50例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前2 h陰道后穹窿放置米索前列醇0.6 mg;手術(shù)時取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。麻醉師經(jīng)開放的上肢靜脈緩慢推注丙泊酚，患者意識消失后即開始手術(shù)。B組術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前不用米索前列醇，直接靜注丙泊酚后手術(shù)。A、B組術(shù)中均予心電監(jiān)護。C組術(shù)前2 h陰道后穹窿放置米索前列醇0.6 mg，術(shù)中不用丙泊酚直接手術(shù)。D組術(shù)前、術(shù)中不應(yīng)用任何藥物，直接行人工流產(chǎn)手術(shù)。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 ①鎮(zhèn)痛效果:0級為無痛，安靜合作;Ⅰ級為輕度疼痛，可忍受，能合作;Ⅱ級為中度疼痛，難忍受，呻吟不斷，合作欠佳;Ⅲ級為重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。②宮頸軟化效果:能直接插入7號宮頸擴張器為宮頸充分軟化擴張。③手術(shù)時間:從開始擴宮至停止吸引的時間;④術(shù)中出血:用量杯法計算出血量;⑤人工流產(chǎn)綜合征:在人工流產(chǎn)術(shù)中，心率降至60次min以下，或心率下降超過術(shù)前20次/min，并伴有頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗及胸悶等全身反應(yīng)3項以上者?；蛐g(shù)中血壓降至90/60 mmHg以下，并且有3項全身反應(yīng)者。⑥藥物不良反應(yīng)反應(yīng):異丙酚不良反應(yīng)包括呼吸抑制(血氧飽和度降至90%以下)、惡心嘔吐，米索前列醇不良反應(yīng)包括發(fā)熱或畏寒、皮膚瘙癢或皮疹、腹瀉、惡心嘔吐。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組痛程度比較 A、B組疼痛均為0級，C組0級2例、Ⅰ級38例、Ⅱ級7例、Ⅲ級3例，D組分別為0、5、35、10 例，C、D 組比較，P 均 ＜0.05。

2.2 各組宮頸軟化情況比較 A組宮頸充分軟化擴26例(52%)，B 組2例(4%)，P ＜0.05;C 組充分軟化擴25例(50%)，D 組1例(2%)，P ＜0.05。

2.3 各組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 A組手術(shù)時間(2.36 ±1.02)min、術(shù)中出血量(20.52 ±10.23)mL，B 組分別為(3.45 ±0.93)min、(22.23 ±11.12)mL，P 均 ＜ 0.05;C 組手術(shù)時間(2.74 ±1.05)min、術(shù)中出血量(21.20 ±8.23)mL，B 組分別為(4.45 ± 1.06)min、(23.56 ± 10.12)mL，P 均＜0.05。

2.4 各組人流綜合征發(fā)生情況比較 A、B組均未發(fā)生人流綜合征，C組 3例(6%)，D組 9例(18%)，均給予阿托品治療后緩解。C、D組比較，P＜0.05。

2.5 各組藥物不良反應(yīng)比較 A組發(fā)生不良反應(yīng)11例(22%)，包括一過性輕度呼吸抑制2例，術(shù)后惡心5例(嘔吐2例)，腹瀉2例，置米索后發(fā)冷1例，雙上肢瘙癢并少量散在皮疹1例。B組4例(8%)，包括輕度呼吸抑制2例，術(shù)后惡心2例(均未吐)。輕度呼吸抑制者，予面罩吸氧后血氧迅速恢復(fù)至正常;瘙癢及皮疹者，肌注地塞米松及苯海拉明后癥狀緩解;其余均自行緩解。A組不良反應(yīng)多于B組，P＜0.05。C組4例(8%)，包括術(shù)后輕度腹瀉2例、置米索后發(fā)熱(體溫38℃)1例、輕度皮膚瘙癢1例，均未處理自行緩解。D組未用任何藥物，故無藥物副作用。C、D組比較，P＜0.05。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，剖宮產(chǎn)后1 a內(nèi)再次妊娠者也再逐年增加［7］。據(jù)統(tǒng)計，我院2012年1月～2013年5月近期剖宮產(chǎn)后早孕要求終止妊娠者達280多例，占早孕人工流產(chǎn)數(shù)目3%左右。

丙泊酚是一種起效迅速的短效靜脈麻醉藥，可被迅速代謝和清除，且有無明顯蓄積及無成癮性的特點，是目前無痛人工流產(chǎn)術(shù)首選麻醉藥物［8］，但丙泊酚無擴張宮頸作用［9］。應(yīng)用丙泊酚需麻醉師施行監(jiān)護，少數(shù)患者術(shù)中血氧下降，有一定麻醉風(fēng)險［10］。故術(shù)前應(yīng)建立靜脈通道，術(shù)中嚴密心電監(jiān)護，術(shù)后需加強看護，花費較高。

米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類似物［11］。研究表明，其具有誘導(dǎo)宮縮，刺激子宮內(nèi)源性前列腺素持續(xù)增加的作用;陰道局部用藥可使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，導(dǎo)致膠原纖維降解，從而促進宮頸軟化擴張［12］。但米索前列醇有一定不良反應(yīng)［13］，故對前列腺素過敏及過敏體質(zhì)者禁用。

本研究A、B組術(shù)前均靜注丙泊酚，均無疼痛感、無人流綜合征發(fā)生。A組出血量少于B組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。A組52%、B組4%宮頸軟化良好，說明陰道應(yīng)用米索前列醇能明顯軟化宮頸，擴張宮口。因術(shù)前宮口已充分擴張減少了術(shù)中擴宮時間，故A組手術(shù)時間短于B組。A組比B組藥物不良反應(yīng)明顯增多，故醫(yī)院有麻醉條件且患者無丙泊酚禁忌證，可直接選擇無痛人流，術(shù)前無需常規(guī)陰道放置米索前列醇。如患者宮頸質(zhì)韌，宮口較緊，擴宮困難，強行擴宮口易發(fā)生子宮穿孔。對此類患者可術(shù)前陰道放置米索前列醇，可降低手術(shù)困難，減少手術(shù)并發(fā)癥。

本研究C、D組均為有痛手術(shù)。C組術(shù)前陰道后穹窿置米索前列醇后，術(shù)中較D組宮頸軟化良好。宮頸軟化宮口擴張，減少了器械擴張宮頸的疼痛，使患者易于配合手術(shù)，縮短了手術(shù)時間，降低了人流綜合征的發(fā)生，減少了子宮損傷風(fēng)險。本研究顯示，與D組比較，C組鎮(zhèn)痛效果好、手術(shù)時間短、人流綜合征發(fā)生率低。故對無麻醉條件的基層醫(yī)院或有丙泊酚禁忌證者，單獨術(shù)前陰道放置米索前列醇后再行人工流產(chǎn)術(shù)是一個很好的選擇。另外，對需用米索前列醇者均應(yīng)無使用該藥禁忌，且術(shù)前均應(yīng)告知可能的不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊，患者同意后方可使用。

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