張健昌，任瑞美

(1山東鋁業(yè)公司醫(yī)院，山東淄博255069;2山東省腫瘤醫(yī)院)

Tyldesley 等［1］指出，約64.3%的腫瘤患者在其治療的不同時期需要接受放射治療，且大多數(shù)腫瘤照射劑量越高局部控制率也越高，分割方式可對治療結果產(chǎn)生不同的影響。為了比較三維適形大分割放療與常規(guī)劑量分割放療對早期(Ⅰ、Ⅱ期)非小細胞肺癌(NSCLC)的療效，我們利用錐束CT影像引導三維適形放療技術(IGRT)進行了一項隨機研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年9月～2012年9月不適合手術或拒絕手術的早期NSCLC患者62例，男40例、女22例，年齡38～77歲;經(jīng)纖維支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺活檢病理明確診斷。其中，TNM分期ⅠA期6例，ⅠB期13例，ⅡA期14例，ⅡB期29例;鱗癌46例，腺癌16例;腫瘤最大直徑＜2 cm 4例，2～3 cm 23例，3～4 cm 18例，4～5 cm 17例;周圍型20例，中心型42例;患者均未接受過抗腫瘤治療，卡氏評分(KPS)≥80分，肝腎功能、骨髓造血功能正常。將患者隨機分為A、B組各31例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 放療采用Varian.2100 C醫(yī)用直線加速器，3～6個適形照射野，射源為15 MV的X射線。患者采用體部定位真空負壓袋固定，CT模擬定位，強化CT，平靜呼吸，掃描時標記定位病灶的位置。CT掃描范圍自胸廓入口至肋膈角水平，掃描層厚5 mm，掃描圖像的電子數(shù)據(jù)經(jīng)網(wǎng)絡傳輸?shù)饺S治療計劃系統(tǒng);由放療科、放射科醫(yī)師共同勾畫靶區(qū)，靶區(qū)確定按照國際輻射單位和測定委員會(ICRU)50號及62號文件規(guī)定標準定義;大體靶區(qū)(GTV)為臨床和影像學檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤的GTV(GTV-P)和區(qū)域轉移淋巴結(在CT下直徑≥1 cm判斷為淋巴結陽性)的GTV(GTVN);GTV-P在肺窗勾畫，GTV-N在縱隔窗勾畫。臨床靶體積(CTV)以化療前的腫瘤和淋巴結的大小為標準，計劃靶區(qū)(PTV)根據(jù)擺位誤差和患者的呼吸動度決定。通過射野方向觀視(BEV)及醫(yī)生方向觀視(PEV)設計照射野，并確定各野權重及分次，同時滿足臨床的可操作性。治療期間每周給予拍片檢查，將結果與模擬圖像或數(shù)字重建影像進行對比，以確定靶區(qū)和患者位置的準確性。不做選擇性淋巴結照射(ENI)。A組行大分割放療，48 Gy/12次，4 Gy/次，1次/d，5次/周;B組行常規(guī)分割放療，總劑量66 Gy。ⅠA期患者單純放療，ⅠB、Ⅱ期放療聯(lián)合化療?；煵捎弥Z維本聯(lián)合順鉑方案:諾維本30 mg/m2第1、8天，順鉑20 mg/m2第1～5天。第1周期與放療同步，后3周期序貫。

1.2.2 療效評價方法 放療期間每周對患者進行急性反應、白細胞計數(shù)和KPS等方面的評估，按照RTOG急性放射性損傷標準和RTOG/EORTC晚期放射性損傷分級方案進行評價［2］。前6個月，每月隨訪1次，之后3個月隨訪1次，統(tǒng)計總生存率(OS)、病因特異性生存率(CSS)、無復發(fā)生存率(RFS)、復發(fā)和遠處轉移情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，用Kaplan-Meier法構建生存曲線。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 隨訪6～36個月(平均21個月)，共死亡33例;其中，30例死于NSCLC，3例死于心肺疾病。A 組 1、2、3 年 OS 分別為 87.1%、80.1%、61.3%，B 組分別為 61.3%、51.6%、25.8%，P 均 ＜0.05。A 組 1、2、3 年 CSS 分別為 87.1%、80.1%、61.3%，B 組分別為 61.3%、54.8%、29.0%，P 均 ＜0.05。A 組 1、2、3 年 RFS 分別為 87.1%、71.0%、58.0%，B 組分別為61.3%、29.0%、9.7%，P 均 ＜0.05。A組局部復發(fā)率和遠處轉移率分別為29.0%和12.9%，B 組分別為55.0%和35.5%，P 均 ＜0.05。A、B組中位生存期分別為27.5個月和19個月，P＜0.05。

2.2 兩組不良反應比較 放射性食管炎(1級、2級)A 組16例(51.6%)、B 組15 例(48.4%)，放射性肺炎(1級、2 級)A 組14 例(45.2%)、B 組13 例(41.9%)，皮炎A組27例(87.1%)、B 組22 例(71.0%)，血液毒性A 組17例(54.8%)、B 組10例(32.2%)，放射性肺損傷A組2例(1、2級各1例)、B組1例(1級)。兩組放療不良反應比較，P均＞0.05。

3 討論

目前，肺癌治療技術和藥物發(fā)展日新月異，但治療效果卻不盡如人意，5年OS≤15%［3］。雖然，部分早期NSCLC患者可通過放療得到好轉，5年OS僅為5% ～42%［4］。肺是射線敏感器官，耐受劑量低，常規(guī)放療很難達到理論上根治肺癌的劑量要求，殘存腫瘤可出現(xiàn)加速再增殖，導致治療失敗。因此，必須改進放療技術以提高放療劑量。一些放療新技術如加速超分割放療、三維適形放療、束流調強放療、放療聯(lián)合化療，雖然提高了NSCLC放療劑量和療效，但結果卻不能令人滿意。

三維適形放療可最大程度提高腫瘤組織本身接受的放射劑量，而減少周圍正常組織的受量;IGRT在放療期間避免腫瘤脫離靶區(qū)和異常損傷是非常重要的，采取大分割放療聯(lián)合化療也可提高療效。有研究［5］報道，利用圖像引導大分割放療治療有限體積轉移NSCLC，患者個別病變持久控制，有些表現(xiàn)為長期無進展生存。Osti等［6］研究提示，大分割放療治療局部晚期NSCLC是可行的，且患者耐受性良好。本研究結果顯示，A 組1、2、3年 OS、CSS、RFS均高于B組、復發(fā)和遠處轉移率均低于B組(P均＜0.05)，A 中位生存期高于 B 組(P ＜0.05)，表明大分割放療對腫瘤局部控制是有效的。

由于早期NSCLC的瘤體較小且發(fā)生遠處轉移率低，因此患者最可能從大分割方案中受益。NSCLC再生迅速，克隆倍增時間為2.5～3.3 d，治療時間超過6周，每延長1 d生存率就減少1.6%［7］。大分割放療總治療時間明顯縮短，這就縮短了腫瘤細胞的再生時間。理論上，劑量越高對腫瘤細胞的殺滅作用越強，因此需要縮短總治療時間并增加照射劑量強度?？紤]到正常組織對放療的耐受性，我們選擇了4 Gy的分割方案，處方劑量66 Gy/2 Gy/33次的生物等效劑量為64 Gy。

放療作為局部治療方法，對照射野以外的腫瘤細胞無能為力?；熥鳛橐环N全身性治療方法，可彌補放療的不足，某些化療藥物如順鉑等有放射增敏作用。有研究［8］顯示，NSCLC患者可從放療聯(lián)合化療中受益。Socinski等［9］證明，高劑量3DCRT同時化療對ⅢA/B期NSCLC患者安全、有效。Amini等［10］研究提示，加速大分割放射治療對狀態(tài)不佳的Ⅲ期NSCLC患者是可接受的，同時建議需聯(lián)合連續(xù)高劑量化療。Carruthers等［11］報道，Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者接受放療加4周期NP方案化療，結果治療沒有延期且不良反應可耐受。本研究結果表明，與傳統(tǒng)放療相比，兩組放療毒性如放射性肺炎、食管炎、皮炎，無明顯差異。因此，我們采用的大分割方案是合理的。

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